Клиническая оценка скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной

Артериальная гипертония (АГ) является величайшей пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [23,44,45]. Особую тревогу вызывает широкое распространение заболевания среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация больных и снижение продолжительности жизни [67]. За последние 20 лет отмечается рост смертности от ишемической болезни сердца и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ [2,50,69].

Действие АГ на «конечные точки» осуществляется через поражение органов-мишеней, среди которых ведущее место занимает поражение сердца и сосудов [11,70]. Эти изменения на определенном этапе становятся независимыми самостоятельными факторами риска развития осложнений (ИБС, инсульт) [51,52,64,71,72]. В клинике в настоящее время есть возможность оценить структурно-функциональные изменения миокарда, то есть оценить выраженность гипертензионного ремоделирования сердца [9,20,21,34,37]. В то же время оценить состояние сосудов и степень их ремоделирования под влиянием АГ на практике до сих пор весьма проблематично. Современными методами исследования изменений сосудов является ультразвуковое исследование толщины сосудистой стенки и скорости кровотока на исследуемом участке артерий, что имеет большее значение для выявления локальных сосудистых нарушений [14,36].

В то же время существует способ интегральной оценки выраженности изменений сосудов, а точнее — их эластичеких свойств, по скорости распространения пульсовой волны по сосудам крупного и среднего калибра, разработанный более 50 лет назад рядом исследователей (Н.Н.Савицкий, А.Д. Валтнерис) [12,60]. Способ основан на записи периферических сфигмограмм и не получил широкого распространения в связи с трудоемкостью и низкой воспроизводимостью результатов. Однако, были разработаны подходы к оценке результатов определения скорости распространения пульсовой волны, выявлены закономерности изменений эластических свойств сосудистой стенки при АГ, атеросклерозе, курении, ожирении, анемии и т. д.

В настоящее время наблюдается определенный ренессанс данной методики, обусловленный, с одной стороны, появлением современного оборудования, позволяющего получать устойчивую запись и выполняющую компьютерную обработку результатов, а с другой стороны, в кардиологии определилась насущная потребность в оценке сосудистого ремоделирования у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, прежде всего, при АГ. Однако, для этого требуется отработка нормативов методики на имеющемся оборудовании и детализация подходов к оценке результатов метода для практического применения, а также изучение возможностей методики для контроля эффекта проводимой гипотензивной терапии.

В последнее время появились исследования по влиянию отдельных групп антигипертензивных препаратов на эластические свойства сосудов у больных АГ (Ю.М.Лопатин и соавт., 2004), оцененные в том числе и по данным СРПВ [30,31]. Имея большое клиническое и теоретическое значение, данные исследования пока не приближают данную методику к клинике, потому что исследуют эффект монотерапии, у пациентов, достигших в большинстве случаев целевого АД, и в определенные сроки после назначения терапии [25,35,48]. Нам представляется актуальным изучить динамику СРПВ у больных АГ на фоне успешной комбинированной антигипертензивной терапии, чтобы определиться в перспективах использования данной методики на практике.

За рубежом имеется несколько вариантов установок для оценки эластических свойств сосудистой стенки. В нашей стране данный метод исследования представлен недостаточно. Одна из наиболее значимых разработок способа определения эластических свойств сосудов на основании определения скорости распространения пульсовой волны — это методика СРПВ, реализованная на аппаратно-программном комплексе «Полиспектр -12» ООО «Нейрософт» (г.Иваново).

Учитывая тот факт, что значение СРПВ в значительной степени зависит от возраста индивидуума, а также наибольшее клиническое значение группы пациентов с АГ трудоспособного возраста (в плане перспективности вторичной профилактики АГ), представляется целесообразным изучить практические аспекты применения методики СРПВ на контингенте пациентов с АГ средней возрастной группы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить клиническое значение оценки скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией для совершенствования диагностики и лечения данного заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать характеристику вариативности показателей скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа у здоровых лиц в возрасте 30−60 лет с использованием аппаратно-программного комплекса «Полиспектр-12» (ООО «Нейрософт», г. Иваново).

2. Установить частоту встречаемости и характер изменений показателя скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа у больных артериальной гипертонией I-II стадии в возрасте 30−60 лет.

3. Выявить зависимость показателя скорости распространения пульсовой волны от клинических параметров артериального давления, выраженности структурных изменений миокарда и особенностей вегетативного обеспечения у пациентов с артериальной гипертонией.

4. Оценить возможности метода оценки скорости распространения пульсовой волны для контроля эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые показано, что показатель скорости распространения пульсовой волны у здоровых лиц 30−60 лет имеет половые различия, которые необходимо учитывать при интерпретации получаемых результатов.

Определена частота встречаемости и выраженность отклонений скорости распространения пульсовой волны от контрольных значений у пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии 1 -2 степени.

Показана связь повышения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа с нарушениями суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией. Впервые установлено, что у больных артериальной гипертонией повышение скорости распространения пульсовой волны коррелирует с наличием ремоделирования миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии. Выявлено, что изменения скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией взаимосвязаны с нарушениями вегетативного обеспечения.

