Пути улучшения хирургической реабилитации больных с энтеростомами

Актуальность проблемы. Энтеростомия прочно вошла в арсенал современных методов хирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости (Г.И. Воробьев, Г. С. Михайлянц, 1992). Однако наличие кишечной стомы значительно затрудняет нормальное существование человека, ограничивает его трудоспособность, создает большой психологический дискомфорт (JI.M. Никитин, Ю. А. Бондарев, 1987; A.B. Воробей, 1998; Г. И. Воробьев, П. В. Царьков, 2002; В. М. Тимербулатов с соавт., 2004; Р.Т. Phang et al., 1999). Поэтому восстановление кишечной проходимости не только является основным условием улучшения качества жизни больного, но и имеет социально-экономическое значение. Несмотря на улучшение оперативной техники, внедрение новых технологий в хирургии, эти вмешательства сопровождаются летальностью до 7,8% и развитием осложнением до 19,0 — 34,0%, что является причиной удлинения сроков послеоперационного лечения, дополнительных материальных затрат (A.B. Базаев с соавт., 2003; Н. Г. Самалавичюс, 2004; D.P. Edwards et al., 1998; A.W. Gooszen et al., 1998; P.T. Phang et al., 1999).

Мнения авторов по различным аспектам закрытия энтеростом противоречивы. Операцией выбора при ликвидации двуствольной энтеростомы считается внутрибрюшное ее закрытие из местного разреза, а при ликвидации концевой стомы — из лапаротомного доступа (Г.И. Закревский с соавт., 1993; И. В. Нестеров с соавт., 1998; Е. Carlsen et al., 1999). Однако A.B. Воробей (1998) при петлевых энтеростомах и склонности к образованию спаек рекомендует выполнять восстановительные операции из срединного доступа с полным высвобождением из спаек кишечника.

Вопрос о сроках выполнения восстановительных операций до настоящего времени решается неоднозначно (И.В. Нестеров с соавт., 1998; Г. Б. Исаев с соавт., 2000; A.B. Базаев с соавт., 2003; J. Cermak et al., 1999).

Считается, что оптимальными сроками закрытия илеостомы являются 2−6 месяцев. Другие авторы рекомендуют выполнять реконструктивно-восстановительные операции по поводу кишечных свищей, сформированных на фоне гнойных процессов брюшной полости, не ранее 12 месяцев после наложения стомы. В то же время в ряде работ показано, что ранние восстановительные вмешательства (до 2 месяцев) не сопровождаются увеличением числа осложнений (И.В. Нестеров с соавт., 1998; Г. Б. Исаев с соавт., 2000; A.B. Базаев с соавт., 2003; J. Cermak et al., 1999).

Требует изучения и состояние отключенных отделов кишечника. Как известно, в отводящей петле тонкой кишки, спустя некоторое время после формирования двуствольной илеостомы, начинают развиваться рубцово-атрофические изменения, однако влияние данного процесса на, развитие послеоперационных осложнений и способы профилактики изучены недостаточно (Б.А. Вицин, Е. М. Благитко, 1983; В. Д. Федоров с соавт., 1994; A.B. Воробей, 1998; Т. А. Гассан с соавт., 2003).

Все изложенное позволяет считать проблему профилактики и лечения осложнений после различных восстановительных вмешательств по поводу временных энтеростом несомненно актуальной.

Цель исследования. Разработка комплекса лечебно-профилактических мер, позволяющих сократить число осложнений и летальных исходов после восстановительных операций у пациентов с энтеростомами. Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития послеоперационных осложнений и неудовлетворительных исходов лечения больных с энтеростомами.

2. С учетом факторов риска разработать оптимальные подходы к завершению экстренных оперативных вмешательств и выбору вида энтеростомы.

3. Изучить морфофункциональные изменения в отключенной петле тонкой кишки у пациентов с двуствольными энтеростомами и на основании полученных данных предложить интраоперационную тактику.

4. Разработать новые способы оперативных вмешательств, улучшающие результаты хирургической реабилитации больных с кишечными стомами.

Научная новизна работы. Впервые на основании изучения частоты, характера и причин развития послеоперационных осложнений разработан дифференциальный подход к решению вопроса об оптимальных способах завершения экстренных операций на органах брюшной полости и выбору вида энтеростомы.

Изучены морфофункциональные изменения отводящей петли тонкой кишки у пациентов с двуствольными энтеростомами, что позволило конкретизировать сроки и способы выполнения восстановительных операций.

Разработаны и внедрены в хирургическую практику ряд методик (способы формирования одноствольной илеостомы, способ исследования отключенной петли тонкой кишки у пациентов с двуствольными энтеростомами), улучшающих результаты хирургической реабилитации пациентов.

Практическая ценность работы. Практическая значимость исследования состоит в том, что в результате разработаны рекомендации, позволяющие оптимально завершать экстренные операции, сопровождающиеся формированием стомы, что дает возможность на восстановительном этапе использовать менее травматичные вмешательства, уменьшить риск развития осложнений.

