Потребность в консультативной помощи больных с заболеваниями щитовидной железы

В условиях продолжающегося реформирования здравоохранения России, осуществляемого на фоне социально-экономических и общественно-политических преобразований, повышение качества медицинской помощи (КМП) является одной из актуальных проблем медицины. В стационарах, расположенных на базах многопрофильных больниц (МПБ), к КМП предъявляются повышенные требования. В условиях таких стационаров особое значение имеет качество лечебно-диагностического процесса, в ходе которого осуществляется всестороннее наблюдение больных с любой хронической патологией врачами различных специальностей.

По мнению Нагорной Т. Г. (2000г.), совместное ведение врачами разных профилей больных, позволяет оптимизировать длительность их пребывания в стационаре, значительно повысить качество диагностики и лечения, эффективность использования коечного фонда и строгую последовательность в диагностике и лечении пациентов с хроническими заболеваниями.

Тиреоидная патология занимает второе место по распространенности после сахарного диабета (СД) среди всех эндокринопатий.

Нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающие различные виды тиреоидной патологии, существенным образом отражаются на развитии множества осложнений этих заболеваний и вовлекают в патологический процесс многие органы и системы. Особенно чувствительными к дисфункции ЩЖ являются сердечно-сосудистая, нервная, репродуктивная системы и молочные железы. Несвоевременная диагностика и коррекция этих нарушений, влекут за собой развитие жизненно опасных нарушений сердечного ритма, развитие гидроперикарда, сердечной недостаточности, выраженного снижения интеллекта, развитие мастопатии и бесплодия. Поэтому в ходе наблюдения госпитализированных больных с патологией ЩЖ очень важная роль отводится врачебному взаимодействию.

Наиболее распространенной формой взаимодействия врачей различного профиля является внутрибольничная консультативная помощь (КП). КП позволяет своевременно провести обследование пациентов и в более ранние сроки назначить необходимое лечение, уменьшить число возможных врачебных ошибок. Строгая последовательность в диагностике и лечении госпитализированных больных, предпринимаемая в ходе врачебного взаимодействия при осуществлении КП, лежит в основе единого подхода в наблюдении больных с хронической патологией. При этом, КП следует рассматривать как неотъемлемый компонент КМП (Гуламов A.A., 2005).

В настоящее время в связи с реструктуризацией коечного фонда стационаров и повышением требований к КМП, изменением возрастно-полового и социального состава населения и госпитализированных больных, внедрением принципов медицинского страхования, медико-экономических стандартов многие вопросы организации и планирования КП нуждаются в пересмотре и дальнейшей разработке (Жуков В.А., Скворцов А. Ф. и др., 1997; Нагорная Т. Г., 2000; Соболев В. А., 2003; Гуламов A.A., 2005).

Во многих больницах для упорядочения осуществления КП широко практикуется организация на местах оперативных отделов (ОО), позволяющих проводить учет и контроль осуществляемых консультаций. Однако само по себе создание таких ОО не решает проблему повышения КМП, так как для ее решения необходимо использование комплексного подхода в организации КП с учетом мощности лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), оснащенности и потребности в консультациях. Это, в свою очередь, требует разработки специальных алгоритмов наблюдения госпитализированных больных с учетом целого ряда факторов. Однако, отсутствие соответствующей комплексной информации для организации КП госпитализированным больным с различной хронической патологией, затрудняет решение этой проблемы, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: определить потребность в консультативной помощи госпитализированных больных с патологией щитовидной железы и разработать предложения по совершенствованию ее организации в условиях многопрофильной больницы.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую структуру и клиническую характеристику госпитализированных больных с патологией щитовидной железы.

2. Определить частоту и характер осложнений и сопутствующей патологии у госпитализированных с тиреопатиями.

3. Оценить сроки и результаты лечения госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы.

4. Изучить фактический объем и структуру консультативной помощи госпитализированным больным с патологией щитовидной железы.

5. Определить потребность в консультативной помощи и изучить причины проведения необоснованных и дополнительно необходимых консультаций, сроки ожидания консультаций.

6. Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

Научная новизна исследования:

1. Впервые с позиции комплексного анализа медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией всесторонне изучены данные о распределении тиреопатий среди больных с эндокринной патологией в специализированных эндокринологических стационарах МУЗ ГБ СМП и ОКБ № 1.

2. Впервые выявлен фактический объем проводимых консультаций госпитализированным пациентам с заболеваниями ЩЖ.

3. Впервые определена оптимальная потребность в КП госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

4. Впервые на основании сравнительного анализа территориальных МЭС, фактически выполненного объема и потребности в КП больным с патологией ЩЖ обоснована необходимость создания научно-обоснованной системы территориальных стандартов КП таким пациентам с целью выработки единого подхода к формированию критериев оценки объема и качества КП больным с патологией ЩЖ.

