Хирургическая тактика и эффективность реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

С тех пор, как 1' Фавплоро в 1979 году. обобщил свий mhoi олсгииП опыт оперший ид коронарных apicpiux, дакали ВЫСОКУЮ зффсЮкВИОСТЬ II относительную бекигасиость коронарного шузгптромния • условия* искусственного кровообращения, хирургическая рсваскуляршапня мнокпрли '">¦ прежнему остается основным нетолом лечении бальных иихмичсской болезнью сердил Ежегодно ¦ мире выполняются сотни тысяч операции коронарного шунтирования.

Накопленный опыт позволил значительно анпаггь операционный риск, летальность при плановых операциях в группе больных моложе 65 лег и без значитсльнмх нарушений функции ясного желудочка nc превышает 1% (18, 22,61, 121, 131]- Лица в группах риска, у больных с нестабильной стякисврднеЯ, поражением спнма левой коронарной артерии и низко!) сократтггелыюй функцией л «мир ж ел у до на, операционная легальность при сочетании факторов риска достигает 12% (II,.

Эффективность коронарного ШуппфОванна наиболее высока у Сольных с ч Itorococулистым поражением коронарного русла. Отсутствие стенокардии в течение [О дет после операций отмечает да 63% больных Птлшстаяя пыжинаемшп ь больных поем oiiepaiuui составляет 92%, а течение 10 лет выживают белым* [1831- Средни продолжительность жннсн после коронарного шунтирования. например, больных с поражением ствола левой коронарной артерии составляет 13 лет, по сравнению с 6 годами в труппе медикаментозной терапии (117,137,162].

В та же время хирургически реввекуляришцня миокарда не может радикально решил, проблему лечения ИБС, в основе которой лежит системное 1юражеиис артерий атеросклерозом Операция аналогична перевалу часовой cipeaiui назад при заболевании с иеушлкшн течением (1011- Отдаленные рецидивы стенокардии и тот факт, что около половины больных после операции в дальнейшем умирают от сердечных причин, определяют «ахиллесову пату» хирургического лечения — отсроченное игретрессированнс атеросклероза в коронарных артериях и тунгах |7.40, 1 IS. 131]. tki литературным дашшч, n течение первого года после операции могут сриш’шрошзться от 12% до 31*" корощрмых шуттм (12, 30, ISO, 173, 185. 102), ¦ последующем сжегоднм частота тромбонов шутов колеблете" от 4% ло 9% [12, 154,155.164].

HiBcctno. >по использование нативноП внутренней грудной артерии для шутпироваши поражении* кяронариих артерий обеспечивает более продолжительную фуиипоо яоромориого тунги. В связи с этим «последние гели значительно кнрос интерес к. киможиоети использования аутвартернй для полной реваскудяримпни миокарда [31, 7S, 41. 160, 178, 106]. Предлагается применять внутренние грудине и лучевые артерии км в ячестве свободных трансплантатов, так и в пик сложны*, комтютитныз шунтов Олико олыт операций аугоортервальноП рсваскуляркзашш чножарда саде иадоетвточво велик it jk пинлмт оценить отдаленные результаты их иснолыования iu протяжении 10 лет. Положительные непосредственные результаты олермДО аргумент ируются данными коронарошуитотрзфкП. выполняемых, как привило, в период геештлыюго лечения больных и до 5 лет посте оперенийПри этом ангнофлфянсскич ИССЛСДОШМЯМ полнергяюгея в большинстве случаев до 30% о1(срнроватишх больных, что норялу с отсутствием данник о критериях обора больных для исследований значительно влияет на достоверность внаютвПри сраштши результатов коронарного шунтирования с нСшкЮоПВиеЫ венозных и артериальных траиешшпатов не всеми игтертшн приводятся данные о |ицдом|гиции труня вольных, но наличию факторов риска операций и объему дополненной рещулцщют миокарда.

С повышением птможностеА технического обеспечения операннй Ш1 коронарных артерия* вновь возродился итгтерсс к выполнении коронарного шунтирования бет использования искусственного кровообращения е целью снижения онераниипгого рисэл (4,14.79,128, 145, 147,152). Внедрение в практику систем стпби, ипаш111 «жрвшвюшегоея сердш для улучшения условий формирования коронарных анясгомотов позволило увеличить объем выполняемой рсваеку. тяризаиин мноардя та счет шунтирования коронарных артерий на дипфрягзмлыюй поверхности сердилОбнадеживающие непосредствоишс результат оперший на работающем сердце привели к ужпнеиию и* удельного соотноси ез rj и я обшем MMtHIK операций корм шр no го шунтирования. Однако операции бо искусственного яровосбращеиия все также отличаются технической сложностью, обусловленной условиями ллнамичесхой иестаймдьиоста операционного пол* п сохраненным кровотоком в коронарных артериях, нарушениями гсиалапнынжи во время полпшоииромния серлип при некоторых &1р)шпах его анатомии [ 114| Неблагоприятные условна увеличивают вероятность технических ошибок при выполнении операции. Достаточно частая необходимость перехода на искусе! венное хровообрашеиие по время операций у ряда больных i-окжг демо1ктрнруег офаничснность вмможшк-гсЛ ¦ишл.пкгнин огеронлП на ра&махИцсМ есрДИс |>(1,123]. В то Же время, Накопленный Ocibtf И yconcplactlL imnmiuiuc методики искусственного кровообращения и анестезии, ноше лдачо*иости в лсчеасии Сольных после операций с искусственным кровообращением исивссиют ¦ otrnwonutuK условиях выполнять любой обьсы рс воску. тнримшеи «нонрлл при кппшндльиоч риске специфических осложнен л Л.

Существует ммне о наличии преимуществ прямых рвязис гру ктивных оперший ил хороллриых цлерихх по сравнению с коронарный uiymiiponiuuieu у определенной част банных ИБС. На фоне вотрястюошнх яотможттетей интервенционной кирдип-Книи продолжают выполниться операции прямой реконструкции и плдстики пораженных коронарных артерий, направленные на восстановление я них пнтегрялшмп кровотока, n. tn увеличение воэможноегсЯ шутпировлши яртерий с лнетальнай формой поражения [46, 61, 84, [77]. Количество лтнч онерашй не значительно. опыт их выполнения не велик, в опубликованных исследовмпич приводятся, как правило, непосредственные результаты оперший Обьскпсвноя оценка прямых ре конструктивных онереншй ня коронарных артерии может быть дана лишь с учетом подробного анализе как неносрсдспккных 1зк, а отдаленных результатов.

