Функциональное состояние миокарда у больных с обширными постинфарктными аневризмами левого желудочка в аспекте геометрической реконструкции

Ишемическая болезнь сердца — одна из ведущих причин ухудшения качества жизни и роста смертности населения. В мире неуклонно растет число пациентов с осложненными формами ИБС, в частности с постинфарктной аневризмой и низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Основным методом лечения пациентов с осложненными формами ИБС, улучшающими качество жизни и отдаленный прогноз является оперативное вмешательство — прямая реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией левого желудочка. Несмотря на огромное количество исследований в литературе, посвященных изучению результатов хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца (ПИАС), точно не определены факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальности, критерии прогнозирования ближайших и отдаленных результатов операции. Одним из факторов риска является низкая сократительная способность миокарда ЛЖ, фракция выброса менее 35%. До 70-х годов прошлого столетия это считалось противопоказанием к оперативному вмешательству (Василидзе Т.В., 1985). На настоящий момент для этой категории пациентов не до конца разработаны четкие критерии оценки миокардиального резерва, объема рубцового и жизнеспособного миокарда, что позволило бы уточнить показания к оперативному лечению и объем планируемого вмешательства, а также прогнозировать предполагаемый результат выбранного метода лечения.

На сегодняшний день в нашем центре накоплен огромный опыт операций при аневризме сердца методом линейной пластики методом Жатене и методом геометрической реконструкции у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПИАЛЖ) с ФВ< 35%, конечно-диастолическим объемом (КДО) >300 мл, конечно-систолическим объемом (КСО) > 200 мл. Миокардиальный резерв оценивался по данным вентрикулографии. Операции выполнялись с учетом личного опыта кардиохирурга, без предварительной качественной и количественной оценки объема жизнеспособного миокарда, без определения прогностических критериев улучшения функционального состояния миокарда после его реваскуляризации и пластики левого желудочка. Результаты операций были различными, что вероятно обусловлено объемом жизнеспособного миокарда, то есть при большем объеме — положительный исход, при меньшем объеменегативный результат.

С развитием и широким применением в клинической практике аортокоронарного шунтирования (АКШ) в сочетании с реконструкцией ЛЖ, растет значение выявления дисфункции миокарада левого желудочка и определения ее обратимости.

Дисфункция левого желудочка — нарушение сократительной способности, которое может быть обусловлено как необратимыми фиброзными изменениями, так и обратимой асинергией миокарда вследствие существования хронического дефицита коронарной перфузии. Восстановление кровоснабжения может привести к восстановлению функции миокарда, необратимые изменения сопровождаются снижением резервных возможностей, снижением общей и сегментарной сократительной способности миокарда ЛЖ, увеличением конечно-диастолического и конечно-систолического объемов. При средних значениях миокардиального резерва 32,6+0,9% по данным стресс-Эхо-КГ, у больных с преобладанием обратимой дисфункции над необратимой, прогноз прямой реваскуляризации более благоприятный (Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Асымбекова Э.У.1999г).

Многочисленные исследования показали, что ИБС с низкой контрактильностью левого желудочка, патогенетически обусловлена тяжелым многососудистым поражением коронарного русла. У пациентов с обратимой дисфункцией независимо от наличия, размеров и локализации рубца отмечено равномерно выраженное нарушение коронарного кровоснабжения, обусловленное преобладанием стенозов (с частотой 5070%). При необратимой дисфункции преобладают окклюзии.

Стресс-ЭхоКГ малыми дозами добутамина — один из ведущих методов выявления дисфункции левого желудочка и ее обратимости. По данным литературы очень высокой специфичностью и чувствительностью (63% и 84%) соответственно в выявлении жизнеспособного миокарда обладает радиоизотопная сцинтиграфия Т1−201, для стресс — ЭхоКГ добутамином эти показатели составляют 79% и 58% соответственно.(Вах 1егоепI, Мас1с1аЫ, -1атЫс1 et а1., 2001). Однако радиоизотопные методы диагностики являются дорогостоящими, в связи с этим широкое применение получили неинвазивные методы диагностики, такие как стресс-ЭхоКГ с добутамином, тканевая стресс-допплерЭхоКГ, контрастная ЭхоКГ.

Исследования, проведенные в нашем Центре, были посвящены изучению характера дисфункции миокарда ЛЖ у больных со сниженной фракцией выброса и в меньшей степени при низкой и очень низкой фракции выброса. Стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина у пациентов ИБС с очень низкой фракцией выброса, подвергшихся геометрической реконструкции, ранее не проводились.

Вопрос о функциональном состоянии миокарда у больных с обширными аневризмами ЛЖ, низкой и резко сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ФВ<25%) до и после операции остается недостаточно изученным и требует дальнейших исследований.

ВЫВОДЫ:

1. Стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина является объективным и оптимальным методом оценки анатомического и функционального состояния левого желудочка, определения миокардиального резерва у пациентов с постинфарктными аневризмами левого желудочка.

2. Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином при определении наличия жизнеспособного миокарда у больных с резко сниженной сократимостью миокарда левого желудочка (ФВ менее 25%) сопоставимы с результатами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

3. При наличии значимых факторов риска оперативного вмешательства (ФВ менее 25%, КДО выше 300 мл, КСО выше 200 мл) данные стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина может иметь решающее значение в оценке возможности хирургического лечения. Наличие 5 и более сегментов с необратимой дисфункцией (по 16 сегментной модели), 6 и менее сегментов с обратимой дисфункцией, отсутствие или ограничение прироста ФВ (3−4%) и снижение КСО менее чем на 5−10% при инотропной стимуляции добутамином определяют крайне высокий риск операции и являются противопоказанием к хирургическому лечению.

4. Основными факторами определяющими прогноз выживаемости после операции АКШ и геометрической реконструкции левого желудочка у больных с постинфарктными аневризмами являются — значения КДО,.

КСО, ФВ, ИНЛС, площадь аневризмы, индексы сферичности и конусности (х2=21,28- р=0,0115).

5. Операция геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с АКШ является наиболее оптимальным и физиологичным видом пластики левого желудочка у пациентов с обширными постинфарктными аневризмами левого желудочка. В результате операции достигают нормализации объемных показателей и геометрии сердца, возвращают левому желудочку его изначальную конусность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оценки функционального состояния и резервных возможностей левого желудочка у пациентов ИБС и постинфарктными аневризмами необходима комплексная оценка качественных и количественных показателей систолической и диастолической функции левого желудочка.

2. При оценке функционального состояния левого желудочка целесообразно проводить стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина с определением соотношения обратимых и необратимых сегментов, степени возрастания общей и сегментарной ФВ, изменения геометрических показателей.

3. При решении вопроса о хирургическом лечении больных ИБС с постинфарктными аневризмами и низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка, необходимо учитывать прирост ФВ более чем на 5%, снижение КСО на 10−20%, обратимость дисфункции миокарда в 6 и более сегментах, необратимость дисфункции в 3 и менее сегментах (по 16 сегментной модели) при инотропной стимуляции добутамином, что является показанием к данному виду лечения.

4. Противопоказанием к хирургическому лечению пациентов ИБС с обширными постинфарктными аневризмами левого желудочка является: ФВ менее 25%, КДО выше 300 мл, КСО выше 200 мл, отсутствие или ограничение прироста ФВ (3−4%), снижение КСО менее чем на 5−10%, наличие 5 и более сегментов с необратимой дисфункцией, 6 и менее сегментов с обратимой дисфункцией (по 16 сегментной модели) при инотропной стимуляции добутамином.