Беременность и роды у женщин с ожирением и дефицитом массы тела

В последние годы появился научный интерес к проблемам здоровья различных групп населения, связанных с особенностями питания и росто-весовыми показателями. По данным ВОЗ ожирение считается своеобразной «молчаливой» неинфекционной эпидемией в связи с широкой распространенностью во всем мире. Около 30% населения земного шара имеют избыточную массу тела, из них 16,8% составляют женщины [27, 31, 48, 59, 75,153, 228, 266, 340]. В последние десятилетия стали обращать внимание на проблему дефицита веса, которая имеется не только в слаборазвитых странах, но и в регионах с высоким экономическим уровнем [10, 19, 95, 101, 133, 140, 181, 206, 292]. Большинство исследований и разработанных рекомендаций касается беременных женщин и детского населения [7, 10, 28, 38, 44, 51, 78, 160, 227, 238, 263, 264, 282, 318, 357].

Для оценки состояния здоровья и физического развития организма, связанного с питанием, используются такие понятия, как состояние питания, пищевой, трофологический, белково-энергетический, нутриционный статус [12, 15, 29, 30, 32, 45, 55, 61]. Трофологический статус — это обусловленная конституцией, полом и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное функционирование его структуры с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов, которые зависят от предшествующего фактического питания, условий жизни. Указанное понятие отражает количество и качество массы и структуры тела, а также состояние метаболических процессов в организме [28, 29, 61, 68]. Зарубежные исследователи чаще используют термин «нутриционный статус», который отражает баланс между приемом нутриентов и расходом энергии в процессе роста и репродукции с учетом состояния здоровья [120, 147, 219, 220, 231, 261, 320, 359].

Проведенные ранее исследования привели к пересмотру показателей индекса массы тела (ИМТ), а также рекомендаций по прибавке веса во время беременности с учетом степени выраженности ожирения и дефицита веса [82,.

209, 263, 283, 316, 358].

Несмотря на это, ожирение и большая прибавка массы тела за беременность по-прежнему являются проблемой в акушерстве и перинатологии [149, 317, 319, 321, 323]. Показано, что у женщин с ожирением имеется высокий риск осложнений во время беременности и родов [114, 228]. В научной литературе указывается на высокую частоту невынашивания, гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии, преэклампсии [7, 97, 115, 214, 257], кесарева сечения [96, 114,.

210, 233], осложнений во время обезболивания родов и анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с ожирением [210, 284].

Кроме того, высокий ИМТ матери может отрицательно влиять на здоровье будущего ребенка [116, 122, 143, 147, 163, 174]. По мнению многих исследователей, имеется высокий риск внутриутробной гибели плода в различные сроки [120, 172, 212, 221, 256, 326, 328, 335, 349, 351, 354], врожденных аномалий развития [80, 132, 246, 267, 280, 313, 314], макросомии и дистоции плечиков [123, 210, 291, 297], перинатальной и неонатальной смертности [128, 307].

Увеличение частоты дефицита веса в современных условиях и проблемы во время беременности, связанные с этим, послужили поводом для проведения исследований в данном направлении [75, 154, 160, 175, 188, 271, 287, 302]. Есть работы, согласно которым может быть определенная связь между низким ИМТ у женщины и развитием тяжелых форм раннего токсикоза [119, 134, 289]. Не исключается, что дефицит веса у матери влияет на частоту спонтанного аборта [16, 19, 97, 185, 234]. В большинстве работ показано существенное увеличение частоты анемии во время беременности, а также задержки роста плода [8, 10, 18, 20, 34, 42, 43, 60]. Есть данные о том, что дефицит веса у женщины способствует росту частоты преждевременных родов [99, 181, 192, 303, 347]. Известно, что дети, родившиеся с низкой массой тела, имеют более высокий уровень заболеваемости и смертности [148, 206]. Исследования на животных показали, что дефицит питания во время беременности влияет на структуру и функцию таких органов у плода, как почки, сердце, головной мозг и может привести к целому ряду заболеваний ребенка в дальнейшем [112, 219].

Отклонения от нормального индекса массы тела у женщины перед наступлением беременности, такие как ожирение и дефицит веса, являются факторами риска, которые легко идентифицировать [148, 292] с последующей возможностью управлять ими [84, 140,148]. Тем не менее, частота ожирения и дефицита массы тела у женщин репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения комплексного обследования беременных, рожениц и родильниц с ожирением и дефицитом массы тела для изучения акушерских и перинатальных исходов.

Цель исследования.

Цель исследования — снизить частоту осложнений во время беременности и в родах у женщин с ожирением и дефицитом массы тела на основе программ, разработанных для различных этапов ведения.

Задачи исследования.

1. Проанализировать социальный статус, состояние репродуктивного и соматического здоровья у женщин с ожирением и дефицитом массы тела на этапе преконцепции.

2. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением и дефицитом массы тела.

3. Изучить перинатальные исходы у женщин с ожирением и дефицитом массы тела.

4. Выявить факторы риска различных осложнений во время беременности и в родах у женщин с ожирением и дефицитом массы тела.

5. Разработать программы ведения женщин с ожирением и дефицитом массы тела на этапе преконцепции, во время беременности и в интранатальном периоде.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное обследование беременных, рожениц и родильниц с ожирением и дефицитом массы тела, постоянно проживающих в Республике Карелия. Изучено влияние ожирения и дефицита веса матери на особенности течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояние здоровья новорожденных. Выявлены особенности течения беременности, родов, послеродового периода, периода ранней адаптации новорожденных у женщин с различным индексом массы тела. Идентифицированы факторы риска для матери, плода и новорожденного, которые можно связать с исходным ожирением или дефицитом веса. Разработаны программы (алгоритмы) ведения женщин с ожирением и дефицитом веса на этапе подготовки к беременности, в антеи интранатальном периодах.

