Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек

Актуальность проблемы.

В России хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является основной причиной смерти больных, получающих почечную заместительную терапию (Российский регистр хронической почечной недостаточности, 2004). Каждый второй больной, начинающий диализ, имеет ХСН (Young E.W., 1995), а у тех, кто ее не имеет, ежегодная частота развития de novo хронической сердечной недостаточности составляет 7,6% (Harnett J.D. и соавт., 1995). Патология сердца у большинства больных формируется задолго до начала почечной заместительной терапии (K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients, 2005; Томилина H.A. и соавт., 2003; Волгина Г. В. и соавт., 2000). В многоцентровом исследовании CREAT установлено, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) наблюдается у половины больных с клиренсом креатинина 15−35 мл/мин (Eckardt K-U. и соавт., 2002). По данным A.M. Шутова и соавт. (2001), частота ГЛЖ у додиализных больных в России еще выше, что, вероятно, связано с недостаточной коррекцией артериальной гипертонии и, особенно, анемии из-за редкого применения эритропоэтина на додиализном этапе лечения.

Диагностика ХСН представляет определенные трудности, связанные с низкой специфичностью клинических проявлений (Российские Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003), а так же с отсутствием единых подходов к трактовке ХСН (Zile M.R. и соавт., 2002).

Существуют разногласия в оценке систолической функции левого желудочка. Достаточно сказать, что в Европейских Рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (2005) и Российских Национальных Рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (2003) систолическая дисфункция диагностируется при ФВ<45%, в аналогичных рекомендациях.

Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА) 2005 года — при ФВ<40%.

Еще более противоречива интерпретация состояния диастолической функции сердца. Наиболее часто при оценке диастолической функции сердца прйдерживаются Рекомендаций Рабочей группы по диагностике диастолической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 1998 года. Вместе с тем, существует мнение, что диастолическую ХСН можно диагностировать без исследования диастолической функции, для этого достаточно иметь клинические проявления хронической сердечной недостаточности и обнаружить сохранную или легко сниженную систолическую функцию левого желудочка (Dauterman K.W. и соавт., 1998; Caruana L., 2000; Gibson D.G. и соавт., 2003; Sanderson J.E. и соавт., 2003).

Нет четких представлений о соотношении систолической и диастолической дисфункции как причины хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек. Немногочисленные данные о состоянии диастолической функции у больных хронической болезнью почек основаны на исследовании трансмитрального кровотока, которого недостаточно для установления типа дисфункции (Petrie М.С. и соавт., 2004; Шутов A.M. и соавт., 2001).

Можно предположить, что у ряда больных, например, с хронической болезнью почек, в связи с наличием анемии, отеков, не связанных с сердечной недостаточностью, будет затруднена интерпретация таких клинических проявлений как одышка, сердцебиение и слабость, которые являются ранними и наиболее частыми проявлениями ХСН. Не ясно так же, насколько реально диагностировать у больных с ХБП диастолическую ХСН только методом исключения систолической дисфункции.

Цель исследования.

Повысить эффективность диагностики хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек путем уточнения диагностической значимости симптомов хронической сердечной недостаточности, оптимизации использования клинических, эхокардиографических и допплерэхо кардиографических методов исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек.

2. Изучить структурное состояние сердца у больных хронической болезнью почек.

3. Выявить эхокардиографические и допплерэхокардиографические изменения, ассоциированные с синдромом хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек и разработать оптимальные подходы к диагностике и оценке хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек.

4. Исследовать роль хронической сердечной недостаточности в изменении качества жизни, реактивной и личностной тревожности больных хронической болезнью почек.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ранние и наиболее частые симптомы хронической сердечной недостаточности (одышка, утомляемость, отеки) могут быть проявлением хронической болезни почек, что существенно затрудняет диагностику хронической сердечной недостаточности.

2. Большинство больных хронической болезнью почек I-IV стадий имеют гипертрофию левого желудочка, основным типом которой является концентрическая гипертрофия.

3. У больных хронической болезнью почек диастолическая сердечная недостаточность встречается значительно чаще, чем хроническая сердечная недостаточность с систолической дисфункцией.