11о-прежнему представляет интерес шалнз состояния коронарных артерий н коронвриык шунтов В однородных тр>лпж больных с рецидивом СтеиОЖОрДКН после операций коронарного шунтнровмшя с целью дпальниго определения возможных причин рецидивов стенокардии Н определения яутеЛ увеличения.

Таким обрами. иедаиерншшыс прелствлапи об эффсктнаноети пропагандируемых методов рсискудяриаюми миокарда, зачастую «Хвмшнв на сравнительном анализе непосредственны* результатов без учета принципов статистического «налта. а также иэ длимых агиографических исследований к неоднородных группах больных, а короток сроки после операцийотсутствие подробим о анализа отдаленных клинических результатов на протяжении J 0 летне иожкиют объективно миянгтъ преимущества н недостало! различных варианта лечебной тактики, снижают эффективность хирург-ичсского лечения и приводят к экономическим нисерим.

Цель исследованииiu основании изучения и ервааииедиюго анализа результатов применения различных методов реваекуларшацим миокарда отдоюиротъ хирургическую тактику, повысил. клиническую и экономическую эффективность хирургического лечения Сольных ИБС.

Задачи исследований.

1. Изучить непосредственные и отдаленные результат коронарного тягтрвтапим с применением артериальных и венозных трансплантатов.

2. Изучить результаты коронарного шучли реванш, выполненного в условиях искусственного кровообращения и бет него.

3. Итучить характер морфологических изменений в коронарных артериях н шунтах у болыгых е рецидивом стенокардии после операций коронарного шунтировании, но данным ангиографпческнх исследований.

I Изучить эффективность операций лрачоЛ реконструкции л Пластики коронарных артерий.

5. Провести сравнительный анализ результатов применения различных методов хирургической реваскуляршаши миокарда, ш основании вояучваш* данных разработать н обосновать современные принципы хирургической тактики у болида ншемнческой болезнью сердив к пути повышения клинической н жоношсческой^{ффсктнвиостн} операции.

Научная новизна.

Оценки >ффсс1ипмо<�лн операций коронарного шунтирования проведенп ¦ рандом изнромиимх по степени операционного риски и количеству iti>imipoBaincux коронарных артерий группах больных Дркнаиа нысохая эффекгижноетъ операция коронарного шутггировлиия. независимо от вида сосудистых трансплантатов, используемых о качестве коронарных шутгтов.

Доказана необходимость предоперационной ультразвуковой оненки качества внутренней грудной артерии н большой подкожной вены для исключения возможности использования дефектных трансплантатов с исходной ислоетагочноетъ" обьеммого кровотока и патологией сосудистой стенки. [ (редложена методика расчета уровня объемного кровотока по внутренней грудной nprepiui. помолялмцего эффективно нспольэовать ее в качестве коронарного шунп.

Нп’чсна динамика клинических показателей больных в ближайшем й отдаленном периодах, до 14 дет после короиарнжо н^гтироввиия, выполненного в условиях искусственного кровообращения н ба него Установлена относительно большая бстогааюсть оиервлий в усдомах искусстеиного кровообрвяхення н обратим зависимость положительных ретудктзтов операций на работающем сердце от количества нешуитироминых коронарных артерий.

Докатан положительный клинический эффект неполной анатомической реваекуляримиии миокарда у больных с поражением более 3 коронарных apiepuft за счет о там от шунтирования коронарных apiepiul диаметром менее 1,5 мм ir с лнесальной формой норажпшя. Предложено понятие «радшежолыю&и рсваекулярюащш миокарда, подчеркивающее необходимость компромиссных решений при индивидуальном определении объема ревлскулярнмцин.

Выполнен ераинпслышЛ анализ клинической зффсянвносги нрхыых реконструктивных операций на коронарных артериях и коронарного шунгиромния. включая отдаленные результаты. Показано отсутствие преимуществ апералшй прямой реконетрупиш и пластики коронарных артерий.

I til осзкмк пилит данных короиярсаиучтографив у ГюлкНЦх с рецидивом стенокардии после короицяиго шунтирования даучсны функциональные нооможносл! различных пил о в и ИчнгтруишЯ коронарных шута", причины дисфункции шунтов в отлллеииои послеоперационном периоде Впервые решгамлогнческне характерзкггнш торопя pi гнх газетой дополнит данными ультразвукового и гистологического исследования сосудистых траисплшгтгггоп до itx никлпшацин.

Обоснованы cospcjueiotMc принципы хирургической тактики при лечении больных ИКС. основанные на сравнительном анализе роультагов применения различных методов рсваеку. тяризации миокарда и позволившие значзггедьио улучшить результаты хирургического лечения.

UpjIKT НТ1ЧКИН 11ШЧИЧ<�ЧГГЬ.

Результаты исследования расширяют п уточняют представления кардиологов и кардиохирург" об эффект имютн методов хирургического лечения больных ИБС, дзшамиие именешсИ в коронарных артериях н тунгах в отдаленном послеоперационном периоде и закономерностях изменения коронарного яровообрашения. возможных причинах рецидивов стенокардии, направлениях профилактики осложнении и увеличения продолжительности зффеиа операция. Учет выявленных закономерностей позволил:

— рвцзпнвдыю выбирать метод и объем хирургической ревзскуляртации нзкжарда у различных категорий бальных ИБС с учетом клинического состояния, расnjucipaiuuhocim и тяжести атеросклероза коронарных заболеваний,.

— снизить риск олералиП коронарнозхз шунтирования и операционную летальность в ofinttu группе больных ИБС до 1%.

— упеличнть I фодалж итсл r. i 1 ость положительного клинического эффекте операций на коронарных артериях, повысить 'знономическую рентабельность хирургического лечення больны* ИБС.

