Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

Актуальность исследования.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является одним из наиболее активно работающих суставов человека. Движения нижней челюсти происходят постоянно (примерно 2000 раз в день) — во время еды, разговора, зевания и т. д. (Безруков В.М. с соавт., 2002). Сложность анатомического строения и биомеханики височно-нижнечелюстного сустава обусловливает высокую частоту его дисфункции. Синдром болевой дисфункции ВНЧС является наиболее распространённой причиной миофасциальных прозопалгий (Степанченко А.В. с соавт., 2004, 2005).

До настоящего времени нет четкого представления об этиологии и патогенезе синдрома болевой дисфункции ВНЧС, хотя эта патология встречаются довольно часто, занимая особое место среди стоматологических заболеваний. Выделяют три основные причины его развития: окклюзионную, миогенную и психогенную (Хватова В.А., 1985; Гросс М. Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Рабухина Н. А., 1993; Зизевский С. А. с соавт., 1995; Сысолятин П. Г. с соавт., 1995; Киняпина И. Д. с соавт., 1997; Bogduk N. et al., 1993).

Сведения о частоте поражения ВНЧС противоречивы. По данным различных авторов, клинические признаки синдрома болевой дисфункции ВНЧС можно выявить у 14−40% всего населения и у 80% стоматологических больных (Каспарова Н.Н. с соавт. 1983; Егоров П. М. с соавт., 1991; Лузин М. Н., 1992; Рабухина Н. А., 1993; Сысолятин П. Г. с соавт., 1997; Гайворонская Т. В., 1998; Хватова В. А., 1998; Dowson Р., 1985; Okeson J., 1985; Bogduk N. et al., 1993). Ha распространенность болезни влияют условия и образ жизни населения, возрастная, профессиональная структура и другие факторы (Егоров П.М. с соавт., 1986).

У пациентов с заболеваниями ВНЧС наблюдается сложная клиническая картина, сопровождающаяся различными нервно-психическими расстройствами. Заболевание может сопровождаться появлением боли в области ВНЧС, нередко иррадиирующей в соседние области или проявляющейся в виде миофасциальных краниопрозопалгий.

В большинстве случаев патология носит доброкачественный характер, в её- основе нет какого-либо органического деструктивного процесса. Однако при отсутствии адекватных лечебных мероприятий или их неэффективности синдром дисфункции ВНЧС приводит к возникновению структурных изменений в суставе (Оборин Л.Ф. с соавт., 1999; Kerr F. W., 1975).

Диагностика функциональных нарушений ВНЧС представляет определенные трудности из-за сложной, разнообразной, порой противоречивой клинической картины, особенно, если она сопровождается ярко выраженным болевым синдромом (Оспанова Г. Б. с соавт., 2001). Пациентов, страдающих синдромом дисфункции ВНЧС, часто направляют к врачам разных специальностей в поисках решения их проблем, но в большинстве случаев заболевание остаётся не только не излеченным, но и не диагностированным. Хроническая боль приводит к социальной дезадаптации и значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Хотя вопросам диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава за последние десятилетия посвящено большое количество работ, существующие проблемы в настоящее время не только не утратили своей актуальности, но и приобрели ещё- большую остроту (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Сысолятин П. Г. с соавт., 1986; Егоров П. М. с соавт., 1991; Хватова В. А. с соавт., 1998; Вязьмин А. Я., 1999; Brossman R.E., 1995). При этом вопросы диагностики рассматриваются в отрыве от анализа изменений во всём опорно-двигательном аппарате, составной частью которого является височно-нижнечелюстной сустав.

Весьма затруднен выбор методов лечения данной патологии, так как врачи разного профиля (терапевты, хирурги, невропатологи, оторинолярингологи и др.) обычно ограничиваются симптоматическими мерами воздействия, не устраняя причину заболевания (Гринин В.М. с соавт., 1998; Карлов В. А. с соавт., 1990; Царгородский А. Г., 1981). С целью обезболивания и для снятия перенапряжения,.

IK спазма мышц проводится медикаментозное лечение, лидокаиновые и хлорэтило-вые блокады, массаж, лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапия (Лувсан Г., 1984; Новогородский С. В. с соавт., 1996; Wang S.F. et al., 1997). Однако постоянно увеличивающийся арсенал медикаментозных и физиотерапевтических средств, используемых для этих целей, к сожалению, не всегда приводит к желаемому результату. Одной из причин этого вероятно является отсутствие чётких представлений об этиологии и патогенезе функциональных нарушений ВНЧС и индивидуализации тактики лечения.

