Сравнительная оценка методов лечения декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Актуальность проблемы.

Заболевания вен нижних конечностей представляют собой чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости данной сосудистой патологии. Трофические язвы венозного происхождения — одно из наиболее тяжёлых осложнений ХВН, которое развивается у 1% взрослого населения [C.V. Ruckiey, 1997] и у 2% лиц трудоспособного возраста, причём, 12,5% из них вынуждены прекращать свою трудовую деятельность. В России у 15% лиц, страдающих ХВН, имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие венозные язвы [К.Г. Абалмасов с соавт., 2002]. В общей структуре язв голеней различного генеза, венозные язвы составляют 70%. По статистическим данным, до 35% пациентов с ХВН — лица трудоспособного возраста, причём, до 60% из них постоянно страдают от стойких отёков, болей и трофических язв, которые приводят к инвалидизации в первые 7−9 лет заболевания у 30% [А.Е. Богданов с соавт., 1993; B.C. Савельев с соавт., 2002; Т. В. Алекперова с соавт., 2003; I. Bihari, 1990; R. Launois et al., 1996; L. Abenhaim et al., 1997]. Несмотря на заметный прогресс в диагностике и лечении ХВН, эта цифра остаётся неизменной в течение последних 10−15 лет, а трофические язвы являются постоянным спутником варикозной болезни вен нижних конечностей [B.C. Савельев, 2000].

Венозные язвы представляют огромную проблему и для пациента, и для системы здравоохранения. По прогнозам, их заживление к 4 месяцу лечения наступает только в 50% [A.L. Skene et al., 1992]. В течение первого года рецидив возникает в 30% случаев полного заживления язв [W. Mayer et al., 1994].

Консервативная терапия не приносит желаемого результата в качестве самостоятельной методики лечения, поэтому оперативное вмешательство в течение продолжительного времени оставалось основным способом лечения осложнённых форм хронической венозной недостаточности. Ряд специалистов утверждает, что необходима активная хирургическая тактика, так как операция позволяет воздействовать на главные звенья патогенеза и создать гемодинами-ческие условия для заживления язв. Существуют разные подходы и методы лечения трофической венозной язвы, конкурирующие между собой. При хирургическом лечении пациентов с венозными язвами раневые осложнения наблюдаются у 44−58% больных. Частота рецидивов варикозного расширения вен и трофических язв после оперативного лечения достигает 25−35% [А.А. Ба-ешко с соавт., 2000; В. Ю. Богачев, 2002; M.R. Perrin et al., 2002].

Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате [B.C. Савельев, 1999].

За последние годы заметные успехи достигнуты с внедрением в хирургическую практику методик минифлебэктомии и эндоскопической диссекции перфорантных вен, которые позволяют в большинстве случаев ликвидировать вено-венозные сбросы. Интерес ангиохирургов к данным методикам постоянно растёт [B.C. Савельев, А. И. Кириенко, 1997; А. В. Шаталов, 2000; В. В. Шимко с соавт., 2000; А. В. Кушнаренко с соавт., 2001; Н. Г. Хореев с соавт. 2001; С. А. Чукин с соавт., 2001; B.C. Савельев, 2001; В. В. Кунгурцев с соавт., 2003; G. Hauer, 1985; R. Fisher, 1992; M.J. Kulbaski et al., 1997; M.D. Lafrati et al., 1997; G.S. Siga et al., 1998].

Эффективность и радикальность подобных оперативных вмешательств привела к их широкому применению во всем мире. Вместе с тем, у данных методик были выявлены и недостатки: это, прежде всего, технические трудности при выраженных трофических расстройствах, высокий риск развития послеоперационных осложнений, необходимость оснащения дорогостоящей аппаратурой и инструментарием.

Безусловно, отмеченные моменты явились стимулом для дальнейшего совершенствования методов лечения при данной патологии. Среди них следует отметить внедрение в клиническую практику эндовенозной лазерной коагуляции. Однако существующие результаты в этом направлении немногочисленны и не позволяют в полной мере судить о степени эффективности данного оперативного лечения.

Изложенные факты явились определяющими для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и гемодинамические особенности при декомпенсированной хронической венозной недостаточности.

2. Определить влияние комбинированной флебэктомии на течение данной патологии.

3. Установить степень радикальности эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен при варикозной болезни.

4. Изучить возможности эндовазальной лазерной коагуляции в лечении больных с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью.

Научная новизна.

1. Выявлено, что продолжительность эпителизации трофических язв нижних конечностей при VI стадии хронической венозной недостаточности определяется радикальностью выполненной операции, её травматично-стью и размерами раневой поверхности.

2. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде после эндовазальной лазерной коагуляции наблюдается активация системы свертывания крови. При этом тканевая микроциркуляция улучшается, а венозный отток из нижних конечностей возрастает.

3. Определено, что на уровень качества жизни больных после радикального хирургического лечения декомпенсированной хронической венозной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде оказывает влияние стадия заболевания и степень косметичности операции. Более позитивные изменения наблюдаются после эндовазальной лазерной коагуляции.