Положения, выносимые на мщнту.

1 Эффективность коронарного шунтирования с использованием сосудистых трансшшгтжгав из внутренне! грудной артерии н большой подкожной вены определялся, в значительной степени. исходный качеством сосудистых трансплантатов. Успешное применение внутренней грудной артерии возможно только с учетом диаметра артерии и параметров объемной скорости кровотоки, а успешное применение большой подкожной вены возможно при отсутствии BapitKouiux и фиброзных юмеисний венозной стенки, определяем" * с пюмтиью удиразвукового исследования при подготовке больных к операции Ирмииами рецидивов стенокардии после коронарного шунтирования, практически в рлыюй степени. являются тромбозы как веию-шыя сосудистых трансплантатов, так и внутренней грудной артерии, а также недостаточность объемного кровотока, Но функционирующему мамчарокоронврночу шунту,.

2 Операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кроной ращения 11 без него одинаково эффективны Возможности выполнения операций без искусственного кровообращения в большей cienciui ограничиваются особенностями анатомии сердца и коронарных артерий и в значительно большей мерс зависит от стабильности кл шпгчсс кого состояния больных.

3 Прямые реконструктивные и пластические onepaiunt на корм гарных артериях не имеют преимуществ по сравнению с операциями коронарного шунтирования, отличаются технической сложностью и повышенным операционным риском, показашвм к ним должны определяться с особой осторожностью.

4 Выбор оптимальной хирургической тактики у больных ИБС предполагает а) оценку соотношения объемов необходимой л целесообразной рсваскуляризапии миокарда с возможностью отказа от шунтирования коронарных артерий, имеющих недостаточную сосудистую емкость (коротких ветиеЛ коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм. коронарных артерий с поражением до лбпшмх отдел о"), б) опрелелешк качества соеуднетих трансплантатов для коронарного шутгпфовмпи с кскшкшнш испил ьмвания внутренней грудной артерии при недостаточном уровне объемного кровотока н балывоА подкожной вены — при патологических изменениях венозной стенки, по данным ультразвукового исследования. ¦) учет анатомических и функциональных характеристик сердца для оценки степени безопасности выполнения оиеряции ив работающем сердце, а также клинического состояния больного и оперпшюиного рис"", определяющих принципиальную возможность выполнения мрямоА операции на коронарных артериях.

Апробация работы.

Ocjfoawue пможеапи диссертации двдожогы и обсуждены пд мучнр-практнческих конференциях ПЖГ Шакад. Н, Н, Бурденко я 1995, 199″, 1999, 2000"2006 гг.- ГУ ежегодной оком НЦ ССХ им «и, А Н Бакулева п 2000 гIV, VI н IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в 199», 2000. 2003 гг.- международном симпозиуме «Современные меи>лн шпуализшти и сердечнососудистой хирургии» р 1999 г, IV межлутиродной конференции «Лечение кярлпоииоиэтпй и заболеваний шш карда» ¦ 1005 г.

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ Регулитати исследования вдиииуются в работе шмгтра сердечно-сосудистой хирургии и кардиадоппескощ центра ГВКГ им акад. Н. Н. Бурденко, кафедры хиру ргии Государственного института усовершенствовали* врачей МО РФ.

Объем днсссртнинн Диссертация > пложена на !60 страшпих машинописного текста, включая 30 рисунков к 32 таблицы, и Состоит in впедппи, J глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 209 источников, ш них 128 на русском языке. 81 — из iniocrpaiuioM.

Выражаю аубскую благодарность своим iwr^wwutu консухыпантам заместителю начальника ГВКГ uv И И Вурдежо по тп’чной работе профессору П В, Платову м методичкою помощь, а орйннаацт weudeaoHui и подгетювке диссертации к usufume. начальнику центра сердечно-сосудистой хирургхм ГВКГ ии НИ Бурденко профессору АЛ Мшееву ла творческий штугыпм и подвижничество. понохившие накопить ямтямашый клинический материал м опыт хирур.~ического лечения больных ИБС' исполъюванные в проведенном исследованииа также сотрудникам кардиохирургическаго отделения ГВКГ, в той числе. ИМ Майорову О. Ю Шаенка. А, А Иайяину, Д. Ж Краншу, KB Ткачеаусотрудникам о/нделения fsewiUMaifUU и интенсивной терапии дл* кцрдиохирургтеских больных, бригадам анктаиомоеов и перфугиологов, принимавших участие в операциях, и jinw МП РуОекко. В Г, Пасыю, С. В Дьякову. НА Корпуну. А, С ФнПлимр. ЮВ Хренову, PC Овчарову. А Ю Дьякову, сотрудника." отделения тгиографических исследований и лично, А В Гайдукову, сотрудникам центра фунщионагьнай диагностики и лично НВ Кормеву и НИ Грабко, сотрудникам отделения нагрутчных проб ы лично ЭА Вире коллективу кардиологического центра под руководства* А. Л, Господаренко и С, А Чернова, а также сотрудникам потоыорфологическыо отдела ЦПАЯ МО РФ под руководством ДГ Оолдина и лично А. А Попову. сопр><�дникам медицинского архива и, тшч) п> ТА Латышевой — всем, чьим ежедневным напряженный трудам решалас* и продолжает решаться проблема окилания эффективной хирургической помощи бальным ИБС в Г. ювиам военном клиническом госпитале им НИ Бурденко.

Особую прилштелъпосмъ и едАц" благодарность выражаю выдающем)?" хирургу и учтому, талантливому педагогу, лшичательному человеку — профессору Воемюмедицинской академии Михаилу Ивановичу Лыткину, под pyKonotkmitau которого бы. т сде,*аны .мои первые осознанные шаги в хирургии.

Выводы:

I На современном этапе развитии кардиохирургии наиболее эффективным метолом реваскудирипвции миокарда у больных с распространенным поражением коронарных артерий по-прежнему остается кгронарное шунтирование Средняя 10-летляя выживаемость после коронарного шунтирования составляет 904 болышх Положительный эффект операций более 5 лет отмечают до 80% больных. 73% больных после операций сохраняют трудоспособность в течение S лет,.

