Клинико-лабораторная характеристика заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей и подростков, оптимизация лечения

Актуальность проблемы.

В настоящее время в структуре воспалительных заболеваний пищеварительного тракта ведущая роль отводится хроническим заболеваниям желудка, двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, нередко осложненные эрозивным и язвенным процессами.

Эпидемиологические и клинические исследования за последние шесть лет свидетельствуют о том, что в структуре хронической заболеваемости у детей доминируют болезни органов пищеварения, среди которых ведущее место занимают воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: хронический эзофагит, гастрит, гастродуоденит.

8,9,10,13,14,16,94,97,101,122,127,136,158,166,179].

Воспалительные, дистрофические и особенно атрофические изменения слизистой оболочки желудки и двенадцатиперстной кишки могут сопровождаться нарушением местного иммунитета слизистой оболочки. Это, прежде всего, относится к хроническим дуоденитам с глубокой структурной перестройкой слизистой оболочки [42].

Распространенность хронических гастроэнтерологических заболеваний у детей составляет 150,5, а в экологически неблагополучных районах — да 400−600 на 1000 детского населения по России [1, 28, 55, 62, 96, 98, 105, 120, 172, 181, 183, 190, 222, 240, 249]. В Свердловской области за период с 2000 г. по 2006 г. отмечается рост болезней органов пищеварения у детей на 19,4%- показатель заболеваемости увеличился от 119 на 1000 детей в 2000 г. до 142 на 1000 детей в 2006 году [7, 62, 154].

К сожалению, наблюдается уменьшение числа здоровых детей и рост как функциональной патологии, так и хронических болезней среди детского населения [7,8].

Отличительной чертой гастроэнтерологической патологии у детей на современном этапе является её сочетанный характер в 70−90% случаев [14].

Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки часто начинаются в дошкольном и школьном возрасте, рецидивирующее течение болезни приводит к выраженным анатомическим изменениям органа и в дальнейшем к потере трудоспособности, инвалидизации, снижении качества жизни взрослого населения [11].

Определена повышенная распространенность воспалительных заболеваний ВОГТГ у детей в возрасте 7−8 лет и 15−17 лет, т. е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском организме. Значительная часть функциональных нарушений при условии постоянного воздействия на ребенка факторов внешней и социальной среды прогрессируют, переходят в хронические болезни. Указанные возрастные периоды с точки зрения формирования заболеваний ВОПТ следует рассматривать как критические, что необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий [18].

Ухудшение социального и экономического статуса населения, неблагоприятная экологическая обстановка, нерациональное питание — все это способствует росту частоты и раннему формированию заболеваний органов пищеварения [10, 20, 26, 27, 31, 231, 249].

В последние 10−15 лет у детей регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к развитию язвенной болезни, множественных эрозий, субатрофии и атрофии слизистой оболочки гастродуоденальной [14, 57]. Длительные клинические наблюдения за пациентами свидетельствуют о том, что у 20−30% больных не удается добиться стойкой ремиссии, несмотря на проводимое лечение [ 18,21 ].

Среди эндогенных факторов развития заболеваний ВОПТ важное значение отводится соотношению между агрессивными факторами воздействия на слизистую оболочку желудка и ДПК (уровень кислотной продукции) и состоянием ее защитных элементов (характер и степень слизеобразования, б.

18А).

Среди патологии органов пищеварения значительную роль играют кислотозависимые заболевания. Диагностика и эффективная терапия определяют течение и исход заболеваний. Исследование кислотообразующей функции желудка и выявление моторно-эвакуационных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта (ВОГГГ), коррекция этих нарушений имеет важное научное и практическое значение. Выявлены различия в кислотообразующей функции желудка между мальчиками и девочками: у мальчиков значительно чаще (67,7%) определялась повышенная кислотность желудочного сока, чем у девочек (44,6%). Пик повышенного кислотообразования приходится на 12−13 лет, когда начинается пубертатный период [151]. В работе Бородулиной Т. В. (1999) пик повышенного кислотообразования приходится на возраст 11−13 лет. Необходимо отметить высокий удельный вес детей, имеющих повышенную кислотность желудочного сока во всех возрастных группах.

В решении проблемы снижения гастроэнтерологической заболеваемости представляется актуальным дальнейшее углубленное изучение этиопатогенетических механизмов формирования воспалительного процесса, уточнение роли факторов риска развития в различные возрастные периоды жизни ребенка, разработка критериев ранней, в том числе донозологической диагностики и на основе полученных данных совершенствование методов профилактики и терапии.