5. Разработаны научно-обоснованные рекомендации организационных мероприятий по совершенствованию КП больным с тиреоидной патологией.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследовании в практику. Представленная медико-демографическая и клиническая характеристика госпитализированных больных с тиреоидной патологией обеспечивает более точное планирование потребности в КП во всех эндокринологических стационарах. Разработанные нормативы потребности в КП госпитализированным больным с заболеваниями ЩЖ могут быть использованы во всех ЛПУ различного уровня на территориях с различными организационными особенностями структуры здравоохранения и финансирования.

Материалы и результаты настоящего исследования используются в учебном процессе дои последипломной подготовки на кафедре эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета, кафедре внутренних болезней № 1 факультета последипломного образования, в работе стационарного звена Курского городского диабетологического и эндокринологического Центра, эндокринологического отделения муниципального учреждения здравоохранения больница скорой медицинской помощи (Приложение 1).

Материалы и результаты исследования использованы при подготовке учебного плана и программы последипломного усовершенствования врачей-терапевтов по актуальным вопросам тиреодологии (2006) (Приложение 2).

Связь с планом медицинской науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (номер госрегистрации 0120.407 899).

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции Курского государственного медицинского университета 20 декабря 2006 года.

Основные положения и результаты диссертационной работы нашли отражение в 16 публикациях.

Результаты диссертационного исследования были доложены на:

— областных конференциях общества эндокринологов (г. Курск 2004, 2005, 2006гг.),.

— региональной научно-практической конференции «Онкопатология щитовидной железы» (г. Курск, 2005),.

— II Всероссийской конференции с международным участием «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» (г. Белгород, 2006),.

— заседаниях Департамента Здравоохранения Администрации г. Курска (2004, 2005гг.),.

— заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета (2005, 2006гг.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ медико-демографических показателей и клинических характеристик госпитализированных больных с патологией щитовидной железы — информационная база для определения потребности в консультативной помощи таких пациентов.

2. Результаты исследования, характеризующие несоответствие показателей фактического объема КП госпитализированным больным, регламентированного МЭС и потребности в консультациях, свидетельствуют, что одним из наиболее значимых факторов, препятствующих обеспечению госпитализированных с тиреопатиями высококачественной КП, является отсутствие единых подходов к формированию стандартов медицинской помощи.

3. Системный подход к оказанию КП больным с патологией ЩЖ с учетом научного обоснования потребности в КП позволяет разработать меры по совершенствованию организационных мероприятий на всех этапах наблюдения пациентов с различными тиреопатиями.

Объем и структура диссертации.

Основное содержание работы изложено на 214 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 23 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из работ 142 отечественных и 71 зарубежных авторов, приложения.

186 ВЫВОДЫ.

1. Среди госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы преобладают женщины (87,33%), более половины пациентов (50,68%) имеют стойкую утрату трудоспособности, которая чаще всего развивается при гипотиреозе (в 66,41% случаев). Большинство нетрудоспособных госпитализированных больных с тиреопатиями имеют II и III группы инвалидности (48,42% и 51,11% соответственно). Абсолютное большинство пациентов (98,88%) госпитализируются в плановом порядке, в городской эндокринологический стационар в экстренном порядке больные поступают чаще, чем в областной (2,29% и 0,39% соответственно).

2. Большинство больных с заболеваниями щитовидной железы поступают в эндокринологические стационары в удовлетворительном состоянии (98,48%>), тяжелое и состояние средней тяжести чаще всего наблюдается у пациентов с тиреотоксикозом. Причиной госпитализации в эндокринологическое отделение в большинстве случаев (61,83%) является гипотиреоз, в городской эндокринологический стационар больные гипотиреозом госпитализируются чаще, чем в областной (68,33% и 57,76%), а пациенты с тиреотоксикозом — реже (18,96% и 30,64%). Пациенты с нетоксическим зобом и тиреоидитами госпитализируются в областное и городское эндокринологическое отделение одинаково часто. В городской эндокринологический стационар чаще, чем в областной, госпитализируются больные тяжелым тиреотоксикозом (32,82% и 26,92%), а пациенты с тяжелым гипотиреозом — реже (26,09% и 55,21%).

3. Более половины госпитализированных больных тиреопатиями имеют хронические осложнения основного заболевания (59,1%), острые осложнения у этого контингента пациентов практически не встречаются. Распространенность осложнений тиреоидной патологии в областных и городских учреждениях в среднем составляет 2,17+0,04 осложнения. Сопутствующие заболевания у пациентов с тиреопатиями, госпитализированных в городское эндокринологическое отделение встречались чаще, чем у госпитализированных больных этой патологией областного стационара (93,75% и 85,14%, соответственно). Аналогичная ситуация наблюдается в отношении хронических осложнений тиреопатий (соответственно 64,38% и 55,80%).

