Инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа: их роль в формировании артериальной гипертонии

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия значительно возрос интерес ученых всего мира к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечнососудистых заболеваний. Ожирение и сахарный диабет 2 типа признаны ВОЗ неинфекционными эпидемиями нашего времени в связи с их широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно — сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью [89, 105].

По данным ВОЗ более 30% жителей планеты страдают избыточным весом, в том числе 16,8% женщин и 14,9% мужчин. Число людей страдающих ожирением прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10% [66].

Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена и артериальной гипертонии и наличие тесной патогенетической взаимосвязи между ними, послужило основанием для выделения такого симптомокомплекса патологических нарушений в самостоятельный синдром.

Выделение метаболического синдрома (МС) имеет большое клиническое значение, поскольку это состояние, с одной стороны, принципиально обратимо, а с другой — лежит в основе патогенеза не только сахарного диабета 2 типа, но и артериальной гипертонии, атеросклероза и ИБС, то есть заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами смертности.

К настоящему времени нет единого мнения о патогенезе метаболического синдрома. По мнению большинства авторов, основным пусковым механизмом его является инсулинорезистентность. Это определило интерес нашей работы.

Важным представляется определение выраженности нарушения чувствительности тканей к инсулину в сопоставлении с выраженностью абдоминального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, дисфункции эндотелия и артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом. Литературные данные противоречивы и не позволяют создать целостной картины и сформировать четкое представление о наиболее важных звеньях патогенеза метаболического синдрома и артериальной гипертонии.

Тем более что в отечественной литературе описаны работы, в которых инсулинорезистентность определяется косвенными методами, и отсутствуют сведения о высокоинформативном количественном определении инсулинорезистентности.

Цель исследования: Изучить связь инсулинорезистентности с изменениями в системе вазоактивных эндотелиальных факторов и их роль в развитии артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели углеводного обмена (уровень эндогенного инсулина, С-пептида и глюкозы) натощак и после проведения нагрузочных тестов у больных с МС.

2. Оценить чувствительность тканей к инсулину у пациентов с МС.

3. Исследовать показатели липидного обмена (уровень ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП) у больных с МС.

4. Определить уровень и возможные нарушения в системе вазоактивных эндотелиальных факторов (ЭТ-1, N0, 6-кето-ПГ Fla, ТхВ2) у больных с МС.

5. Исследовать взаимосвязь дисбаланса вазоактивных эндотелиальных факторов и инсулинорезистентности и их роль в формировании АГ у больных с МС.

6. Изучить особенности суточного профиля АД у больных с МС.

Научная новизна.

В настоящей работе проведено тщательное изучение взаимосвязи основных проявлений МС: абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, дисфункции эндотелия и артериальной гипертензии.

Впервые в нашей стране для оценки инсулинорезистентности применялся современный и высокоинформативный метод — внутривенный инсулин-модифицированный тест толерантности к глюкозе с обработкой результатов с помощью компьютерной программы MINMOD, Bergman. Выявлено, что наиболее значимыми факторами в формировании МС являются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и висцеральное ожирение. Изучение наиболее решающих факторов в формировании АГ позволило установить разницу между пациентами с МС и пациентами с наличием СД 2 типа. При МС основными факторами, влияющими на АГ являются ИР и ГИ, повышение уровня вазоконстрикторных агентов, а при СД присоединяется постпрандиальная гипергликемия, дисфункция эндотелия и гиперурикемия. Кроме того, в обоих случаях выявлены корреляционные связи некоторых показателей СМАД с абдоминальным ожирением и ХС ЛПНП.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования были определены наиболее значимые факторы в патогенезе МС и АГ, сопутствующей данному синдрому, что позволило определить приоритетные направления медикаментозного воздействия.

В ходе данной работы отработана методика наиболее точного и современного метода количественной оценки ИР — внутривенного инсулин-модифицированного теста толерантности к глюкозе, воспроизведена и адаптирована к использованию методика компьютерной обработки результатов теста по MINMOD, предложенной Bergman.

выводы.

1. Проведение у пациентов с метаболическим синдромом внутривенного инсулин-модифицированного теста толерантности к глюкозе позволяет выявить наличие инсулинорезистентности в 83% случаевпричем у больных с СД отмечается значительно более низкий уровень индекса чувствительности к инсулину SI по сравнению с больными с нарушенной толерантностью к глюкозе и с повышенной глюкозой натощак.

2. Для пациентов с метаболическим синдромом характерна выраженная периферическая инсулинорезистентность, проявляющаяся длительными периодами гипергликемии и гиперинсулинемии после нагрузки глюкозой. Особенностями динамики инсулина и глюкозы в ответ на глюкозную нагрузку являются: отсутствие реакции гликемической кривой на введение инсулина у всех пациентов с ИР, а у больных с СД — нарушение 1-ой фазы секреции инсулина.

3. У пациентов с метаболическим синдромом наиболее характерными признаками, указывающими на наличие инсулинорезистентности, являются абдоминальное ожирение (показатели ОТ и ОТ/ОБ), уровень инсулина и с-пептида натощак, уровень глюкозы после углеводной нагрузки и уровень мочевой кислоты.

4. Больные СД и МС с АГ характеризуются более высокой степенью инсулинорезистентности, чем пациенты с нормальным уровнем артериального давления.

5. Выявлена тесная взаимосвязь инсулинорезистентности и дислипидемии и наиболее характерные особенности липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом, проявляющиеся в повышении уровня ТГ, ХС ЛПНП и снижении уровня ХС ЛПВП, с очень высоким индексом атерогенности плазмы крови. Выраженная дислипидемия отмечена как у пациентов с АГ, так и без нее.

6. Дисбаланс вазоактивных эндотелиальных факторов у пациентов с метаболическим синдромом выявлен у всех обследованных больных, не зависимо от уровня АД, и характризуется повышением уровня вазоконстрикторных агентов и снижении уровня вазодилататоров. У больных с метаболическим синдромом выявлена тесная связь гиперинсулинемии и инсулинорезистентности с развитием дисбаланса в системе биологически активных веществ, а при наличии СД 2 типа дополнительный вклад вносит выраженная постпрандиальная гипергликемия.

7. У пациентов с метаболическим синдромом и АГ выявлены повышенная вариабельность САД и ДАД, особенно выраженная в ночные часы, выраженные нарушения суточного профиля АД как у больных с АГ, так и с нормальным уровнем АД, проявляющиеся преимущественно в недостаточном снижении ночного САД и ДАД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение внутривенного инсулин-модифицированного теста толерантности к глюкозе следует включать в комплекс обследования больных с метаболическим синдромом, с целью количественного определения инсулинорезистентности (индекса SI) и оценки секреторного ответа поджелудочной железы на углеводную нагрузку в специализированных стационарах.

2. Рекомендуется использовать индекс SI в качестве контрольного показателя при проведении терапевтических мероприятий у пациентов с метаболическим синдромом, с целью определения ее влияния на уровень инсулинорезистентности.

3. Выявленные специфические изменения суточного профиля АД являются основанием для рекомендации использования СМАД в качестве обязательного метода обследования всех больных с метаболическим синдромом.