1 Клинические результаты операций определяются не столько видом, сколько исходным качеством сосудистых трансплантатов и темпами ягеросккротичесхих илменений в коронарных артериях и шунтах. Сосудистые трансплантаты in внутренней трудной артерии и большой подкожной вены даже в группе больных с рецидивом стенокардии могут сохранять функцию полноценных коронарных шунтов более 14 лет.

3. У больных с рспиднвоч стенокардии после коронарного шунтирования отсутствуют статистические различия в частоте тромбовдв венечных шунтов и ватутрсиней грудной артерии (р>0.05). При этом у 21% больных с сохраненной функцией наммарокорошрного шунта отмечается недостаточный диаметр просвета внутренней грудной артерии с редукцией кровотока в ней и коронарной недостаточностью, Диаметр внутренней трудной артерии более 2,3 мм и уровень объемного кровотока более 43 мл/мин обеспечивают эффективное использование артерии с целью коронарного шунтирования Л Основным преимуществом большой подкожной вены являете* возможность безопасного получения сосудистых трансплантатов необходимой длины при выполнении любого объема реваскулярншши миокарда. Ограничение «щиож1н1Сгсй использования большой подкожной вены в качестве сосудистого трансплантата связано с тем. что у 17% больных ИБС, идущих ив операцию. имеются признаки исходной патологии пены, 5. Непосредственные и отдаленные результаты шутгтнроваиия до 3 коронарных артерий не имеют статистических различий по абсолютному большинству показателей при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения и без него (p>Q, Q5). Клинические результаты операций зависят от количества нешузгтировлиных коронарных apicpitft. высокую эффективность операций обеспечивает полная рсваскуляризания миокарда. Функционирующие коронарные шунты отмечается у 76% больных с рецидивом стенокардии, оперированных в условиях искусственного кровообрешаои, и лишь у 31% больных после операций ив работающем сердце бет искусственного кровообращения (р<0,001). 6 У больных с поражением более 3 коронарных артерий непосредственные результаты вортокоронарното шунтирования с полной ревасхуляризацией миокарда характеризуются более знащцельным объемом яро по потерн в I сутки после операции <�р=0г004> и более выраженным снижением фракшш выброса левого желудочка (р=ОгбЗ) но сравнению с операциями. при которых не шунтируется часть тюраженных коронарных артерий, имеюгатх дипметр менее 1. S мм и протяженные стенозы до листвльных отделов. Вместе с тем. в отдаленном периоде у больных с (имиой реваекуляризацией миокарда втрое реже развивается манифестированная недостаточность кровообращештя (р-0,178). По большинству других клзпшчсскнх показатс. зей, включая выживаемость в течение N лет, больные с различным объемом реваскуляризащш не имеют значимых отличнй (р>0,05).

7, Пряные реконструктивные и пластические операции на коронарных артерш* не имеют преимуществ тиойтвыю коронарного шунтирования Прямые реконструктивные операции отличаются более высоким уровнем операционной летальности <р-0.008), существенно большей частотой операционного инфаркта миокарда (р-0.002) и более значительным объемом кровогютери в I суши после реконструкции ствола левой КОрОШфИОВ артерии Гр<0.001). Клинические показатели отдаленного периода после прямых реконструктивных оперений и аоргокоронаржмо шунтирования не имеют значимых различий (р>0,05).

8. Рациональный выбор хирургической тактики на основе а) определения оптимального обьема ренаскуляризации миокарда с отказом от шунтирования коронарных артерий диаметром менее IJ ям ' имеющих стенозы до уровня диствльиых отделов, б) использования для коронарного из) НшрОнаИИЯ внутренней грудной артерии с мп. емной сыростью кровотока более 45 мл’мии. и большой полкожиоЛ пены бет исходных патологических изменений сосудистой стенки, в) учета клэшнчкхого состояния больных и пихни операционного риска позволяет снизить операционную легальность до 1%. повысить клиническую и экономическую эффективность коронарного шунгнроаоння как в условиях нскусствешнио кровообращения, так и бе item.

ПРАКТИЧЕСКИ EPF КОМЕНДАДНИ:

1. Хирургическую тактику у болывн ИБС, главным обраюм, определяют характер поражения коронарных артерий, предполагаемый обьем реваскулярипиии миокарда, качество сосудистых трансплантатов, клиническое соспигшк больного и степень операционного риска.

2- В основе определите рационального обьема рсваскуляризащш миокарда лежит стремление шунтировать все доступные атсросклсротнчсеки измененные коронарные артерии, имеющие гсмодпиамичееки значимые стенозы Однако вследствие высокой вероятности ранних тромбозов коронарных шутов целесообразно отказаться от шунтирования коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм, имеющих атероскдероттгческие изменений На всем протяжении. включая днетвдьную часть артерий Неполная реваскуларизацня миокарда у больных с поражением более 3 коронарных артерий может быть в разной степени компенсирована та счет коллатерального коронарного кровообращения в зависимое&tradeот соотношения количества шутгтрованиых ir нешунтировазшых артерий.

3. Наиболее информативен метолом оценки исходного качества сосудютых траисплантятов является ультразвуковое исследование, позволяю* цес достоверно оценить наличие патологических измеиештй сосудистой стенкн, характер и скоростные характеристики магистрального кровотока.

4 Большая подкожная вена все так же является функционально надежным сосудистым трансплантатом. Предпочтительно использовать фрагметгты большой подкожной вены голеней, имеющих лнаметр 3−4 мм, при необходимости вена может быть использована на всем протяжении. При отсутствии патологических изменений в основном стволе большой подкожной вены наличие вар и коз, но измененных притоков не является нрапнкнмкызашЕсм для се использования в качестве сосудистого транспяяитзгпь.

Объемная скорость исходного кровотока по виутреиисй грудной артерии более 45 mVMJBIL обеспечивает его достаточность для короиориого.

Вследствие инчзгшгьной частоты исходного поражения атеросклерозом н выраженной склонности к спастическим реакциям лучевую артерию оправдано испольювать в качестве сосудистого трансплантата, главным образом, при неудовлетворительном качестве большой подкожной вены.