Продемонстрирована положительная динамика скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа у пациентов, получающих эффективную комбинированную антигипертензивную терапию.

Установлено, что снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа у больных артериальной гипертонией на фоне лечения коррелирует с положительной динамикой ремоделирования левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработаны подходы к оценке скорости распространения пульсовой волны у лиц среднего возраста, предусматривающие, в первую очередь, учет половой принадлежности пациента. Установлена верхняя граница колебаний скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа у здоровых лиц среднего возраста в зависимости от пола, что позволяет использовать полученные значения изучаемого показателя в качестве нормативных при оценке результатов данного метода у лиц с различной патологией.

Определено клиническое значение оценки скорости распространения пульсовой волны у больных артериальной гипертонией I-II стадии 1−2 степени. Последнее заключается в возможности данным методом выявить у части пациентов с артериальной гипертонией признаки ремоделирования сосудов, что, с одной стороны, как показали наши данные, с большой вероятностью свидетельствует о наличии ремоделирования левого желудочка и нарушений вегетативного обеспечения у этих пациентов, а с другой стороны, определяет дифференцированный подход к выбору антигипертензивного препарата.

Предложено использовать в клинике метод определения скорости распространения пульсовой волны для оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования были представлены на II Международном конгрессе «Артериальная гипертензия — от Короткова до наших дней (2005), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых Актуальные проблемы кардиологии» (2005), на выставке научных достижений Ивановской области «Инновации — 2004», на итоговых конференциях Совета Научного Общества студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (2004, 2005).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Методика определения скорости пульсовой волны внедрена в работу ГУЗ «Кардиологический диспансер» и МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Иваново. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии № 3 ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По результатам работы опубликовано информационное письмо для врачей «Клиническая интерпретация скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертонией».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Оценку показателей скорости распространения пульсовой волны у лиц 30−60 лет необходимо проводить с учетом пола пациента.

2. У больных артериальной гипертонией I-II стадии 1−2 степени изменения эластических свойств сосудистой стенки, оцененные по скорости распространения пульсовой волны, коррелируют с параметрами гипертензионного синдрома, структурными изменениями миокарда, а также особенностями вегетативного обеспечения.

3. Метод определения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа у больных артериальной гипертонией позволяет документировать поражение сосудоврезультаты метода должны учитываться при назначении антигипертензивной терапии, а также как дополнительный критерий эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа у здоровых лиц в возрасте 30−60 лет различается в зависимости от пола пациента, что необходимо учитывать при интерпретации результатов метода. Возрастной фактор не имеет определяющего влияния на величину скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа у лиц этой возрастной категории.

2. У здоровых лиц в возрасте 30−60 лет верхней границей нормальных значений скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у женщин следует считать 7,54м/с, у мужчин -8,62м/с, по сосудам мышечного типа у женщин — 8,75м/с, у мужчин — 9,32м/с.

3. У пациентов с артериальной гипертонией I-II стадии 1−2 степени повышение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа отмечается у 41,7% больных, мышечного типа — у 58,3% пациентов. У данной категории больных не выявлено зависимости частоты и выраженности изменений скорости распространения пульсовой волны от длительности заболевания и степени повышения артериального давления.

4. У пациентов с артериальной гипертонией 1-Й стадии повышение скорости распространения пульсовой волны, отражающее процесс ремоделирования сосудов, сопряжено с наличием ремоделирования левого желудочка, что свидетельствует о параллельном течении этих процессов и позволяет рекомендовать метод определения скорости распространения пульсовой волны для совершенствования выявления поражения органов-мишеней в практической медицине.

5. При артериальной гипертонии I-II стадии скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа зависит от «нагрузки систолическим артериальным давлением», от выраженности ремоделирования левого желудочка и особенностей вегетативного обеспечения (реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы). Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа зависит от вариабельности артериального давления в течение суток, выраженности ремоделирования левого желудочка и изменений нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы (парасимпатической реактивности).

6. Эффективная антигипертензивная терапия в течение 12 месяцев у пациентов артериальной гипертонией I-II стадии сопровождается снижением скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и отсутствием повышения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, что сопровождается положительной динамикой признаков ремоделирования сердца и позволяет использовать метод определения скорости распространения пульсовой волны для контроля эффективности комбинированной антигипертензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценка СРПВ может быть использована как дополнительная методика при обследовании больных артериальной гипертонией для установления поражения органов-мишеней.

2. При оценке СРПВ у пациентов с различными заболеваниями в качестве нормативных у лиц среднего возраста (от 30 до 60 лет) следует использовать показатели СРПВ, полученные у здоровых, а именно скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у женщин — 7,54м/с, у мужчин — 8,62м/с, по сосудам мышечного типа у женщин — 8,75м/с, у мужчин — 9,32м/с.

3. Для контроля эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией I-II стадии рекомендуется определение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа в динамике, через 12 месяцев.

4. Критерием эффективности антигипертензивной терапии следует считать отсутствие повышения показателя скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа и снижение по сравнению с исходной скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа через 12 месяцев лечения.