Осложнения, связанные с нижними третьими молярами (патогенез, клиника, лечение)

Актуальность проблемы.

Одним из вопросов стоматологии, не имеющим однозначного решения, является вопрос об отношении к третьим молярам. Обусловлено это рядом объективных обстоятельств.

Во-первых, существующим мнением о неполноценности третьих моляров как рудиментарных структур [262,263]. Этой точки зрения придерживаются не только многие стоматологи-практики, но и известные представители отечественной и зарубежной стоматологической науки [71,269,292,326,338,376].

Во-вторых, большими техническими трудностями лечения осложненных форм кариеса третьих моляров по сравнению с другими зубами [22,269].

В третьих, малым участием третьих моляров в осуществлении жевательной функции при интактных зубных рядах. Так, Н. И. Агапов [235], предложивший систему оценки снижения жевательной эффективности после утраты отдельных зубов, третьи моляры вовсе не учитывал. По мнению И. М. Оксмана [235], удельный вклад каждого из нижних третьих моляров в реализацию жевательной функции составляет 4%, а каждого верхнего третьего моляра — 3%.

В четвертых, непредсказуемостью самопроизвольного неосложненного прорезывания нижних третьих моляров при их наклонном положении [81].

В пятых, возможностью неблагоприятного влияния третьих моляров на формирование зубочелюстного аппарата, приводящего к развитию аномалий прикуса, деформации зубных рядов [26,81],.

В шестых, возникновением целого ряда заболеваний, патогенетически связанных в той или иной мере с третьими молярами: перикоронит, периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, кариес второго моляра, фолликулярная и околокорневая киста, амелобластома [81,242,263].

Совокупность этих положений часто служит оправданием отказа от лечения неосложненных и особенно осложненных форм кариеса и обоснованием расширения показаний к удалению интактных третьих моляров с целью предупреждения развития зубочелюстных аномалий, деформаций и возникновения осложнений инфекционно-воспалительного характера. Насколько аргументирован такой подход? Для ответа на этот вопрос важен не только всесторонний анализ ситуации у конкретного пациента, но и взвешенная оценка доказательности каждого из перечисленных выше положений, используемых как аргументы в пользу расширения показаний к удалению третьих моляров.

Все разнообразие клинических проявлений осложненного прорезывания HTM можно классифицировать по патогенетическому принципу:

• инфекционно-воспалительные осложнения.

• неопластические осложнения.

• деструкция твердых тканей второго моляра.

• возникновение нарушений прикуса.

Ретенция, формирование аномалий прикуса и деформация зубных рядов занимают особое место среди осложнений прорезывания HTM. Это связано с тем, что возникновение этих осложнений обусловлено особенностями закладки, развития и формирования тканей лицевого скелета. По сути, это есть три исхода одного и того же процесса. Ретенция — наиболее благоприятный исход, поскольку она является собственно не патологическим процессом, а патологическим состоянием, т. е. отклонением от нормы длительно существующим, но не оказывающим отрицательного влияния на здоровье организма.

В подростковом возрасте развитие и прорезывание HTM может послужить стимулом для избыточного продольного роста нижней челюсти. Следствием этого может явиться формирование мезиального прикуса. [26−28,81]. Atkinson S.P. [29] утверждает, что давление, развиваемое HTM в ходе прорезывания, может вызвать чрезмерное прорезывание седьмого зуба с формированием прикуса открытого в переднем отделе. Подтверждением этой теории являются данные, полученные Г. В. Безвестным (1981), показавшим, что при прорезывании третьих моляров происходит уменьшение глубины резцового перекрытия.

В более старшем возрасте прорезывающиеся HTM развивают столь сильное давление на окружающие ткани, что вызывают смещение впереди стоящих зубов в мезиалъном направлении. Результат: формирование тесного положения зубов — нарушения положения нескольких зубов (вестибуло-оральное отклонение, торт-аномалии) без деформации апекальной дуги. При дальнейшем увеличении дефицита места возникает скученное положение зубов — деформация апикальной дуги за счет дистопии одного или нескольких зубов [291,293].

При наличии аномалий прикуса и деформаций зубных рядов ухудшается качество пережевывания пищи [79,80], ухудшаются показатели внешнего дыхания [51,181], повышается стираемость отдельных зубов, прогрессируют заболевания пародонта [158,266,290,348], появляется эстетический дефект [183].

При этом среди врачей нет единого мнения в отношении «проблемы HTM». Рекомендации различных авторов порой диаметрально противоположны: от максимально долгой выжидательной тактики [172,262,264] до возможно более раннего «профилактического» удаления зачатков HTM [18,159,199,246,376]. Противоположность мнений, неприятие иных точек зрения затрудняют общение и взаимопонимание между врачами, от чего в итоге страдают пациенты.