5. В случаях необходимости шунтирования до 3 коронарных артерий, имеющих лнаметр более 1,5 мм и локальные стенозы более 75% до уровня средней трети артерии, при сохраненной сократительной функшш миокарда и стабильном клшшчсском состоянии больных коронарное шунтирование может успешно выполняться на работающем сердце без искусственного кровообращения Трудности в нпкшюмфомнии сердца пли выделении коронарных артерий определяют показания к продолжению операции в усМИ№ искусственного кровообрашезшя. б Коронарное туширование 3 и более коронарных артерий целесообразно выполнять ¦ условиях искусственного кровообращения, обеспс-щмкмпего тн Мольного доступа к коронарным артериям различной Дм множественного коронарного шунтирования в равной I могут быть использованы как отдельные шуяты да* каждой коронарной артерии, так и шунты с промежуточными коронарными анастомозами При выполнении промежуточных кяммарокороиариьк анастомозов необходимо в предоперационном периоде тщательно оиеинть досшточиостъ объемного кровотока по внутренней грудной артерии дая шунтирования нескольких коронарных артерий. Т. Операции '.шутгт-пластики" целесообразно применять на коронарных артериях, принимающих участие в кровоснабжении значительного объема миокарда, при диаметре артерий более 1,5 мм, когда етешнарующве атеросклсротнчсскис бляшки располагаются в проксимальной трети, а также на 1 ран нпе средней и дисталыюй третей коронарных артерий В ком случае продлен! гый аилстомоз в средней — ли стал ы iofl третях коронарной артерии с включением в исто етезкйироваииого участка позволит восстановить кровоток ив протяжении большей части пораженной артерии и ее ветвей. Протяженность участка! | увеличивает риск onq В Необходимо с осторожностью определять t аитеградиого мпги страды юга кровотока в поражай tux коронарных артериях с помощью операций прямой реконструкции, они могут быть оправданы при невозможности использования методов зидоваскулярной пласгикн и коронарного юуитнрования, 9. При наличии показаний дая реваскуляризацнн миокврла и высоком онератшониом риске, ставящем под сомнение переносим ость больным зндомскулярную пластику лишь доступных «симптом-опрсдслявши* коронарных артерий независимо от объема пор"*"ни коронарного русла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Хирургически ревлскуляризацня миокарда по-прежнему является наиболее эффективным метолом лечения больных ИБС Современное техническое оснащение, тщательно отработанные протоколы анестезиологического н перфушинпимп обеспечения операций, обоснованные методики послеоперационного лечения больных уже ы"ут создяъ ныюзню рутинного характера хирургии коронарных артерий, и то время как многие проблемы хирургической тактики продолжают стоять довольно остро.

В настоящее время не возможно выделить какой-либо из известных метол рсваехулярнншм миокарда в качестве универсального, каждому из пих присуши свои определенные преимущества и ограничения Недостаточная определенность в оценке эффективности и произвольный подход к выбору методов рсваскуляризацни миокарда у больных ИБС приводят к необоснованной дискредитации некоторых из них. снижают клиническую н экономическую эффективность хирургического.

Испиши противопоставления различных методов хнруршческого лечения больных ИБС не иожет быть продуктивной. лечебная тактика должна носить индивидуальный характер н основываться па возможностях использования методов реваскуляртпапии миокарда с максимальными потенциальными преимуществами для каждого больного.

Аналзп результатов коронарного гауэттромния, а про не ленном нссаелаеаили убедтгтедыго демонстрирует высокую клиническую эффективность метола Средняя 10-л стих* выживаемость больных после коронарного шунтирование составляет 90% независимо от количества щуптированных КА и видов сосудистых трансплантатов. Г1оложп1 ель ныв эффект операций более 5 лет отмечают до 80% больных 75% больных после операций сохраняют трудоспособность в течение 5 дет.

Для операкнй изолированною МКШ ПМЖВ характерен самый низкий уровень средзreft мнаголетисО летальности, обусловленный ж только известными пренмушествамн пативиоП ВГА в качестве сосудистого трмгимшпвга, но и небольшим объемом поражения коронарного русла — более чем у 60% больных пы поднялась пыш рсваскулярнзаиин миокарда У больных после МКШ отмечены лучшие показатели отдаленного периода- 1−1-летня* выживоемостъ составляет 94%, а среднем, а течение 6,5 лет 97% больных сохраняют трудоспособность, лишь 45% болышх после операини вынуждены принимать лекарства регулярно. Аналогичные результаты были получены после операций АКШ ПМЖВ л условиях ИК. Операции в исследуемой группе не сопровождались летальными исходами и инфарктами миокарда. 14-, теши выжинаем ость больных составила 90%, доля бессимптомных больных в отдаленном периоде била аналогична таковой после МКШ ПМЖВ. При ангпографическнх исследошишя* у больных черта 14−15 лег после коронарного шунтирования выявляются полноценно функционирующие как артериальные, так и венозные шу ты.

Таким образом, в сравнении с ВГА — идеальным артериальным трансплантатом для шунтирования коронарных артерий — подтверждена функциональная надежность аортохоронариыч шунтов на большой подкожной.

Результаты операций В значительно! мере зависят От исходного качества сосудистых трансплантатов. В частности, у бальных, «геренеещнх MKL1J ПМЖВ в условиях ИК. частота операционного инфаркта миокарда была самол высокой и достигала 13%. ранние реиндшы стенокард) п1 отмечены у 8% больных По результатам я"ронврошу1гтпфафий у больных с рецидивом стенокардии, частота тромбозов ВГА сравнима с частотой тромбозов венозных шунтов, а у 21% болышх с функционирующими маммарокоронарнымн шунтами отмечается редуцированный кровоток по шунту на фоне диаметра ВГА менее 1,5 мм Выявленные факты позволяют предполагать, что одной из причш! неудачных результатов МКШ может быгь использование ВГА с недостаточным диаметром просвета и исходно низким объемным кровоюком.

