Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин

Актуальность проблемы.

По заключению комитета экспертов (1978) многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска.

Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждения осложнений гестаций у многорожавших женщин (МРЖ) в регионах с высокой рождаемостью.

Повышенный риск беременности и родов у многорожавших женщин объясняется принадлежностью их к более старшей возрастной группе, повышенной частотой экстрагенитальных заболеваний. Укорочение интергенетического интервала между родами также оказывает неблагоприятное влияние на гестацию у данной категории женщин [15,18,73,87,174].

По данным Омарова С.-М.А. и Омарова Н.С.-М. (1999), общая заболеваемость у многорожавших женщин в 2,5 раза больше, чем в популяции [83]. Гестационные осложнения и их последствия в 5 раз чаще. Высокими остаются показатели материнской — 39,3 на 100 тыс. живорожденных и перинатальной — 31,4%о смертности при многократных родах [26,158].

Сложность и актуальность проблемы аномалий родовой деятельности обусловлена тем, что она находится на стыке целого ряда узловых вопросов современного акушерства: гипотонических маточных кровотечений, преждевременных и запоздалых родов, детского и материнского травматизма и нередко является первопричиной материнской и перинатальной смертности [3,17,42,123,179,185,199.

Развитие аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин влечет за собой большую частоту оперативных вмешательств в родах, как в интересах матери, так и плода, повышает частоту родового траматизма, патологического течения последового и раннего послеродового периода. Примерно каждое третье кесарево сечение производят по поводу аномалий родовой деятельности [106].

Специальных исследований по проблеме аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин с позиции перинатального акушерства не проводилось.

Цель работы:

Улучшение исхода родов у многорожавших женщин на основании изучения ключевых звеньев патогенеза аномалий родовой деятельности. Разработка новых подходов к профилактике и терапии аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность аномалий родовой деятельности среди многорожавших женщин.

2. Выделить факторы риска развития развития аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

3. Оценить роль концентрации прогестероновых рецепторов в формировании аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

4. Оптимизировать комплекс профилактических мероприятий путем разработки и внедрения новых патогенетически обоснованных схем лечения аномалий родовой деятельности.

5. Оценить эффективность предложенных методов профилактики и лечения аномалий родовой деятельности и выработать алгоритм ведения многорожавших женщин входящих в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Научная новизна исследования.

На основании полученных данных о влиянии концентрации прогестероновых рецепторов на сократительную деятельность матки, расширены представления о патогенезе аномалий родовой деятельности.

Впервые с помощью современных лабораторных методов исследования изучена концентрация прогестероновых рецепторов миометрия у многорожавших женщин и их роль в инициации аномалий родовой деятельности, выделены группы риска у многорожавших женщин по возникновению аномалий родовой деятельности.

На основании анализа наследственных, анамнестических клинических данных, а также течения родов и их исхода, разработан и предложен алгоритм действия, который позволяет выработать адекватную тактику ведения родов у беременных многорожавших женщин, входящих в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности.

На основании проведенных исследований предложены концептуальные патогенетически обоснованные методы лечения аномалий родовой деятельности.

Доказано положительное влияние новых методов терапии на состояние плода, новорожденного и исход родов.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у многорожавших женщин группы риска.

Показано, что, разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у многорожавших женщин с ожирением и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках республиканской программ «Безопасное материнство» и «Здоровье дагестанской семьи» по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе в программе подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Дагестанской государственной медицинской академии и Дагестанского научного центра РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2006, а также стендовым докладом «Современные методы лечения и профилактики АРД» на Республиканской научно-технической конференции «Новые технологии в медицине», г. Махачкала, 2003. Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 5) 12 мая 2005 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 5 июля 2006 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Аномалии родовой деятельности и их коррекция у многорожавших».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

ВЫВОДЫ.

1.Роды у многорожавших хактеризуются развитием аномалий родовой деятельности с превалированием первичной и вторичной слабости до 23%.

2. Полученные нами результаты показали, что количество прогестеро-новых рецепторов в миометрии у МРЖ со слабостью родовой деятельности достоверно выше, чем у первои повторнородящих женщин. Это доказывает тот факт, что в патогенезе слабости родовой деятельности в первую очередь имеет значение нарушение чувствительности миометрия к половым стероидам.

