Тактика лучевого исследования при заболеваниях плечевого сустава

Актуальность темы

.

Заболевания скелетно-мышечной системы (CMC) имеют широкое распространение и тенденцию к росту в структуре заболеваемости и инвалидизации населения России и всего мира. Показатели заболеваемости на 100.000 взрослого населения России за период с 1995 по 2000 гг. возросли с 10,9 до 16,9, показатели инвалидности составляют 29,8 человек на 10 тыс. населения [Насонова В.А., Фаломеева О. М., 2001]. Во Франции в 1992 г дегенеративные поражения суставов верхней конечности составили 44,2% от всех профессиональных заболеваний и 50% от профессиональных заболеваний, приводящих к нетрудоспособности [Chr.De В., 2000]. В Голландии нетрудоспособность у 18% пациентов связана именно с заболеваниями CMC [Boss G.A., М. van den, 1995]. Необходимо отметить, что дегенеративные изменения CMC, и в частности ПС, стали чаще встречаться у лиц трудоспособного возраста. По наблюдениям ассоциации «Врачи альпийских гор», частота спортивных повреждений ПС постоянно растет [Jacques G., 1998]. Если 1970;е годы были десятилетием тазобедренного сустава, а 1980;е десятилетием коленного сустава, то 1990;е — это годы плечевого сустава [Gazielly D.F., 1999].

Учитывая огромное значение патологий CMC для всех стран мира, на международном совещании, проходившем в апреле 1998 г. в Швеции, посвященном проблемам заболеваний опорно-двигательного аппарата, было принято решение об объявлении 2000 — 2010 г. г. десятилетием костей и суставов [Euller Z.L., Bardin Т., 2000].

На сегодняшний день классическое рентгенологическое исследование остается наиболее распространенным способом визуализации при исследовании заболеваний CMC, в том числе ПС. В то же время его информативность невысока, особенно при изучении хрящевых и мягкотканных структур. Кроме того, многократные рентгеновские исследования, обычно проводимые больным с подобными патологиями, не остаются без последствия. Так, по наблюдениям некоторых исследователей [Kaul A. et al., 1997], эффективная средняя годовая доза облучения населения Западной Германии вследствие диагностических рентгенологических и радионуклидных исследований постоянно растет, несмотря на частое применение альтернативных диагностических методик (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, эндоскопия). Это связано с продолжением возрастания частоты применения ионизирующего излучения в диагностических целях. Во избежание излишнего облучения при назначении рентгенологических и радионуклидных исследований рекомендуется четко осознавать их необходимость.

Значение своевременности и полноты диагностики заболевания ПС для последующего применения адекватного лечения не вызывает сомнений. Именно это предопределяет благоприятный прогноз исхода заболевания. Лечение требует не только восстановления анатомической целостности сустава, но и сохранения его функциональной способности, для чего необходимо иметь максимально четкое представление о характере патологических изменений всех анатомических структур сустава.

В современной клинической практике используются следующие высокоинформативные методы лучевой диагностики, имеющие большое значение при исследовании заболеваний ПС: — магнитно-резонансная томография (МРТ) на базе современного программного обеспечения с использованием быстрых последовательностей и получением изображений с «подавлением жира» — с применением приемных устройств (катушек), повышающих соотношение сигнал/шум, а также возможностью МР-артрографии (МРА) и МРТ в динамике [Niels Е. et al., 1995; Matsen F.A. et al., 1996; Диваков М. Г. и др., 1999; Найданов В. Ф.,.

Никонов Н.Ю., Малышева Н. С., 2000; Vahlensieck М., 2000; Yagci В. et al., 2001; Klaus В. et al., 2001; Francis A. B. et al., 2002];

— ультразвуковое исследование (УЗИ) в режиме реального времени с высоким разрешением, возможностью импульсно-волновой допплерографии и цветового допплеровского картирования сосудистого русла ПС, с последующей трехмерной реконструкцией изображений, а также ультразвуковое исследование в движении и в режиме панорамного сканирования [Farin P.U. et al., 1995; Larry M., 1998; Митьков В. В., Еськин Н. А., Салтыкова В. Г., 2000; Francis А.В. et al., 2000; Ronnie P., MBBS, Franzcr, 2001];

— рентгеновская компьютерная томография (PKT), имеющая высокую разрешающую способность и возможность трехмерной реконструкции, а также рентгеновская компьютерная артрография (РКА) [Maurice С. et al., 1997; Klaus В. et al., 2001].