В публикациях приводятся данные об незюльэоаянии внутренних грудных артерий с широким диапазоном показателей объемной скорости кровотока от 19 до 80 мл’мии. f4, 96f. При этом эффекпшиость МКШ у больных с объемным кровотоком по ВГА менее 20 мл’мии. зависит от фармвжологи’кской коррекции [28], К сожалению, мы не встретили обоснований рекомендуемых параметров объемной скорости хровотока 00 ВГЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ эффскТИННО использовать артерию о качестве шут*.

В проведенном исследовавши нцкш показатели кровотока по ВГл в независимой группе нэ 100 больных ИБС При ультразвуковом исследовании гач>Сделили, что средни обьемнвя скорость кровотока по ВГЛ составляет 49±28 мл/и ни. при индивидуальных колебаниях or 11 до 198 мл’мни.

Опираясь на средний показатель и величину стандартного отклонения, установили физиологическую норну объемной скорости кровотока по ВГЛ в диапазоне от 21 до 77 м. т мнн, оптимальный уровень составил 50 мл/мни.

Определили, что Оптимальный уровень объемного кровотока и выше имеют 40% больных ИБС в возрасте от 42 до 76 дет. Средний диаметр ВГЛ у них составляет 2.9*0.4 (2,0−4.2) мм. я средняя объемная скорость кровотока по ВГ Л -74±29 m. t'mhh С учетом величины стандартного отклонения минимальный уровень объемной Скорости кровотока в се оптимальном диапазоне составтьз 45 мд’мтш. Априорно мы нриняли установленную величину объемного кровотока в качестве допустимого предела для безопасного испольэоватшя В ГА в качестве сосудистого траисплонтата при коронарном шунтировании. Необходимый уровень объемной скорости кровотока по артерии обеспечивает се диаметр от 2.5 мм. В изученной выборке бальных установленные параметры имела половина больных.

При исследовании сосудистых трансплантатов из большой подкожной вены у больных перед операцией коронарного шунтирования установленочто у 17% больных вены могут бьт. ограничен" пригодны за счет манифестированных и скрытых изменений сосудистой стенки, повышающих риск тромбозов аортокороиярпьгк luVirrOB. В том числе. ВО данным ультразвуковой диагностики И гистологических исследований, 10% вен имеют бессимптомные фрагментарзше фиброзные изменения стенки, 16% = локальные росилфетшя до 4 мм. Важным обстоятельством является в основном односторонний и фрагментарный характер тмененнП больших 1юдкож1мх вен, что позволяет в большинстве случаев использовать их в качестве свободных траиспшипатов после исесчетощ Патологических фрагментов Исключительным нренмуидесгпом большой подкожной вены является возможность получения трансплантата необходимой.

ДЛИНЫ, ПОЗВОЛККИПей бСЭОНВСИО ШПйЛШЬ Любой объем рсваСКуЛЯриЗОТШИ кнокярлд.

А ндп in влияний искусственного кровообращения на эффективность коронарного шунтирования 1−3 КА не шнн" ожидаемых преимуществ операций, выполненных на работающем серлие бет ИК, Статистически значимых различий в сравниваемых группах не было ин по уровню средней многолетней яеияишн 0,251ни по частоте фатальных оператюнных осложнений |шф*ркта миокарда (р «0.579) — острой сердечной недостаточности (р-0,948), нарушений сердечного ритма (р» 0.791). кровотечений (p-OJSI) — псииоргаииой недостаточности Специфическим осложнением искусственного кровообращения «вилось лишь опрое нарушение мозгового кровообращения, ставшее одной из причин смерти у 4,5% (244) умерших больных. У 75% умерш1гх бальных после АКШ на работающем сердце рсваскулярикоки миокарда была неполной.

К икончапню исследуемою периода ограничение показаний для выполнения операций без искуссгвшиос о кровообращения псроасеяиел до 3 КЛ. расположенных преимущественно на псрсдисбоковой поверхности сердив, при ВОЗМОЖ1ЮСП1 полной рсваскуляритяции миокарда позволило оперировать больных без летальных исходов В то же время у больных с поражением более J КА операционная детальность после коронарного шунтирования, выполняемого в условиях искусственного кровообращения, снизилась до 1%, что позволило сделать вывод о большей безопасности искусственного кровообращения в настоящее время.

Отдаленные результаты у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения и без него, также не выявили статистических различий ни по уровню выживаемости (р=0,355). iul по доле бессимптомных больных (р" Ч>, б02>. ни по большинству друшх показателей. Однако следует отмепгть. что у балышх. оперированных на работающем сердце, при одинаковом объеме рсваскудярнзации миокарда чаще огмечадись роишк реииливы стенокардии с преобладанием высокого функционального масса. Aiwin причин рецидивов с1снокарлнн, по данным коронарошуггтосрафий. установил, что у больных после оперший без ИК значительно чаше отмечается тромбоз всех коронарных шунтов (jxo.oot).

Подробны it д налип результатов коронарный шунтирования в условиях искусственно! о кровообращения у больных с поражением Долее 3 КА — основных кандидатов для хирургическою лечения — установил, что результаты операций определяются не столько в. зиянием искуссткенного кровообращения, сколько повышенной исходной тяжестью (пзьных jo счет факторов операционном риска, увеличенный объемом операций и применение*! сложных констру1(ий шунтов.

Распространенное поражение КА ассошпфуегея с высокой агрессивностью атеросклероза. наличием в КА множественных и протяженных стеною", недостаточностью коллатерального коронарного кровообращения, выраженными изменениями восходящей аорты, сочетзпныч поражением других артериальных бассейнов. На фоне атеросклероза восходящей аорты показания для шунтирования более 3 КА дюгтуют необходимость активного нснользопания шунтов с промежуточными коронарными анастомозами.