3. Особенности рецепторного насыщения миометрия определяют особенности тактики родоразрешения: при отсутствии быстрого эффекта от ведения стимулирующей терапии следует безотлагательно приступать к оперативному родоразрешению.

4. Совершенствование тактики ведения родов, предпочтительно программированный вариант ведения родов, включающий постоянное монитор-ное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, своевременное использование медикаментозных средств, нормализующих сократительную активность матки, адекватное расширение показаний к операции кесарева сечения способствовало снижению неонатальной заболеваемости и позволило предотвратить тяжелые осложнения у матери в раннем послеродовом периоде.

5. Применение в концептуальной схеме лечения аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин антипрогестагена мифегина, глюкозо-гормонально-витаминно-кальциевого комплекса с обязательным введением сенсибилизатора (3-адренорецепторов — милдроната — позволило не только повысить эффективность родовозбуждения, но и статистически достоверно снизить количество аномалий родовой деятельности с 46,6% при традиционной тактике до 24,8%". в основной группе.

6. Разработанная нами система пренатальной подготовки эффективна, способствует снижению частоты аномалий родовой деятельности у много-рожавших женщин и благоприятному исходу для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Планирование беременности с индивидуальным подбором оральных контрацептивов с учетом имеющейся патологии. Интергенетический интервал должен составлять не менее 2-х лет. В интергенетическом интервале необходимо восстановить запасы железа в организме многорожавших женщин проведением специальной циклической терапии.

2. Независимо от социального уровня жизни, необходимо изучать фактическое питание беременных многорожавших женщин с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий для восстановления нарушенных обменных процессов, создания положительного энергетического баланса, проводить тотальную витаминизацию и превентивную антианемическую терапию с момента наступления беременности, а также коррекцию дефицита белкаликвидацию гипоксии организманормализацию гемодинамики, системных, обменных и органных нарушенийпрофилактику и лечение акушерских осложнений.

3. Проведение комплексной оценки состояния фетоплацентарного комплекса у многорожавших женщин с применением современных перинатальных технологий позволяет на ранних этапах диагностировать страдание плода, а также прогнозировать возникновение аномалий родовой деятельности.

4. У многорожавших женщин фетоплацентарная недостаточность развивается в конце первого триместра, поэтому превентивную терапию фетоп-лацентарной недостаточности необходимо проводить с первых недель беременности назначая утрожестан в суточной дозе 200−300 мг до 16−18 недель беременности, что способствует полноценному формированию плаценты, ан-тиагреганты (курантил), актовегин per os по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3−4 недели, начиная с 1 триместра беременности.

5. Применение витамино-глюкозо-кальциевого фона совместно с ко-карбоксилазой или АТФ, фолиевой кислотой по 0,02 г/ 3 раза в день или ме-тионином по 0,25−0,5 г/по 3 раза в день, в сочетании с антипрогестагеном-мифегинв подготовке к родам патогенетически оправдано, учитывая обнаруженное при исследовании увеличение числа прогестероновых рецепторов в утеромиоцитах многорожавших женщин.

6. Применение ЭА значительно повышает эффективность терапии аномалий родовой деятельности. Возникающий при ЭА регионарный симпатический блок (за счет блокады преганглионарных симпатических волокон) обусловливает снижение адренореактивности в зоне действия анестезии, выработку катехоламинов надпочечниками, способствует улучшению кровообращения в маточно-плаценарном комплексе.

8. Оптимальным лечебным подходом к коррекции слабых маточных сокращений является внутривенное введение утеротонических препаратов на фоне болюсного внутривенного введения милдроната, что позволяет предотвратить развитие базального гипертонуса и устранить нарушения энергетического метаболизма утеромиоцитов.

9. Система детальной перинатальной подготовки беременных к родам многорожавших женщин изложена в нашей монографии «Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин».

10. На практике, все многорожавшие женщины, относятся к группе высокого перинатального риска и поэтому их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий. Все многорожавшие женщины должны быть госпитализированы в стационары высокого риска (III этапа), что позволит снизить частоту осложнений беременности и родов.

11 .При неэффективности коррекции аномалий родовой деятельности у многорожавших, следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу операции кесарева сечения. Важно учитывать, что многорожавшие женщины находятся в группе риска возможных осложнений в процессе введения утеротонических препаратов. Следовательно, продолжительность ро-достимуляции в случае неэффективности сокращается до 3-х часов.