Местный иммунитет один из защитных факторов слизистой оболочки ДПК. Требуется дальнейшее изучение особенностей противоинфекционной защиты при хронических заболеваниях желудка и ДПК с целью рационального использования традиционных схем лечения с включением иммуномодуляторов.

Известно, что в большинстве случаев впервые возникшая у детей и подростков патология верхних отделов ЖКТ приобретает непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

Однако, вопросы иммунопатогенеза данной патологии остаются мало изученными. Недостаточно четко определены клинико-иммунологические и морфологические взаимосвязи при различных вариантах поражения верхних отделов ЖКТ, что затрудняет достижение эффективного лечения и стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Целостность слизистой оболочки ЖКТ поддерживается сложным комплексом факторов: лизоцим, лактоферрин, секреторный иммуноглобулин. По мнению ряда авторов (Санникова Н.Е., Семенюк Л. А., 1997), установлена определенная роль механизмов иммунологической реактивности в патогенезе поражений гастродуоденальной зоны. Но дифферинциально-диагностическое значение имеющихся тестов при эрозивных и неэрозивных гастродуоденитах осталось неизвестным, что и определило цель исследования. Цель исследования оценить клинические особенности и характер изменений местного иммунитета у детей с хроническими заболеваниями ВОПТусовершенствовать методы диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. На основании изучения анамнеза и клиники установить основные причины формирования воспалительных заболеваний ЖКТ у детей различной локализации.

2. Определить состояние кислотообразующей функции желудка в период обострения и ремиссии хронических заболеваний ВОПТ.

3. Выявить особенности состояния местного иммунитета и биоценоза кишечника при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), язвенной болезни (ЯБ), эрозивном и неэрозивном гастродуодените (НГД).

4. Оптимизировать пути коррекции нарушений местного иммунитета, биоценоза кишечникаоценить применение циклоферона и сбалансированной лечебной смеси Нутрикомп АДН Браун в комплексной терапии детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ.

Научная новизна.

При комплексном клинико-лабораторном исследовании получены данные, указывающие на дефицит факторов местного иммунитета слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с заболеваниями ВОПТ, что зависит от длительности воспалительного процесса. Впервые использован неинвазивный и высокоинформативный метод оценки состояния местного иммунитета по уровню лактоферрина, и цитокинов в ротоглоточном секрете. Показано, что выраженный иммунодефицит секреторного иммуноглобулина, А в РГС имеют дети с ГЭРБ, ЯБ, ЭГД (соотвественно 84%, 76%, 84%), параллельно при этих заболеваниях выявлен умеренный дефицит секреторного иммуноглобулина, А в желудочном соке (соотвественно 48%, 61%, 54%).

Установлены корреляционные взаимосвязи между концентрацией s-IgA и уровнем интерлейкинов у детей с заболеваниями ВОПТ, что позволило уточнить патогенетические механизмы формирования и рецидивирования воспалительных процессов в гастродуоденальной области и обосновать необходимость иммуномодулирующей терапии.

Доказано, что уменьшение содержания з-^А является проявлением наиболее часто встречаемого транзиторного иммунодефицита ^ А, содержание которого в сыворотке крови снижено и дефицита секреторного компонента ^ А, возникающего в результате функционального нарушения эпителиацитов.

Выявлены два типа иммунологических сдвигов: первый характерен для ЯБ ДПК, ЭГД и ГЭРБ, второй — для НГД.

Доказана высокая эффективность включения в схему лечения заболеваний ВОПТ индуктора интерферона — циклоферона, повышающего уровень секреторного иммуноглобулина и цитокинов в секретах. Применение лечебной смеси Нутрикомп АДН Браун оказывает положительное влияние на состояние местного иммунитета и биоценоз кишечника.

Практическая значимость работы.

Дополнен существующий диагностический алгоритм у детей с заболеваниями ВОПТ неинвазивными методами диагностики с определением уровня секреторного иммуноглобулина, А и лактоферрина в ротоглоточном секрете.

Обосновано применение иммуномодулирующего препарата циклоферон (ООО «Научно-технологическая фармацевтическая фирма «Полисан», г. Санкт-Петербург, Россия) на этапе ранней реабилитации детей и подростков с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

Показано эффективное использование лечебной смеси Нутрикомп АДН Браун на кислотообразующую функцию желудка и биоценоз кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В формировании заболеваний ВОГТТ у детей значительную роль играют следующие факторы: отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии, нерациональное искусственное вскармливание и питание, никотиновая зависимость и пассивное курение.