Лечебную тактику у больных с поражением более 3 КА в значительной мере определяет обьем планируемой рсваекулжрттталрги миокарда. При естествеииом стремлении хирургов к наиболее полному восстаювлешоо коронарного кровообращения часто возникает ишрос о целесообразности шунтирования отдельных коротких II мелких ВеГКЙ коронарных артерий До настоящего Времени нет единою отношения к лой проблеме Стпроопшхн выполнения полной реааскуляртнации ытнжарда выполняют шунтнровашее до 7−8 КА, сгреикь ИСКЛЮЧИТЬ остаточную ншеиню миокарда. Други часть исследователей доказывает возможность получения хораник результатов при выполнении шунтирования магистральных ветвей пораженных КА. кровоснабжаюших значительную массу миокарда и в основном определяющих симптоматику заболевания. R Favaloro (1979 г) одним in первых обрятал внимание на достаточность шунтирования у большинства больных 2−3. иичителыю реже — 4 КА дня получения хороших клинических результатов.

Непосредственные результаты КШ у бальных с полной и неполной реввекулярнтапией миокпрля имели статистически зна’итмые различия только, но объему кравопотерн в первые сутки после оиерацни н по величине Фв левого желудочка.

При клинической оценке у больных с полной реваекуляризацией отмечвюкя более высокая операшюиная легальность и значительная кровоиотеря и первые сутки после опермшй. они нуждаются в продолжительной шилропиой поддержке в раннем послеоперациошвдм периоде. По кнтккс in стационара больные с полной реваскулярнкышей имеют более тихие попватеди сократимости миокарда и переносимое&tradeфизических нагрузок. Результаты хуже. чем в среднем, отмечаются у больных этой группы при наличии нестабильной стенокардии.

Вместе с тем. показатели рамигл" послеоперационного периода у больных с неполной реваекуларнышвей, а существенной мере зависят от наличия сочешшого поражения СЛКА и состояния сократительной функции миокарда. Остаточная ишемия миокарда после коронарного шунтирования у больных с поражением СЛКА н фракцией выброса левого желудочка менее 0.4 сопровождается повышенной летальностью и значительно увеличивает операционный риск.

Гяк-им обрати непосредственные pejy’яьтаты АКШ я jemw ИК у бальных с поражением более 3 КА в зкяияпшиаймерв определяются количеством шунтированных КА и наличием у больных факторов оиврацшннмио риска.

Особого внимания заслуживают атдалсшшс результаты коронарного шунтирования у больных с полной и неполной реваекуляризацией миокарда. Анализ выживаемости бальных с поражением более 1 КА не выявил статистически значимых различий сравниваемых групп (p-0,S47). 14-летняя яыжггвлечостъ больных с полной реваскуларнзашкй составляет 92%. с неполной — 89%, Не отличались группы и по доле бессимптомных больных (р-0.658), положительный эффект операции более 5 лег отмечают SI % больных с полной и 75% больных — с неполной реваекуляризацией. CtedoeatnesMo, прямой зависимости отдаленных результатов операции от пашапы объема ревасхулярилации миокарда нет, коронарное шунтирование 2−4 КА. как правилаI сопровождается пагожитеяьным клиническим лффектич При чем показатели выживаемости соответствуют таковым у больных после коронарного шунтирования К А, оперированных в условиях искусственного кровообращения, демонстрируя независимость эффекта операции от количества пораженных и шунтированных КА.

Результат исследовано доказывают, что исполнил анатомическая ремекуларншlh¦ миокарда у больных с распространенным атеросклерозом КЛ может обеспечивать клинический эффект полной реваскулярнзвции ла счет исходных и пш обрамвшшых коллатерадсЯ между шузгшровлнныии и исшузгтироваииыми КА Однако возможность компенсации остаточной ишемии мнокарла за счет коллатерального кровообращения напрямую зависит от соотношения количества шунтированных и Исшуитированных КА н. главны. м образом, — от сохранения функции коронарных шунтов По. тинным коронарошуктографий. более чем у половины больных с рецидивом стенокардии рскаскуляр"палия миокарда исходно были неполной, у 404 — сочеталась с тромбозом коронарных шунтов Наличием некомпенсированной остаточной шпемни миокарда можно объяснить проявления недостаточности кровообращения л отдаленном периоде у трети больных с неполной реваскуляришшей, в то время как после полной реваскуляризации миокарда манифестированная недостаточность кровообращения у больных отмечалась втрое реже.

Необходимо отстать, что лффсстшмюсть полной роваскулярнзацин миокарда снижают высокая операционная летальность При шунтировании до 7 КА и значительная частота рецидивов стенокардии в течение I тола после операций. Основной причююй негативных результатов является рашия дисфункция шунтов с промежуточными коронарными оностомозоми у больных с отдельными коронарными шунтами рецидивы стенокардии в течение t гола после операций развиваются в 54 наблюдений, у бальных со сложными шунтами — в 23% (р—0Г025). Результаты коронарошунтографий у больных с рецидивом стенокардии наказывают, чю из 60% фуикииоштрутоишх шунтов, имеющих промежуточные анасюмолы, 12% сохраняют свою функцию лишь частично в результате тромбон" конечной части шутгтов дисталыке промежуточных анастомозов, до 20% шунтов ста датированы в области промежуточных коронарных аивстомолов.

Компромисс между оправданным стремлетпеем к Полной реввеяу ляризаини миокарда И оценкол возможности. а также Целесообразности шунтирования всех пораженных КА должен исключать крайние позиции, от опасного чрезмерного расширения до необоснованного сокращения объема рсваскудяризацш! миокарда.

РШИОНМЫЮ" реваску ляризаши миокарда, ¦ нашем представлении, означает шунтирование всех пораженных КА диаметром от 1,5 ми доступных ш>эт1роваиию. главным образом, на протяжении средней трети артерии, и отказ от ш>итнроваиия КА диаметром менее I мм. имеющих распространенное ворожите до дистадьиых отделов,.

Анализ эффективности прямых реколезруктимшх операций на КА ие выявил каких-либо преимуществ относительно корйсараюги шунтирования, сравнение результатов операций было затруднено небольшим количеством больных этой группы, затрудняющим адекватную статистическую оценку результатов.