Последнее десятилетие в России и за рубежом характеризуется повышенным вниманием врачей и населения к нелекарственным методам лечения (Зилов В.Г., 2006). В. А. Епифанов (2006) определяет мануальную терапию как терапию регуляторных механизмов, использующую наиболее адекватные физиологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. В литературе встречаются единичные сведения о возможности лечения дисфункции ВНЧС посредствам ручных манипуляций (Левит К. с соавт., 1993; Зизевский С. А. с соавт., 1995; Ситель А. Б., 1998; Безруков В. М. с соавт., 2002; Иваничев Г. А., 2005; Magoun H.I., 1976; Upledger J.E. et al., 1993). Однако предлагаемые методики обычно направлены на купирование острых проявлений синдрома болевой дисфункции ВНЧС и ограничены областью ВНЧС и шеи. Изменения, происходящие в опорно-двигательном аппарате в целом при функциональных нарушениях в ВНЧС, не изучены. Проблемы восстановительного лечения также остаются вне рассмотрения.

Таким образом, методика мануальной диагностики и лечения патобиомеха-нических нарушений, возникающих при дисфункции ВНЧС, в настоящее время не разработана и не нашла широкого применения в повседневной практике мануальных терапевтов и стоматологов.

Цель исследования.

Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности методов мануальной терапии в лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования:

1. На основании мануальной диагностики, компьютерной оптической топографии, электромиографии и тензоалгометрии в проекции краниальных швов изучить состояние опорно-двигательного аппарата в целом при синдроме болевой дисфункции ВНЧС.

2. Изучить возможность применения методики измерения порогов болевой чувствительности мягких тканей в проекции швов черепа — патогенетически значимого региона при дисфункции ВНЧС — с помощью тензоалгометра для объективизации данных пальпаторного обследования.

3. С использованием разработанной методики тензоалгометрии изучить диагностическую и прогностическую значимость измерений порогов болевой чувствительности в проекции краниальных швов при проведении мануальной терапии.

4. Изучить эффективность мануальной терапии при синдроме болевой дисфункции ВНЧС на основании сравнительных комплексных клинико-инструментальных методов обследования.

5. Определить возможность самостоятельного применения пациентами ауто-мобилизационных техник на ВНЧС с целью самопомощи при болевых синдромах, обусловленных его дисфункцией.

Изучаемые явления.

Патобиомеханические изменения в опорно-двигательном аппарате в целом при синдроме болевой дисфункции ВНЧС, а также эффективность и целесообразность использования мануальной терапии в лечении болевых синдромов, обусловленных данной патологией.

Объект и объем исследования.

Исследования проводились в процессе лечебной работы с представительной группой пациентов, страдающих миофасциальными болевыми синдромами, обусловленными дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (104 человека). В качестве контрольной группы использовались добровольцы без клинических признаков нарушения функции ВНЧС (30 человек).

Научная новизна исследования.

На основании мануальной диагностики, компьютерной оптической топографии, электромиографии и тензоалгометрии в проекции краниальных швов впервые доказано, что синдром болевой дисфункции ВНЧС сопровождается выраженными системными нарушениями биомеханики опорно-двигательного аппарата.

Впервые доказана высокая эффективность разработанной методики мануальной терапии пациентов с синдромом болевой дисфункцией ВНЧС, включающей устранение выявленных патобиомеханических нарушений не только в челю-стно-лицевой области, но и в опорно-двигательном аппарате в целом.

Впервые установлено, что использование системного подхода в лечении синдрома болевой дисфункции ВНЧС с учётом патобиомеханических нарушений в опорно-двигательном аппарате достоверно снижает частоту возникновения рецидивов заболевания по сравнению с изолированным лечебным воздействием на челюстно-лицевую область.

Впервые разработана методика объективизации данных пальпаторного обследования напряжения и болезненности мягких тканей в проекции швов черепа методом тензоалгометрии.

Практическая значимость.

Результаты комплексного клинико-инструментального исследования пациентов позволили доказать патогенетическую взаимосвязь синдрома болевой дисфункции ВНЧС с патобиомеханическими нарушениями в опорно-двигательном аппарате в целом. Предложено использовать тензоалгометрию в проекции краниальных швов с целью объективизации данных пальпаторного мануального обследования. Методы мануальной терапии позволяют проводить лечебные мероприятия с учётом этиологии и патогенеза синдрома болевой дисфункции ВНЧС, что снижает вероятность развития осложнений, повышает качество лечения и позволяет добиваться длительных ремиссий. Результаты данных исследований могут быть использованы клиницистами: неврологами, ортопедами, мануальными терапевтами, стоматологами, физиотерапевтами — при лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией ВНЧС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное применение мануальной диагностики, электромиографии, компьютерной оптической топографии и тензоалгометрии, что позволяет выявить патогенетические связи синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с нарушениями в опорно-двигательном аппарате в целом.