2. Хронический воспалительный процесс верхних отделов пищеварительного тракта в периоде обострения сопровождается повышенной кислотообразующей функцией желудка и морфологическими изменениями в виде умеренной атрофии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением биоценоза кишечника.

3. Наблюдается дисбаланс отдельных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, проявляющийся повышением уровня ^ О, ^ М, в периоде обострения воспалительного процесса и снижением в два раза концентрации 1§-А у детей с ЭГД и ЯБ.

4. При ЭГД выявляется значительное снижение секреторного иммуноглобулина, А (б-^А), цитокинов и лактоферрина в ротоглоточном секрете и желудочном соке.

5. Использование лечебной смеси Нутрикомп АДН Браун оказывает положительное влияние на клиническое течение заболеваний ВОПТ, ускоряя нормализацию кислотообразующей функции желудка и биоценоза кишечника.

6. Включение циклоферона в традиционную схему лечения больных с воспалительным процессом ВОПТ стимулирует выработку э-^А и цитокинов, способствует улучшению процессов репарации и наступлению клинико-лабораторной ремиссии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения Детской клинической больницы станции Свердловск — Пассажирский, в отделение реабилитации МУ ДГБ № 5 г. Екатеринбурга. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов кафедры пропедевтики детских болезней УГМА.

Апробация работы и.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях НОМУС УГМА (Екатеринбург, 2004, 2005, 2006) — на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, февраль 2005) — на Российской научной конференции «Педиатрия: из 19 в 21 век» (С-Петербург, июнь 2005) — на Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, октябрь 2005) — X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2006) — XII, XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005, 2006) — Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, сентябрь 2006) — конкурсе молодых ученых «Циклоферон в педиатрической практике» (С-Петербург, декабрь, 2006).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного теста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, 3 клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и зарубежных авторов (192 и 61 соответственно).

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами риска в возникновении заболеваний ВОПТ у детей являются: отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии (р<0,005), раннее искусственное вскармливание (р<0,005), нарушения режима и качества питания (р<0,05), никотиновая зависимость, пассивное курение (38%) (р<0,05).

2. При ГЭРБ, ЯБ ДПК (р<0,05), ЭГД (р<0,005) установлено преобладание умеренной атрофии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с гиперацидным состоянием.

3. При заболеваниях ВОПТ у детей и подростков отмечен дефицит факторов местного иммунитета в РГС и ЖС, в большей степени выраженный при эрозивном и язвенном процессе. Снижение противоспалительных и провоспалительных цитокинов в секретах, уровня лактоферрина сыворотки и РГС, лизосомально-катионного белка отражает тяжесть и активность воспалительного процесса.

4. Применение циклоферона у детей с заболеваниями ВОПТ в комплексной терапии уменьшает дефицит секреторного иммуноглобулина, А в ротоглоточном секрете (р<0,0001) и в желудочном соке (р<0,001), и ликвидирует дисбаланс между ИЛ-1 и ИЛ-4 при эрозивном гастродуодените, язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. Включение в комплексную терапию иммуномодулирующего препарата — циклоферон и лечебной смеси для функционального питания Нутрикомп Адн Браун позволяет достичь стойкой ремиссии при воспалительном процессе ВОПТ у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Детям с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта при наличии эрозивного и язвенного процесса и рецидивирующего течения необходимо проводить исследования состояния местного иммунитета по уровню секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина и цитокинов в ротоглоточном секрете.

2. Для эффективности лечения хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей в период нестойкой клинико-лабораторной ремиссии в условиях стационара и поликлиники целесообразно включить в состав комплексной терапии иммуномодулятор — циклоферон, по схеме: в возрастной дозировке один раз в сутки на 1-й, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день (10 раз) за 30 минут до еды, и витаминный препарат — ревит, по 1 драже 2−3 раза в день, после эрадикационной терапии.

3. Для нормализации кислотообразующей функции желудка и микрофлоры кишечника детям с заболеваниями ВОПТ, на фоне проводимой эрадикационной терапии в условиях стационара следует назначать полноценную сбалансированную смесь, обогащенную диетическими волокнами пребиотиками, Нутрикомп Адн Браун в виде напитка 250,0 мл через 1,5 часа после еды через коктейльную трубочку мелкими глоточками 1 раз в день в течение 14 дней.