4. Качество жизни больных с хронической болезнью почек в большей степени определяется наличием хронической сердечной недостаточности, чем собственно хронической болезнью почек.

Научная новизна работы.

Установлено, что систолическая дисфункция как причина ХСН у больных хронической болезнью почек ЫУстадии встречается нечасто. Основной причиной хронической сердечной недостаточности является диастолическая дисфункция, преобладающим типом которой у больных хронической болезнью почек является тип замедленной релаксации. Впервые показана высокая частота псевдонормального типа трансмитрального кровотока у больных хронической болезнью почек, в том числе у больных с I и П ФК ХСН.

Установлено, что у больных хронической болезнью почек диагностика диастолической хронической сердечной недостаточности только путем исключения систолической дисфункции без уточнения состояния диастолической функции ведет к гипердиагностике хронической сердечной недостаточности.

Автором впервые показано, что качество жизни больных с хронической болезнью почек в большей степени определяется наличием хронической сердечной недостаточности, чем собственно хронической болезнью почек.

Практическая значимость работы.

Полученные в работе данные подтверждают необходимость исследования диастолической функции левого желудочка у всех больных ХБП, имеющих клинические признаки, которые могут свидетельствовать о наличии ХСН. В связи с высокой частотой псевдонормализации трансмитрального кровотока, автором обосновано определение скорости распространения раннего диастолического потока наполнения левого желудочка в режиме цветного М-модального допплера (Vp) для уточнения состояния диастолической функции.

По результатам проведенного исследования автором разработан алгоритм обследования больного хронической болезнью почек, имеющего клинические проявления, которые могут свидетельствовать о наличии ХСН. Раннее выявление хронической сердечной недостаточности, уточнение функционального состояния сердца у данной категории больных имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет оптимизировать лечение больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2004, Санкт-Петербург), на 1-ом Общероссийском съезде и V ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (2004, Москва), на VI съезде научного общества нефрологов России (2005, Москва), на второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (2005, Ульяновск), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля Ульяновского государственного университета (2006, Ульяновск). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований («Нефрология», 2005; «Нефрология и диализ», 2005).

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практику работы нефрологического отделения Ульяновской Областной клинической больницы, нефрологического отделения Пензенской Областной клинической больницы. Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, методов статистической обработки результатов, 4 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 21 рисунком и 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 209 источников литературы, из которых 26 отечественных и 183 иностранных авторов.

Выводы.

1. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек I-IV стадий затруднена. Интерпретация таких частых симптомов хронической сердечной недостаточности, как одышка, утомляемость, отеки, должна проводиться с осторожностью в связи с тем, что у трети больных хронической болезнью почек они обусловлены причинами, не связанными с хронической сердечной недостаточностью.

2. Основным типом ремоделирования левого желудочка у больных хронической болезнью почек I-IV стадий является концентрическая гипертрофия левого желудочка.

3. У 91,4% больных хронической болезнью почек I-IV стадий хроническая сердечная недостаточность обусловлена диастолической дисфункцией, систолическая дисфункция встречается нечасто.

4. Наиболее частым типом диастолической дисфункции является тип нарушенной релаксации (56%). С высокой частотой выявляется псевдонормальный тип (27%). Для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального типов трансмитрального кровотока у больных хронической болезнью почек необходимо исследовать скорость распространения раннего диастолического потока в режиме цветного М-модального допплера (Vp).

5. Качество жизни больных с хронической болезнью почек I-IV стадий в большей степени определяется наличием хронической сердечной недостаточности, чем собственно хронической болезнью почек.

Рекомендации для практического здравоохранения.

Основной причиной хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек является диастолическая дисфункция левого желудочка. Наиболее простым и доступным неинвазивным методом диагностики структурно-функциональных изменений сердца у больных хронической болезнью почек на додиализных стадиях является эхокардиография. Для уточнения состояния диастолической функции необходимо выполнение допплерэхокардиографии. Исследование структурно-функционального состояния левого желудочка важно для определения лечебной тактики ведения больных хронической сердечной недостаточностью.