Практическая значимость.

У женщин с высоким и низким исходным ИМТ выявлены возможные факторы риска во время беременности, в родах, послеродовом периоде, которые могут оказывать влияние на акушерские и перинатальные исходы. Разработанные программы наблюдения и ведения женщин с различным ИМТ на этапе планирования семьи, в анте-и интранатальном периоде внедрены в работу родовспомогательных учреждений Карелии, что способствовать снижению акушерской и перинатальной патологии. может.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У женщин с ожирением и дефицитом массы тела отмечаются достоверные различия в социальном статусе, состоянии репродуктивного и соматического здоровья на этапе преконцепции.

2. Акушерские факторы риска, осложнения во время беременности и в родах во многом обусловлены исходным индексом массы тела женщиныожирением или дефицитом массы тела.

3. Структура перинатальных исходов у женщин с ожирением и дефицитом массы тела имеет существенные различия.

Апробация диссертации.

Материалы и основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» (Петрозаводск, 2002) — IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (2006) — научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов Карелии (2007, 2008, 2009 г. г.). Апробация работы состоялась на расширенной проблемной комиссии медицинского факультета (20 марта 2012 года).

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность родильного дома им. К. А. Гуткина (г. Петрозаводск). Результаты работы используются в материалах практических занятий и лекций на цикле повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов (ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»), а также при обучении врачей-интернов и клинических ординаторов. По материалам диссертации опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 363 источника литературы, в том числе 75 отечественных и 288 зарубежных. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 39 рисунками. Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии Петрозаводского государственного университета и родильного дома им. К. А. Гуткина г. Петрозаводска.

ВЫВОДЫ.

1. При изучении социального статуса и состояния здоровья на этапе преконцепции у женщин с ожирением отмечаются достоверно значимые особенности: возраст>30 лет (36,5%- 22,1%- р<0,001), рабочая профессия (24,8%- 18,5%- р<0,05), нарушения менструальной функции (14,8%- 9,5%- р<0,05), бесплодие (6,1%- 2,3%- р<0,05), опухоли яичников (5,6%- 2,7%- р<0,05), гинекологические операции (22,6%- 16,7%- р<0,05), повторные роды (53%- 35,1%- р<0,001), самопроизвольный аборт в ранние (17,8%- 11,7%- р<0,05) и поздние сроки (3,3%- 1,4%- р<0,05), преждевременные роды в анамнезе (3,3%- 1,4%- р<0,05), артериальная гипертензия (43%-16,3%- р<0,001), заболевания щитовидной железы (30%- 21,1%- р<0,05).

У женщин с дефицитом веса на этапе преконцепции имеются другие значимые различия: возраст<26 лет (61,8%- 22,1%- р<0,005), студентки (13,4%- 6,3%- р<0,001), первые роды (76,4%- 64,9%- р<0,001), позднее менархе (8,6%- 5%- р<0,05), нарушения менструального цикла (16,2%- 9,5%- р<0,001), пузырный занос (4−0,7%). При этом снижается частота гинекологических заболеваний (9,3%- 16,9%- р<0,005) и операций (9,3%- 16,7%- р<0,005), а также привычного невынашивания (2,1%- 4,1%- р<0,05). Отмечается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (27,8%- 21,1%- р<0,005).

2. При изучении особенностей течения беременности у женщин с ожирением выявляется высокая частота отеков (17%- 7,2%- р<0,001), преэклампсии (26,09%- 15,31%- р<0,001), многоводия (7,8%- 4,5%- р<0,05).

При наличии дефицита массы тела во время беременности отмечается высокая частота рвоты беременных (10,2- 5%- р<0,001), угрозы прерывания беременности во II половине (40,8%- 26,1%- р<0,001), железодефицитной анемии во II половине (69,6%- 52,7%- р<0,001), задержки роста плода (9,7%- 6,3%- р<0,05). Снижается частота артериальной гипертензии (7%- 16,2%- р<0,001) и преэклампсии (6,5%- 15,3%- р<0,001).

3. При анализе особенностей течения родов у женщин с ожирением отмечается увеличение частоты преждевременного излития околоплодных вод (38,7%- 22%- р<0,001), родовозбуждения (26%- 4,8%- р<0,005), кесарева сечения (20,9%- 14%- р<0,05) — в послеродовом периоде — гипотонического кровотечения (3,5%- 1,8%- р<0,05).

При дефиците массы тела у женщин в процессе родов достоверно чаще отмечаются патологический прелиминарный период (42,5%- 29,3%- р<0,001), преждевременное излитие вод (28,7%- 22%- р<0,05), родовозбуждение (12,8%- 17,1%- р<0,05), первичная слабость родовой деятельности (4,2%- 2,7%- р<0,05), стремительные роды (4,6%- 2,7%- р<0,05), перинеотомия (36,9%- 27%- р<0,05), разрывы шейки матки и влагалища (13,5%- 7,7%- р<0,001).

4. Анализ перинатальных исходов у женщин с ожирением показывает достоверный риск рождения крупного плода (13,7%- 8,6%- р<0,05) и асфиксии новорожденных (6,8%- 3,6%- р<0,05).

При наличии дефицита массы тела у матери в структуре заболеваемости новорожденных преобладает задержка роста плода (28,4%- 20,3%- р<0,001), при этом значительно снижается частота макросомии (1,6%- 8,6%- р<0,001).

5. Имеются существенные различия в частоте и структуре факторов риска развития осложнений во время беременности и в родах у женщин с ожирением и дефицитом массы тела.