4. Средняя длительность стационарного лечения больных зависит от характера тиреопатиинаименьшее значение этого показателя наблюдается у больных нетоксическим зобом (9,30+0,47 дня), наибольшее — при тиреотоксикозе и тиреоидитах (15,76+0,25 и 15,96+0,50 дня соответственно). В городском эндокринологическом стационаре чаще, чем в областном, назначаются консультации врачей терапевтического (184,58 и 122,03 консультации на 100 госпитализированных) и специализированного профилей (265,63 и 67,41 консультации на 100 госпитализированных). Консультации врачей хирургического и стоматологического профилей назначаются одинаково часто, независимо от места госпитализации. В среднем, в городском эндокринологическом стационаре врачебные консультации назначаются несколько раньше, чем в областном (на 3,85+0,09 и 4,31+0,09 дня соответственно).

5. Потребность больных с тиреопатиями в консультативной помощи в городском эндокринологическом стационаре выше, чем в областном (530,43 и 336,38 консультации на 100 госпитализированных больных). Наибольшая потребность в консультативной помощи возникает у госпитализированных больных с тиреоидитами (467,41 консультации на 100 больных) и гипотиреозом (426,98 консультации на 100 больных), а наименьшая — при нетоксическом зобе (345,90 консультации на 100 госпитализированных). Потребность госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы в консультативной помощи, по данным экспертных оценок (411,06 консультаций на 100 госпитализированных), значительно превышает ее фактически выполняемый объем (350,04 консультации на 100 госпитализированных), а также рекомендованный территориальными медико-экономическими стандартами (297,56 консультации на 100 госпитализированных).

6. Частота необоснованно проведенных консультаций по данным экспертных оценок составляет 25,91 консультаций на 100 госпитализированных или 7,40% от их общего количества, наиболее часто необоснованно назначают консультации врачей хирургического и лечебно-реабилитационного профилей (17,72% и 14,00% от их фактического объема, соответственно). В городском эндокринологическом стационаре доля необоснованно выполненных консультаций выше, чем в областном (10,41% и 4,06% от их фактического объема, соответственно). Наиболее частой причиной назначения необоснованных консультаций является неправильная оценка лечащим врачом результатов обследования пациентов (51,28% случаев).

7. Госпитализированные больные тиреопатиями нуждаются в дополнительном проведении 86,93 консультаций на 100 больных, причем большинство этих консультаций (56,75%) приходится на врачей специализированного профиля. Основными причинами необходимости проведения дополнительных консультаций являются наличие сочетанной патологии (29,40% случаев) и осложнений основного заболевания (26,76%), на которые, в общем, приходится 56,16% всех случаев дополнительных консультаций.

8. Анализ внутриболышчной консультативной помощи с использованием системного подхода и современных социально-гигиенических методов исследования позволяет без существенного увеличения финансирования разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию консультативной помощи на муниципальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Данные медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией, показатели фактического объема и потребности в консультациях врачей-специалистов разного профиля, объеме лечебно-диагностических мероприятий могут быть использованы как статистическая база для органов здравоохранения с целью планирования и разработки конкретных организационных мероприятий по оказанию внутрибольничной консультативной помощи больным с различными заболеваниями щитовидной железы.

2. Разработанные нами показатели потребности в консультативной помощи госпитализированных больных с тиреоидной патологией могут быть рекомендованы для использования в других регионах Российской Федерации в условиях эндокринологических стационаров многопрофильных больниц.

3. С целью обеспечения больных с тиреоидной патологией высококвалифицированной консультативной помощью в условиях эндокринологических отделений многопрофильных больниц на муниципальном и областном уровнях необходимо создать систему территориальных базовых стандартов медицинской помощи для больных с патологией щитовидной железы с учетом научно обоснованной потребности в консультативной помощи. При введении в действие таких стандартов, необходим постоянный анализ объема и структуры консультативной помощи с целью приведения ее в соответствие с медицинской практикой для повышения качества медицинской помощи таким пациентам.

4. В основу организации консультативной помощи больным с тиреоидной патологией необходимо положить использование многоуровневой модели комплексной системы организации консультативной помощи, работающей на всех этапах наблюдения больного и основанной на принципе преемственности их работы.

5. С целью повышения качества медицинской помощи больным с тиреоидной патологией в систему организационных мероприятий по совершенствованию консультативной помощи необходимо внедрять непрерывное обучение врачей общей практики и других смежных специальностей вопросам тиреодологии.