Результаты исследований морфо-функциональных изменений, развивающихся в отключенной петле тонкой кишки, позволили определить показания к срокам и способам выполнения восстановительных операций у пациентов с двуствольными илеостомами.

Применение разработанных методик формирования одноствольной илеостомы создают оптимальные условия для выполнения малотравматичной и простой в исполнении восстановительной операции, осуществляя, таким образом, профилактику послеоперационных осложнений. Использование способа исследования отключенной петли тонкой кишки у пациентов с двуствольными энтеростомами, обеспечивает возможность применения простого, информативного метода ультразвукового исследования, не связанного с лучевой нагрузкой и абсолютно безвредного для больного. Внедрение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет значительно уменьшить число хирургических осложнений после различных восстановительных оперативных вмешательств. Предлагаемые меры просты и доступны в использовании, могут быть включены в практику хирургических и проктологических стационаров. Положения, выносимые на защиту:

1. С целью профилактики осложнений после восстановительных. операций по поводу одноствольной энтеростомы, на этапе формирования необходимо выводить ее над областью проекции слепой или проксимальной части восходящей ободочной кишки, или использовать разработанные в клинике «способы формирования одноствольной илеостомы».

2. При различных резекциях тонкого кишечника и ободочной кишки, завершаемых формированием кишечных стом, следует использовать совмещенное выведение стомированных участков кишки (двуствольные илеоасцендостомы, илеотрансверзостомы, илеосигмостомы).

3. При закрытии двуствольной илеостомы спустя 4 месяца после формирования, наличии массивного спаечного процесса в области отводящей петли тонкой кишки, вызывающего ее деформацию и данных исследования двигательной функции, указывающих на ее нарушение, целесообразно наложение илеоцекоанастомоза либо илеоасцендоанастомоза. Формирование энтероэнтероанастомоза в данном случае опасно из-за развития структурных и функциональных изменений в стенке кишечника отводящей петли, приводящих к нарушению ее моторной функции.

Внедрение в практику. Предложенный комплекс лечебно-профилактических мер внедрен в клиническую практику хирургических отделений Клинической больницы скорой помощи (г. Владикавказ), проктологического отделения Республиканской клинической больницы (г. Владикавказ), хирургических отделений Клинической больницы СевероОсетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ), 4-й городской больницы (г. Грозный).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2003) — научно-практической конференции «Актуальные вопросы. хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2004) — 3-й научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2004) — научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Кисловодск, 2005) — научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ, 2005) — 4-й научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2005).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, хирургии факультета последипломного образования, факультетской и общей хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ, май 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 патента на изобретение и 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 155 источников (90 отечественных и 65 иностранных). Работа иллюстрирована 16 таблицами, 32 рисунками.

136 ВЫВОДЫ:

1. Поздние осложнения энтеростомы, срединный доступ, продолжительность оперативного вмешательства более 2 часов являются факторами риска развития послеоперационных осложнений.

2. Формирование одноствольной энтеростомы над проекцией слепой или восходящей ободочной кишки, совмещенное расположение стомированных участков тонкой и ободочной кишки дают возможность на восстановительном этапе использовать менее травматичные вмешательства, уменьшить риск развития осложнений.

3. Дифференцированный подход к ликвидации двуствольных энтеростом в зависимости от сроков выполнения восстановительных операций, наличия спаечного процесса в брюшной полости, данных исследования функционального состояния отключенных отделов тонкой кишки позволяет избежать развития тонкокишечной непроходимости, вызванной функциональной недостаточностью этого отдела тонкого кишечника.

4. Разработанные способы формирования одноствольной илеостомы создают оптимальные условия для выполнения малотравматичной, технически простой восстановительной операции.

5. Использование комплекса лечебно-профилактических мер позволило сократить частоту послеоперационных осложнений с 34,3% до 12,8% и избежать летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью предотвращения развития осложнений после восстановительных операций целесообразно выводить одноствольные илеостомы над областью проекции слепой или восходящей ободочной кишки, либо использовать способы формирования одноствольной илеостомы, разработанные в клинике.

2. При закрытии двуствольной илеостомы спустя 4 месяца после формирования, наличии интраоперационно массивного спаечного процесса в области отводящей петли тонкой кишки, вызывающего ее деформацию и данных предоперационного исследования, указывающих на нарушение двигательной функции отключенной петли, целесообразно формировать илеоцекоанастомоз либо илеоасцендоанастомоз.

3. При резекции терминальных отделов тонкой кишки и различных по объему резекциях ободочной кишки предпочтение следует отдавать совмещенному расположению стомированных участков, что позволяет на восстановительном этапе хирургического лечения использовать менее травматичные вмешательства.

4. Высокие кишечные стомы (еюностомы) необходимо формировать над проекцией слепой или восходящей ободочной кишки, что дает возможность выполнять восстановительные операции локальным доступом и избежать манипуляций на органах брюшной полости, где еще не завершился патологический процесс.