Практическая значимость.

1. Определено значение ультразвукового дуплексного ангиосканирования для выбора метода оперативного вмешательства при декомпенсированной хронической венозной недостаточности.

2. Изучены возможности комбинированной флебэктомии, эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен и эндовазальной лазерной коагуляции в лечении данного контингента больных.

3. Выявлены объективные критерии, влияющие на качество жизни больных после радикального хирургического пособия в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Установлено влияние эндовазальной лазерной облитерации на систему свёртывания крови на протяжении семи дней после операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей чаще развиваются у женщин старше 50 лет. С про-грессированием заболевания венозный кровоток в бедренно-подколенном сегменте замедляется.

2. Для повышения радикальности хирургического пособия при декомпенсированной венозной недостаточности необходимо предоперационное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Частота осложнений в послеоперационном периоде определяется степенью травматичности оперативного вмешательства.

3. Эндовазальная лазерная коагуляция при данной патологии может выполняться в амбулаторных условиях. Её эффективность возрастает после эхофлебосклерозирования варикозно-расширенных притоков.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля и хирургического отделения ФГУ «СМЦ им. Н. А. Семашко РОСЗДРАВА» (г. Архангельск). Результаты исследования используются при проведении учебного процесса студентов лечебного и педиатрического факультетов Ярославской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы.

Основные положения. диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвящённой 100-летию института Вишневского (Москва, 2005), на V-й и VI-й международных конференциях Российского общества флебологов (Москва, 2004, 2006), на научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора Т. А. Зайцевой (Ярославль, 2005), на 1-й международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (Москва, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), XI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), на научно-практических конференциях хирургических отделений городской клинической больницы № 9 г. Ярославля, ФГУ «СМЦ им. Н. А. Семашко РОСЗДРАВА».

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 — в центральной медицинской печати, в том числе 2 в журналах перечня ВАК РФ. Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 148 страницах компьютерной печати, работа иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами.

Список литературы

включает 128 отечественных и 117 зарубежных источников.

117 ВЫВОДЫ.

1. Декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей чаще развиваются у больных старше 50 лет. В 54% случаев размеры трофических язв превышают 10 см. Инфицирование трофических язв связано с ростом стафилококка (55%), стрептококка (25%) и протея (10%).

2. С прогрессированием хронической венозной недостаточности активность воспалительного процесса нарастает, диаметр несостоятельных перфорантных вен увеличивается, объёмная и линейная скорости кровотока в общей бедренной и подколенной венах снижается, нарушение венозного оттока усугубляется.

3. После комбинированной флебэктомии скорость суточной эпителизации трофической язвы определяется её размерами и колеблется от 2,2 до 8,5%. Продолжительность госпитального периода превышает 9 суток, частота послеоперационных осложнений достигает 16%, а уровень качества жизни повышается на 35%.

4. Применение эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен приводит к заживлению трофических язв площадью более 25 см через 1,5 месяца после хирургического пособия. Среди послеоперационных осложнений преобладает субфасциальная гематома и лимфорея. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре не превышает 7 суток, качество жизни возрастает на 42%.

5. В течение первых суток после выполнения эндовазальной лазерной коагуляции отмечается наклонность к гиперкоагуляции. При этом скорость объёмного и линейного кровотока в глубоких венах бедренно-подколенного сегмента возрастает. Эпителизация трофических язв наступает через 6−37 дней.

6. Состояние центрального антеградного венозного кровотока нижних конечностей не зависит от метода оперативного вмешательства. Степень его нормализации определяется стадией хронической венозной недостаточности. Более позитивные изменения прослеживаются при трофических нарушениях.

7. Уровень качества жизни больных через 2 месяца после эндовазальной лазерной коагуляции по сравнению с другими видами операций возрастает на 8−13%. Это связано с уменьшением болевого синдрома и повышением физической и социальной активности. При С-6 стадии хронической венозной недостаточности отмеченные изменения более выражены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для объективизации степени активности воспалительного процесса при VI стадии хронической венозной недостаточности целесообразно определение в плазме крови С-реактивного белка.

2. Перед выполнением радикальной операции при декомпенсированной хронической венозной недостаточности должно выполняться ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, позволяющее оценить степень нарушения кровотока нижних конечностей, а также локализацию и размеры несостоятельных перфорантных вен.

3. Эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен после ранее выполненной флебэктомии может считаться операцией выбора при лечении данной патологии.

4. Эхофлебоскперозирование варикозно изменённых притоков целесообразно выполнять в качестве второго этапа после эндовазальной лазерной коагуляции. В качестве склерозанта можно использовать foam-forma 3% раствор фибро-вейна с последующей непрерывной тугой эластической компрессией зоны склерозирования на 7 суток.

5. Для профилактики тромбо-геморрагического синдрома и адекватности анти-коагулянтной терапии после эндовенозной лазерной коагуляции необходим мониторинг системы свёртывания крови.