По мнению ряда авторов [Maurice С. et al., 1997; Folinais D., Thelen Ph., 2000 и др.], в недалёком будущем MPT и УЗИ будут занимать ведущее место при исследовании заболеваний CMC и особенно ПС.

В настоящее время по частоте использования МРТ исследования CMC занимают второе место после нервной системы (Bernard R., 2001). В некоторых странах, таких как Япония, Италия, Германия и др., доля пациентов с заболеваниями CMC, исследуемых методом МРТ составляет 3540% (Carlo F. et al., 1999). В западной Европе УЗИ занимает первое место при исследовании ПС. В США УЗИ применяется в меньшей степени, за счет большей доступности МРТ.

Применение методов лучевой диагностики по принципу «от простого к сложному» не делает диагностику дешевле, но ведет к увеличению времени обследования. Оптимальный вариант состоит в применении на первом этапе метода, наиболее информативного в данной клинической ситуации. Врач лучевой диагностики, специалист в области технологий современной медицины может дать клиницисту полноценное обоснование выбора и адекватного использования современных методик (Терновой С., Синицын, 2000). Все это открывает путь для разработки новых оптимальных алгоритмов лучевой диагностики заболеваний ПС.

Таким образом, цель настоящего исследования: повысить эффективность ранней диагностики патологических изменений анатомических структур ПС за счет обоснованного выбора оптимального метода лучевой диагностики, включая необходимость снижения радиационной нагрузки и материальных затрат.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить информативность различных методов лучевой диагностики (рентгенография, РКТ, УЗИ и МРТ) в визуализации и дифференциальной оценке морфологических изменений тканей ПС.

2. Определить показания к выбору оптимальной методики лучевого исследования при конкретном клиническом синдроме.

3. Разработать алгоритм лучевой диагностики пациентов с различными поражениями ПС.

4. Оценить экономический эффект адекватного использования современных высокотехнологических методов лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту.

1. УЗИ и МРТ позволяют выявить изменения анатомических структур ПС, визуализация которых невозможна при классической рентгенографии и РКТ, что значительно повышает показатели информативности лучевой диагностики при заболеваниях сустава.

2. Применение УЗИ и МРТ на первом этапе лучевого исследования травматических и дегенеративных поражений ПС позволяет поставить ранний диагноз, снизить радиационную нагрузку и материальные затраты, связанные с диагностикой и лечением этих заболеваний. 3. УЗИ и МРТ занимают ведущее место в диагностике поражений ПС, обеспечивающее получение сведений, соответствующих требованиям современных методов лечения в травматологии, артрологии и ортопедии.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено сравнение возможностей различных методов лучевой диагностики при исследовании поражений ПС в зависимости от нозологических форм и клинических стадий течения заболевания.

Систематизированы показания и обоснована оптимальная последовательность при выборе метода лучевой диагностики.

Работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному использованию методов лучевой диагностики при различных заболеваниях ПС.

Практическая значимость работы.

Выполненное исследование показало высокую диагностическую ценность УЗИ и МРТ при заболеваниях ПС, по сравнению с рентгенографией и РКТ, что имеет особую значимость при изучении мягкотканных, хрящевых и костных структур, а также при неясной клинической картине и отсутствии достоверных рентгенологических признаков заболевания.

Обоснованы алгоритмы лучевого исследования пациентов при различных заболеваниях ПС, позволяющие:

— осуществить раннюю диагностику и своевременное адекватное лечение,.

— снизить уровень лучевой нагрузки в процессе обследования пациента,.

— оптимизировать материальные затраты в диагностике и лечении пациентов с патологией ПС.

Разработаны алгоритмы лучевой диагностики заболеваний ПС, соответствующие уровню достижений современной медицины: техническому оснащению отделений лучевой диагностики и профессиональным навыкам медицинского персонала.

Внедрение результатов исследования.

Результаты данной работы используются:

— в отделениях КТ и МРТ, УЗИ и Рентгенологии, Диагностического Клинического Центра № 1 города Москвы,.

— в отделении лучевой диагностики Поликлиники ОАО «Газпром» ,.

— в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Апробация работы.