Операции по восстановлению магистрального мгтетрадпого кровотока в пораженных КА выполнялись у больных с изолированным поражением до 2 КА. преимущественно основных стволов левой или правой коронарных артерия При этом операции на СЛКА отличаются крайне высокой степенью операционного риска, обусловленной высокой частотой операционного инфаркта миокарда и тяжелой кровопотерей в 1 сутки после операции. Более полошшы операций на СЛКА сочетались с АКШ в том же сосудистом бассейне, что, наряду с мконм операционным риском, ставит ПОД Сомнение целесообразность выполнения реконструкции СЛКА. Что Же Касается операций на правой коронарной артерии, ТО в настоящее время у большинства больных с инлировашшми локальными стенозами артерий может успешно выполняться эидоваскулярная пластика при мшишыыюы риске процедуры.

Операции *шу irr-пластики" не имеют принципиальных зехэпиеских отличий от коронарного шузпнроваиия. их особсзпюсто являются продолжение коронарные анастомозы шунтов с включением в них стеиознровашшх участков КА. Непосредственные результаты операций свидетельствуют о значительной повышении операционного риска при выполнении пластики КА протяженностью более 5 ем нрепмулпсствезШо за счет ВиеоКой частоты операционного инфаркта миокарда. Наиболее часто выполняете* «шуит-пластика» ПМЖН. более чем у половины больных рсваскуляришни миокарда остается неполной Большинство больных после АКШ в сочетании с «шунт-мастикой» 1−2 КА отмечают положительный эффект операции до 5 лет. Наличие выраженных ятсроскдсротпчееких изменений ¦ КЛ ив протяжении выполненной «шунт-пластики» определяет предрасположешюсть к тромбозу шунтов с продолженными випопиш.

Таны образом, показания для мл полис ИИ* прямых реконструктивных операций должны определяться с особой осторожностью И Имел, убедительную вргуиситищво.

Напротив, быстрое развитзте метода зидоваскулярной пластики КЛ значительно расширяет возможности аффективного лечения бальных ИБС. подкупая сравнительно невысоким риском. В то же время метод также имеет свои ограничения, связанные с зависимостью его успешного применения от анатомических особешюстеЛ пораженных КЛ, степени и протяженности стенозов в них. выраженности пролпфервтняной рнПШ Шпины артерий, но имштлитопию шгтрлжоронориых стентов Отличительной особенностью является высокая экономическая затратность метода за счет высокой иены на расходное оборудование Например, иена одноразовых комплектов для выполнения операций коронарного шунтирования, а условиях ИК в среднем составляет около 30 тысяч рублей («AVANTIb США, 2006 г.), для операций на работающем сердце без ИКоколо Я тысяч рублей («GUADANTb США. 2006 г). тогда как цена только за 1 коронарный стсмт без лекарственного покрытая для устранения, как правило, | етезюза в пораженной КА составляет около 20 тысяч рублей, а цена коронарного стен» с лскарствензшм покрытием — 70−80 тысяч рублей.

Совершенно очевидно, что коронарное шунтирование в условиях ИК позволяет выполнял, различный объем реваскуляриигаии ЫМООрДв с относительно невысоким риском при одних и тех же, сравнительно небольших, затратах, в то время как затраты на выполнение ишовоскулярной пластики пораженных КА находятся в прямо пропорциональной зависимости от количества артерий и стенозов в них. 1 водвср гнутых вмешательству. Между тем, бесспорным преимуществом метода зиловаскуляриой пластики коронарных артерий с кмплпгшшеН шттракорстврных стсргтов является значительно меньший риск процедуры для больных по сравнению с прямыми операциями иа КА,.

УЧЦТЫИЦ зффеКТИвЗЮСИ. и 13 рз UlI С К&ТСП ьно малую зрявмвтичиость эшмввскуяярий пластики КА. с одной стороны, и значительную дороговизну метода, с лрутой стороны, wo применение целесообразно у больных с изолированными легальными стенозами и 1−2 пораженных К, А при благоприятных анатомических условиях — в тгом случае метод иитракороиарноИ пластики следует раесмятримть • качестве основного, Кроне того, применение метода эмдоваскудяриоЯ пластики можно считать оправданным у больных и с множественным поражением КА при наличии следующих показашгй:

— копи выполнение коротрного шунтирования предполагает крайне высокий операционный риск и ставит под сомнение переносимость операции, например у больных с тяжелой сопутствующей патологией 3i острым коронарным лтдромом,.

— когда возможность выполнения коромриого шузгпфовлния ограничена в связи с отсутствием приемлемых сосудистых траиеплазгтятов, в том числеу оперированных больных с рецидивом стенокардии.

В тгих случаях даже неполная реиаскуляризяиия миокарда путем интракороиариой пластики 1−2 «симтомосызакиыхо КА может предупредить развитое опасных осложнений ИБС и улучшить качество жизни больных Взаимное дополнение методов коронарного шунтирования и зидоваскуляриой пластики коронарных артерий ишволяет значительно увеличил), общую продолжительность рсммссин заболевания.

В основе хирургической тактики у больных ИКС должна лежать взвенкнная оценка выраженности и распространенности атеросклероза коронарных артерий, клинических проявлений заболевания и степени оиеращиипюго риска, экономической целесообразности использования различных методов реваскуляриэации миокарда (рве. 30),.

Рис 30 Л L-оритм ятбиаы тактики у баимых ИБС.

У больных с itiin’i нсч в КЛ о терос кл срои псекнк стснома более $ 0% хирургически тактика определяете! количеством поражешиах КЛ и степенью оиерацнонного риска.

Больным с изолированным поражением 1−2 КЛ показано выполнение эндоввекулярноЛ пластики или коронарное шунтирование бст искусственного кровообрвщяш* При множественном поражении КЛ следует выполнять коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, оптимальным варнан том которого является сометаинос МКШ it ЛК1Д. У Больных с крайне высоким риском операция допустимо выполнение эндоваскулярной пластики доступных вмешательству КА даже при условии неполной рсваскулярнзашш миокарда.

Таким образом. индивидуальный характер хирургической тактики, использование методов реваеху ляртащш миокарда с учетом особенностей каждого больного, КЛИШяеСКоИ и ламномичеекоЛ целесообразности позволяю! значительно расширить возможности хирургического лечения больных ИКС и повысить его эффективность.