Больному хронической болезнью почек с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности необходимо выполнить следующие исследования:

1. Определить массу миокарда левого желудочка. Рекомендуется определять массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux: 0,8х[1,04х (КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3-КДР3]+0,6.

2. Определить индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Гипертрофия миокарда левого желудочка диагностируется при ИММЛЖ 125 г/м и более у мужчин л и 110г/м и более у женщин.

3. Рассчитать относительную толщину стенки левого желудочка. Относительная толщина стенки (ОТС) левого желудочка рассчитывается по формуле: ОТС=2хЗСЛЖ/КДР.

4. Определить тип геометрии левого желудочка. Нормальная геометрия левого желудочка диагностируется при ОТС < 0,45 и нормальном ИММЛЖ, концентрическое ремоделирование — при ОТС 0,45 и нормальном ИММЛЖ, концентрическая гипертрофия левого желудочка — при ОТС 0,45 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическая ГЛЖ при ОТС < 0,45 и увеличенном ИММЛЖ.

5. Для диагностики хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек целесообразно использовать разработанный нами алгоритм диагностики ХСН у больных ХБП (рис. 21). Для его применения необходимо знать нормальные значения параметров диастолической функции, которые приведены ниже. Согласно Рекомендациям рабочей группы по диастолической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов с учетом возраста патологическими следует считать: Е/А<1,0 (до 50 лет), Е/А<0,5 (для лиц старше 50 лет), DT>220 мсек (до 50 лет), DT>280 мсек (для лиц старше 50 лет).

6. Для дифференциальной диагностики нормального и псевдонормального типов трансмитрального кровотока необходимо использовать дополнительные подходы, в частности методом выбора может стать использование скорости распространения потока раннего диастолического наполнения в цветном М-модальном допплеровском режиме (Vp). При нормальных показателях трансмитрального кровотока, патологическое значение этого показателя (< 55 см/сек у пациентов до 50 лет и < 45 см/сек у пациентов старше 50 лет) свидетельствует о псевдонормализации трансмитрального кровотока. Выполнение этого дополнительного исследования представляется крайне важным, так как псевдонормализация трансмитрального кровотока выявляется у 27% пациентов с ХБП на додиализном этапе. ¦ ' ¦

Е/А >2 IVRT<100 мс, DT< 150 мс.

Е>А.

Рестриктивный тип ТМК.

Клинические симптомы ХСН.

Тестб-мин ходьбы Т более 5S0 м.

1. менее 550 м.

Эхокардиография.

А>Е.

1 VRT> 100 мс, DT >250 мс.

WM.

НА >1−2.

ЯД.

Vp< 45 см/сек 1.

Тип нарушенной релаксации 1.

Vp> 45 см/сек.

Псевдонормальный тип ТМК.

Нормальная диастолическая функция.

ФВ>45% ФВ<45% MR 2 и выше ст,.

Исследование ТМК Систолическая дисфункция ХСН с сохранной систолической функцией.

Рис. 21. Алгоритм диагностики хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек на додиализных стадиях.

Заключение

.

В России хроническая сердечная недостаточность является основной причиной смерти больных, получающих почечную заместительную терапию. Патология сердца у большинства больных формируется задолго до начала почечной заместительной терапии.

Диагностика ХСН представляет определенные трудности, связанные с низкой специфичностью клинических проявлений, а так же с отсутствием единых подходов к трактовке ХСН.

Существуют разногласия в оценке систолической функции левого желудочка. Еще более противоречива интерпретация состояния диастолической функции сердца. Наиболее часто при оценке диастолической функции сердца придерживаются Рекомендаций Рабочей группы по диагностике диастолической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Вместе с тем, существует мнение, что диастолическую ХСН можно диагностировать без исследования диастолической функции, для этого достаточно иметь клинические проявления ХСН и обнаружить сохранную или легко сниженную систолическую функцию левого желудочка. Не ясно, насколько реально диагностировать у больных с ХБП диастолическую ХСН только методом исключения систолической дисфункции.