Основные результаты исследований, представленных в диссертации, доложены на заседании научного общества Московского объединения медицинских радиологов 13.03.02 г., на второй научно-практической конференции «Современные тенденции лучевой диагностики заболеваний скелетно-мышечной системы» 18 апреля 2002 года. Материалы и выводы диссертации включены в учебные планы циклов тематического усовершенствования по РКТ и МРТ кафедры лучевой диагностики РМАПО МЗ РФ.

Диссертации апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики РМАПО МЗ РФ и Ученого совета научно-практического центра медицинской радиологии Департамента Здравоохранения Москвы 06.05. 2003 г.

Публикации.

Представленные в работе результаты изложены в 4 научных публикациях.

Объем и структура работы.

выводы.

1. Комплексное лучевое исследование пациентов основной группы с жалобами на боли и нарушение функции плечевого сустава, из которых 86 (71,7%) в анамнезе имели четкие указания на травму в области сустава, обнаружило патологические изменения элементов лабро-сухожильно-капсуло-связочного комплекса (ЛСКСК) и сухожилий вращательной манжеты плеча (СВМП) у 112 (99%) из 113 пациентов. Переломы проксимального внесуставного отдела плечевой кости выявлены у 11 (9,7%) пациентов и во всех случаях они сочетались с повреждением ЛСКСК и СВМП.

2. Использование классической рентгенографии при болях и нарушении функции плечевого сустава связано со значительными потерями диагностической информации. Чувствительность, специфичность и точность метода при синдроме нестабильности сустава составили 15%, 27% и 22% соответственно, при повреждениях сухожилий вращательной манжеты плеча все эти показатели не информативны. При повреждениях лабро-сухожильно-капсуло-связочного комплекса чувствительность классической рентгенографии низка, в то же время метод позволил выявить переломы внесуставного проксимального отдела плечевой кости в 10 из 11 наблюдений.

3. Рентгеновская компьютерная томография с объемной реконструкцией изображений — наиболее эффективный метод выявления переломов и дегенеративных изменений костных структур плечевого сустава, чувствительность, специфичность и точность его составили 100%.

4. Чувствительность, специфичность и точность ультразвукового исследования, выполненного как минимум в двух перпендикулярных плоскостях с использованием режима допплерографии, при синдроме нестабильности плечевого сустава составили 45%, 70% и 50%, а при поражениях сухожилий вращательной манжеты плеча — 98%, 93% и 96% соответственно. При повреждениях сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча эти показатели составили 89%, 91% и 90%, при разрывах фиброзной губы — 26%, 93% и 49%, а при скоплении жидкости в полости сустава — 57%, 100% и 64% соответственно.

5. Чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансной томографии, выполненной в трех перпендикулярных плоскостях и в разных режимах и последовательностях, при синдроме нестабильности плечевого сустава составили 74%, 91% и 83%, а при повреждениях сухожилий вращательной манжеты плеча — 95%, 81% и 89% соответственно. При повреждениях сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча эти показатели составили 95%, 92% и 93%, при разрывах фиброзной губы — 92%, 63% и 80%, а при скоплении жидкости в полости сустава — 100%.

6. Наибольшая эффективность исследования плечевого сустава достигается при комплексном использовании лучевых методов в соответствии с разработанными диагностическими алгоритмами (схемы 1−5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оптимальный табель оснащения отдела лучевой диагностики лечебно-профилактических учреждений, занимающихся диагностикой заболеваний плечевого сустава, с учетом современных возможностей хирургии, должен включить следующие рабочие места:

1. аппарат для выполнения рентгенографии,.

2. рентгеновский компьютерный томограф,.

3. установку для ультразвуковых исследований с возможностью использования допплерографии и панорамного сканирования,.

4. магнитно-резонансный томограф специализированного типа.

2. Система лицензирования травматологических лечебно-профилактических учреждений в части работы подразделений лучевой диагностики должна выйти за рамки предоставления документов, свидетельствующих о профессиональной безопасности, и распространиться на вопросы кадрового и материально-технического соответствия обслуживаемому клиническому направлению.

3. Существующие учебные планы и учебные программы профессиональной переподготовки и усовершенствования специалистов по лучевой диагностике должны быть существенно пересмотрены с учетом современных возможностей интраскопии в травматологии, артрологии и ортопедии.