Различия в выборе лечебной тактики в отношении HTM определяются несовпадением взглядов на механизм их прорезывания и причины ретенции. Одни авторы считают, что в связи с эволюционной редукцией челюстей, вызванной преобладанием в рационе современного человека пищи мягкой консистенции, происходит редукция зубов, а HTM является рудиментарным органом [57]. Другие авторы, основываясь на том факте, что в ходе эволюции не происходит уменьшения размеров HTM, отвергают эту теорию [199, 200].

В настоящее время существует много теорий механизмов задержки прорезывания HTM, которые принято объединять в следующие группы.

1. Теории, объясняющие ретенцию дефицитом места в зубной дуге.

2. Теории эмбрионального нарушения развития зачатка HTM, приводящего к дистопии зуба.

3. Теории полиэтиологичных воздействий, в результате которых происходит задержка развития нижней челюсти.

4. Теории противодействия прорезыванию HTM патологически измененной слизистой оболочки ретромолярной области.

5. Теории смещения зачатка HTM вследствие активности ростковой зоны нижней челюсти, расположенной в области ее угла. Изгибаясь, угол нижней челюсти увлекает за собой корневую часть зуба.

Особое внимание к лечению осложненного прорезывания HTM привлекает следующий факт. Удаление ретенированных HTM относится к числу достаточно сложных операций в силу ряда обстоятельств:

1) значительной травмы окружающих зуб тканей;

2) затруднения или невозможности применения анатомических щипцов вследствие аномалии положения зуба;

3) тяжелое течение послеоперационного периода: выраженность реактивных послеоперационных явлений, ухудшение качества жизни, временная нетрудоспособность;

4) высокий риск развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.

Таким образом, изучение процесса прорезывания HTM, связанных с ним изменений в лицевом скелете и зубном ряду, а также совершенствование методики операции удаления ретенированного зуба являются актуальными. I.

Цель работы. Повышение эффективности профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с осложнениями, связанными с третьими нижними молярами.

Задачи исследования.

1. На основании клинико-рентгенологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицсвой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, изучить.

1.1. Особенности структуры показателя КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения нижних моляров;

1.2. Частоту и варианты положения непрорезавшихся HTM;

1.3. Структуру инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных первичным поражением твердых тканей и пародонта нижних моляров.

2. На основании данных анализа телерентгенограмм изучить особенности строения лицевого отдела черепа при мезиальном прикусе с учетом возраста пациента, стадии формирования, прорезывания третьих моляров и их положения.

3. Разработать компьютерную программу, позволяющую на основании данных анализа телерентгенограмм определить пространственное положение ретенированных зубов.

4. Изучить травматичпость различных методов удаления HTM и на основании полученных данных разработать рекомендации по снижению травматичности этого оперативного вмешательства.

5. Разработать методику атравматичного удаления передних зубов при их скученном положении перед ортодонтическим лечением.

6. Разработать показания к удалению нижних третьих моляров при мезиальном прикусе с учетом их положения, наличия скученности зубов, степени нарушения прикуса, биологического возраста пациента и ряда других клинико-рентгенологических параметров.

7. Обосновать рациональную тактику по отношению к нижним третьим молярам в зоне оперативного вмешательства, проводимого с целью коррекции зубочелгостных аномалий.

Научная новизна.

1. На основании данных клинико-рентгенологического исследования установлена более низкая поражаемостъ кариесом и его осложненными формами нижних третьих моляров по сравнению с первыми и вторыми молярами.

2. Впервые дана рентгенцефалометрическая характеристика лицевого скелета при мезиальном прикусе в зависимости от положения, стадии формирования третьих моляров, а также от возраста пациента. (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2 004 612 528 от 15.11.2004).

3. Разработана и внедрена в практику компьютерная программа топической стереометрической диагностики положения ретенированных зубов «РЕТЕНЦИЯ» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2 001 610 392 от 9.02.2001).

4. На основании результатов сравнительной оценки тяжести течения послеоперационного периода при различных вариантах удаления ретенированных HTM разработаны рекомендации по методике выполнения этой операции.

5. Предложена и апробирована в клинике методика операции щадящего удаления передних зубов при аномалии их положения. (Удостоверение на рационализаторское положение № 1415 от 03 марта 2003).

6. Определены показания к удалению HTM при планировании ортодонтического лечения пациентов с мезиальным прикусом в зависимости от возраста пациента, степени выраженности аномалии, положения и стадии формирования HTM. (Патент на изобретение № 2 171 624 от 10.08.2001).

7. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций при аномалиях прикуса обоснован подход в отношении HTM при планировании таких операций.

Научно-практическая значимость.

Данные о меньшей поражаемости HTM кариесом и его осложненными формами по сравнению с первыми и вторыми молярами являются основанием к пересмотру тактики по отношению к HTM. Обнаружено малое количество третьих моляров, подвергшихся терапевтическому лечению. Это указывает рациональное направление профилактики возникновения инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с HTM.

Результаты рентгенцефалометрического анализа позволяют обосновывать рациональную тактику в отношении третьих моляров при планировании лечения больных с мезиальным прикусом Компьютерная программа «БЛИЦ — СТАТИСТИКА» облегчает и ускоряет статистическую обработку данных рентгенцефалометрического исследования.