Целью настоящего исследования явилось уточнение диагностической значимости симптомов хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек, изучение систолической и диастолической функции левого желудочка у больных хронической болезнью почек на додиализном этапе. С этой целью нами был обследован 101 пациент с хронической болезнью почек, имеющий клинические признаки, свидетельствующие о вероятной ХСН. Изучены клинические особенности хронической сердечной недостаточности, структурные и функциональные показатели левого желудочка, оценено влияние хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек на качество жизни больных.

У 70 больных диагноз хронической сердечной недостаточности был подтвержден после проведения эхокардиографического и допплерэхокардиографического обследования.

Наиболее распространенными симптомами ХСН у больных ХБП были утомляемость (86%), одышка (80%), отеки (74%). В нашем исследовании такие клинические признаки хронической сердечной недостаточности, как ритм галопа и набухшие шейные вены выявлялись весьма редко (4% и 2,5% соответственно).

При обследовании больных с хронической болезнью почек, имеющих хроническую сердечную недостаточность, наблюдаются преимущественно ПБ стадия ХСН, П ФК ХСН. Выявляется диссонанс между стадией и функциональным классом ХСН. При выявлении ПБ стадии, то есть сочетании одышки и отеков, нередко выявлялся I-П функциональный класс ХСН.

У 31 пациента после проведения эхокардиографического и допплерэхокардиографического обследования хроническая сердечная недостаточность была исключена, одышка, отеки на голенях, утомляемость были обусловлены другими причинами.

Частота симптомов хронической сердечной недостаточности у больных ХБП, не имевших объективного подтверждения ХСН, весьма высока. Наиболее часто в этой группе больных выявлялись утомляемость (87%), одышка (74%), отеки (68%). Эти и другие, реже встречающиеся, симптомы имеют другое объяснение, нежели хроническая сердечная недостаточность.

Бесспорно, наличие сразу нескольких признаков ХСН на фоне характерных жалоб, делает диагноз ХСН высоко вероятным. Тем не менее, на основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно выставить окончательный диагноз ХСН и оценить её- тяжесть. Стадию и функциональный класс ХСН необходимо окончательно устанавливать после дополнительного обследования. Определенную помощь может оказать тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы. Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН должен быть подтвержден объективными методами, и, прежде всего теми, которые позволяют объективно оценить функциоанльное состояние сердца.

Согласно определению ВОЗ, анемия диагностируется при снижении уровня гемоглобина до 130 г/л у мужчин и женщин в менопаузе и меньше 120 г/л у женщин детородного возраста. Основываясь на этих критериях, в нашем исследовании 57% больных ХБП, имевших ХСН, имели анемию. В группе больных, не имевших ХСН, гемоглобин был снижен у 48% больных. Высокая частота одышки и утомляемости объясняется, вероятно, тем, что у больных хронической болезнью почек высока частота анемии.

Полученные нами данные о влиянии анемии на клинические проявления ХСН заставляют осторожно относиться к оценке тяжести сердечной недостаточности у больных с ХБП и анемией.

Известно, что скорость клубочковой фильтрации наиболее точно отражает функциональное состояние почек. По нашим данным, чем выше стадия хронической болезни почек, то есть чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем выше функциональный класс и стадия ХСН и выше средний балл шкалы суммарной оценки клинического состояния больных ХСН (ШОКС).

Течение ХСН зависит от нутриционного статуса, однако нами не выявлено достоверной связи индекса массы тела с клиническими признаками ХСН у больных ХБП.

Для оценки физической толерантности больных рекомендовано проведение нагрузочных тестов. По данным нашего исследования результаты теста с 6- минутной ходьбой достоверно коррелировали не только с полом и возрастом обследованных больных, но и со стадией хронической сердечной недостаточности и с функциональным классом ХСН.

При раздельном анализе симптомов ХСН у больных с нарушениями диастолы и без них не выявлено разницы в частоте симптомов у больных этих двух групп. Клиническое исследование не позволяет разграничить случаи ХСН, связанные преимущественно с систолической или диастолической дисфункцией левого желудочка. Только инструментальные методы позволяют непосредственно оценить состояние диастолической функции левого желудочка.