2. Измерение порога боли мягких тканей в проекции краниальных швов с помощью тензоалгометра, что позволяет объективизировать данные пальпаторного исследования, прогнозировать и контролировать эффективность проводимого лечения.

3. Лечение пациентов с миофасциальными болевыми синдромами, обусловленными дисфункцией ВНЧС, должно включать методы мануальной терапии с использованием специальных техник, направленных на устранение выявленных патобиомеханических нарушений в ВНЧС и опорно-двигательном аппарате в целом.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы были заслушаны и одобрены на расширенном заседании кафедры рефлекторной и мануальной терапии ФПДО МГМСУ, кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и врачей Городской поликлиники № 20 УЗ ЦАО г. Москвы 28.09.2005 года. Результаты исследований доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003), на XXV Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2003), X съезде Ортодонтов России (Москва, 2006), международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке (Москва, 2006). По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 2 учебных пособия, получен 1 патент на полезную модель (RU 49 703 U1), подано 2 заявки на изобретение (Способ прогнозирования эффективности и способ лечения дисфункции ВНЧС).

Структура и объем диссертации

.

Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, снабжена списком цитированной литературы, содержит 19 таблиц, 29 рисунков и имеет в своём составе 225 литературных источника, из них 142 отечественных и 83 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. При анализе результатов обследования 104 пациентов методами мануальной диагностики, компьютерной оптической топографии, электромиографии установлено, что синдром болевой дисфункции ВНЧС сопровождается системными патобиомеханическими нарушениями во всем опорно-двигательном аппарате. Патобиомеханические изменения в ВНЧС и ОДА могут быть взаимно обусловлены. Полученные результаты обосновывают настоятельную необходимость применения методов мануальной терапии в лечении синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

2. Тензоалгометрия является адекватным методом оценки синдрома болевой дисфункции ВНЧС, паттернов боли в области периостальных фасциальных образований в проекции швов черепа и мышечно-фасциальных структур челюстно-лицевой области. Метод дает статистически достоверно воспроизводимые результаты в 98% случаев (р<0,001).

3. Динамическое исследование порогов боли в проекции краниальных швов методом тензоалгометрии является объективным способом мониторинга состояния мышечно-фасциальных структур челюстно-лицевой области и прогнозирования эффективности мануальной терапии.

4. Мануальная диагностика, компьютерная оптическая топография осанки, электромиография жевательных мышц, мышц туловища и конечностей в динамике показали, что мануальная терапия значительно повышает эффективность лечения и уменьшает вероятность рецидивов болевой дисфункции ВНЧС. Сущность лечебного эффекта мануальной терапии состоит в нормализации биомеханики ВНЧС и коррекции патобиомеханических нарушений всего ОДА, что способствует купированию болевого синдрома.

5. Обучение пациентов технике расслабления мягких тканей в проекции крылонёбной ямки является неотъемлемой частью лечебных мероприятий при синдроме болевой дисфункции ВНЧС.

6. Мануальная терапия является малозатратной, высокоэффективной, стационарзамещающей медицинской технологией, повышающей качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При синдроме болевой дисфункции ВНЧС необходимо проводить системную оценку состояния ОДА методами мануальной диагностики, компьютерной оптической топографии осанки, электромиографии.

2. При выявлении патобиомеханических нарушений в ОДА пациенты с синдромом болевой дисфункции ВНЧС должны быть консультированы мануальным терапевтом.

3. С целью предотвращения рецидивов болевой дисфункции ВНЧС пациентам с вторичной адентией необходимо проведение на этапе реабилитации провизорного протезирования с обязательной коррекцией окклюзионной поверхности зубных протезов и повторного курса мануальной терапии в период адаптации к временным зубным протезам.

4. Изготовление постоянных зубных протезов показано после устранения патогенетически значимых нарушений в ОДА методами мануальной терапии.

5. Для мониторинга и прогнозирования эффективности терапии синдрома болевой дисфункции ВНЧС целесообразно использовать в качестве объективного критерия тензоалгометрию в проекции швов черепа.

6. С целью усиления терапевтического эффекта рекомендуется обучать пациентов самостоятельному использованию техники расслабления мягких тканей в проекции крылонёбной ямки.