Компьютерная программа «РЕТЕНЦИЯ» позволяет проводить топическую стереометрическую диагностику положения ретенированного зуба, облегчает выбор оптимального оперативного доступа.

Использование приемов фрагментации зуба облегчает проведение и снижает травматичность операции удаления ретенированного HTM.

Предложенная методика удаления передних зубов при их скученном положении позволяет предупредить травму пародонта соседних зубов, что создает лучшие условия для последующего ортодонтического лечения.

Разработанные показания к удалению HTM рекомендуется использовать при планировании аппаратурного и аппаратурно-хирургического лечения больных с мезиальным прикусом. .' '. 15.

Выводы:

1. При анализе историй болезней 193 больных, находившихся на лечении в клинике 4JIX СПбГМУ по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний, было установлено, что нижние третьи моляры реже, чем вторые и первые являлись местом первичной локализации входных ворот для инфекции: третьи моляры — у 32,9%- вторые моляры — 34%- первые моляры 41,7%. Среди больных одонтогенными воспалительными заболеваниями, связанными с HTM, у 10,84% больных заболевание началось с перикоронита, у 89,16% - с обострения хронического периодонтита.

2. Выявленное нами низкое значение компоненты П в показателе КПУ для нижних третьих моляров, частые дефекты эндодонтического лечения требуют более активного и качественного подхода к лечению неосложненных и осложненных форм кариеса этих зубов с целью предупреждения возникновения концевых дефектов зубного ряда.

3. Анализ данных, полученных при изучении телерентгенограмм пациентов разного возраста с мезиальным прикусом, обосновывает целесообразность удаления зачатков нижних третьих моляров у подростков с этой патологией прикуса для предупреждения ее нарастания. В то же время от удаления верхних третьих моляров следует воздержаться до окончания роста челюстей.

4. Использование разработанной компьютерной программы по топической стереометрической диагностике положения ретенированных зубов на основании данных анализа телерентгенограмм в двух проекциях, облегчает выбор оптимального оперативного доступа и планирования последующих этапов операции.

5. Установлено, что предварительная фрагментация ретенированного зуба с помощью турбинной бормашины при минимальном механическом воздействии на окружающую костную ткань во время удаления фрагментов зуба, обеспечивает оптимальные условия для заживления операционной раны.

6. Разработанная методика удаления передних зубов при их тесном положении (скученности) с использованием ретроградного доступа позволяет предупредить повреждение соседних зубов и костной ткани, окружающей удаляемый зуб, что является одним из важных условий успешного ортодонтического лечения деформации зубного ряда.

7. Разработан алгоритм для определения показаний к удалению нижних третьих моляров при мезиальном прикусе, включающий учет таких факторов, как биологический возраст пациента, степень выраженности аномалии, степень сформированное™ нижних третьих моляров и их положение, состояние впреди расположенных зубов.

8. Обследование пациентов в ближайшие и отдаленный сроки (до 6 лет) после операции двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти по поводу мезиального прикуса выявлено следующее:

• сохранение ретенированных третьих моляров и их зачатков в зоне остеотомии не способствует возникновению рецидива мезиального прикуса;

• удаление ретенированного нижнего третьего моляра в ходе сагиттальной остеотомии нижней челюсти увеличивает травматичность оперативного вмешательства и повышает риск развития осложнений.

Практические рекомендации 1. Низкое значение компоненты П в показателе КПУ для нижних третьих моляров, частые дефекты эндодонтического лечения требуют более активного и качественного подхода к лечению неосложненных и осложненных форм кариеса этих зубов с целью предупреждения возникновения концевых дефектов зубного ряда.

2. Проведенное изучение влияния формирования и прорезывания третьих моляров на рост челюстей позволило обосновать рациональную тактику в отношении этих зубов и определить показания к их удалению у пациентов с мезиальным прикусом.

3. Разработанная нами автоматизированная диагностическая программа позволяет пространственно визуализировать внутрикостные взаимоотношения в области ретенированного зуба, что помогает с выбором вида оперативного доступа и планированием последующих этапов операции.

4. Удаление ретенированных зубов путем их фрагментации сопровождается меньшей травмой окружающих тканей, что сказывается на сроках послеоперационной реабилитации и частоте возникновения осложнений.

5. Предложенная методика удаления передних зубов при скученности с использованием ретроградного доступа позволяет избежать травмы соседних зубов и свести к минимуму повреждения костных стенок лунки, что создает оптимальные условия для проведения последующего ортодонтического лечения.

6. При планировании проведения остеотомии нижней челюсти по поводу мезиального прикуса не следует прибегать к симультанному удалению ретенированных HTM или их зачатков. Это повышает травматичность операции притом, что сохранение ретенированных третьих моляров и их зачатков в зоне остеотомии не препятствует ее проведению и не способствует возникновению рецидива мезиального прикуса;

7. Включение результатов исследования в преподавание студентам стоматологических факультетов разделов хирургической стоматологии и ортодонтии.