Данные, необходимые для постановки окончательного диагноза ХСН, могут быть получены в результате проведения эхокардиографии и допплерэхокардиографии.

Гипертрофия левого желудочка диагностирована нами у 54 (77%) больных. У больных с ХБП, имеющих хроническую сердечную недостаточность, структурные параметры миокарда превышают показатели больных ХБП, не имеющих объективных признаков ХСН. Индекс массы миокарда левого желудочка был достоверно выше у больных ХБП, имеющих анемию, а так же в группе больных со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин.

Концентрический тип гипертрофии левого желудочка преобладал и выявлен у 42,9% больных ХБП, имевших ХСН. Несколько реже встречался эксцентрический тип ГЛЖ — у 33,9% пациентов.

Систолическую функцию левого желудочка оценивали по фракции выброса и фракции укорочения. Фракция выброса менее 45% выявлена у 4 из 70 больных ХБП, имевших ХСН.

В основе диастолической дисфункции левого желудочка у большинства больных лежали изменения релаксации — тип нарушенной релаксации, при котором нарушается процесс активного расслабления миокарда и раннего наполнения левого желудочка. Частота псевдонормализации трансмитрального кровотока так же высока. После проведения дифференциальной диагностики псевдонормального и нормального типов ТМК, для чего была определена скорость раннего диастолического потока в режиме цветного М-модального допплера (Vp), параметр, не зависящая от преднагрузки, псевдонормальный тип диастолического наполнения был диагностирован у 27,1% больных. Только у 6 больных наблюдался рестриктивный тип ДДЛЖ, при котором, вследствие повышения жесткости камер сердца, увеличивается давление заполнения левого желудочка, что ведет к гипертрофии и дилятации левого предсердия и нарушению оттока крови из легких.

По современным представлениям, лечение ХСН должно начинаться еще на стадии доклинических проявлений. В этой связи, первостепенное значение приобретает диагностика начальных стадий хронической сердечной недостаточности. Поскольку основной причиной хронической сердечной недостаточности у больных с ХБП являются диастолические нарушения, то ранняя диагностика ХСН предполагает своевременную диагностику диастолической дисфункции. Не только эхокардиография, но и допплерэхокардиография должна стать обязательным методом обследования больного с хронической болезнью почек с подозрением на ХСН. При нормальных параметрах трансмитрального кровотока необходимо использовать дополнительные приемы для разграничения нормального и псевдонормального типов трансмитрального кровотока. Методом выбора может быть определение скорости распространения раннего диастолического потока наполнения левого желудочка в режиме цветного М-модального допплера.

Исследовано взаимоотношений между параметрами качества жизни больных и их клиническими характеристиками позволило определить степень влияния ХБП и ХСН на качество жизни больных ХБП, имеющих ХСН.

Проанализировав параметры качества жизни, которые изменяются в связи с болезнью и ее лечением, мы выявили, что больные с III функциональным классом хронической сердечной недостаточности имели достоверно более высокий суммарный балл по данным Миннесотского опросника по сравнению с больными, имеющими I ФК (р=0,007), что свидетельствует о более низком качестве жизни. Уровень тревожности, как личностной, так и реактивной, также имел тенденцию к увеличению с ростом функционального класса ХСН, однако эта разница оказалась не достоверной.

Больные с более тяжелой стадией хронической болезни почек имели достоверно более высокий суммарный балл по данным Миннесотского опросника и опросника выраженности симптомов, что свидетельствует о влиянии ХБП на качество жизни больных ХБП.

По данным многофакторного регрессионного анализа, независимо от пола, возраста, скорости клубочковой фильтрации, показатели тревожности и качества жизни зависят от функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Полученные данные позволили нам сделать заключение о том, что качество жизни и тревожность больных ХБП, имеющих ХСН, определяется наличием у них именно хронической сердечной недостаточности.

Таким образом, у пациентов с хронической болезнь почек хроническая сердечная недостаточность имеет не только клинические особенности, но и характерные структурные и функциональные показатели.