Совершенствование помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях (на примере Германии)

Актуальность темы

Германия относится к развитым странам мира, в которых, начиная со второй половины XX века, наблюдается эпидемиологический и демографический переход. Это глобальное явление характеризуется увеличением ожидаемой продолжительности жизни, демографическим постарением населения, снижением доли лиц трудоспособного возраста как за счет снижения показателей рождаемости, так и увеличения средней продолжительности жизни населения, а также увеличением доли хронических неинфекционных заболеваний. Среди последних значительное бремя на общество возлагают злокачественные новообразования.

По оценкам Института Роберта Коха в Германии каждый год диагностируются примерно 395 000 новых случаев злокачественных новообразований без учета немеланомных опухолей кожи. Хотя плоскоклеточный рак кожи и базальноклеточный рак кожи относятся к самым частым злокачественным новообразованиям, их доля в структуре смертности от рака составляет только примерно 0,25%. Так как регистрация этих новообразований в Германии максимально полностью не происходит, их исключают из общего эпидемиологического списка. Отношение между количеством заболевших мужчин и женщин в Германии почти уравновешено (примерно 200 000 случаев заболеваний у мужчин и примерно 194 700 у женщин). Средний возраст заболевших мужчин составляет 66 лет и для женщин — 67. На первом месте в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Германии — рак предстательной железы и новообразования трахеи, бронхов, легкого, среди женщин — рак молочной железы.

В административном округе Мюнстер показатели онкологической заболеваемости составляют 440 на 100 000 мужского населения и 322 на 100 000 женского населения. В настоящее время до 75 года жизни злокачественное новообразование диагностируется у каждого третьего жителя округа Мюнстер. Средний возраст заболевших приходится на конец седьмой декады жизни.

Система оказания онкологической помощи населению в Германии не является централизованной, в связи с чем возникают проблемы с координацией деятельности различных медицинских учреждений. Онкологическая помощь оказывается как в амбулаторных условиях, так и стационарах онкологического и неонкологического профилей. Структура немецкой системы здравоохранения такова, что она препятствует хорошо скоординированной медицинской помощи онкологическим больным. Чтобы улучшить координацию между различными секторами здравоохранения для улучшения медицинской помощи больным в Германии разрабатываются различные программы. Необходимый компонент онкологической помощи населению — это система паллиативной помощи. Паллиативная помощь большинству онкологических больных, страдающих хроническим болевым синдромом, в Германии оказывается в амбулаторных условиях. Немаловажная роль при оказании паллиативной помощи онкологическим больным отводится семейным врачам (Klaschik Е., 2002). Уровень оказания этой помощи зависит от качества ее организации. Большинству больных проводится только фармакологическая и другая коррекция хронической боли, хотя есть реальная потребность во внедрении различных мультимодальных вмешательств, которые должны привести к улучшенному качеству обслуживания и внесут свой вклад в развитие качественной системы оказания онкологической помощи (Reitenbach Р.Е. et al., 2004). В настоящее время существуют значительные структурные дефициты в амбулаторном обслуживании онкологических больных. Для улучшения ее уровня необходимо междисциплинарное сотрудничество врачей различных специальностей, которое должно быть поддержано официальной организацией медицинского самоуправления Германии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: обоснование комплексного подхода в лечении онкологических больных на амбулаторном этапе.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. Изучить показатели онкологической заболеваемости населения Германии за период 1999;2000гг.

2. Дать характеристику уровня и структуры онкологической заболеваемости населения административного округа Мюнстер, Германия за период 1998;2002гг.

3. Дать оценку системе оказания онкологической помощи населению в амбулаторных условиях (на примере Клиники Семейной медицины г. Мюнстер).

4. Обосновать необходимость комплексного подхода в лечении онкологических больных на амбулаторном этапе на основании исследования нервно-психических изменений у больных раком молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Научно обоснована необходимость междисциплинарного сотрудничества врачей различных специальностей для улучшения уровня оказания амбулаторной помощи онкологическим больным в Германии.

Дан научный анализ результатов комплексного обследования больных раком молочной железы, выявлены нервно-психические нарушения с учетом типа реагирования личности на заболевание, синдромальная психопатологическая структура на различных этапах наблюдения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Одной из глобальных медико-социальных проблем в Германии в связи с высокими показателями распространенности являются злокачественные новообразования, что определяет необходимость совершенствования всех компонентов противораковой борьбы.

2. За исследованный период в административном округе Мюнстер, как в Германии в целом, выявлен рост онкологической заболеваемости и снижение показателя смертности от злокачественных новообразований.

3. При оказании онкологической помощи в Германии на амбулаторном этапе не в полной мере используются возможности семейных врачей. Онкологические больные составляют 1,7% от общего количества пролеченных пациентов по данным Клиники семейной медицины. Недостаточное внимание в работе семейного врача в Германии уделяется личности пациента, его эмоциональным и психическим переживаниям в связи с онкологическим заболеванием.

4. В зависимости от этапа наблюдения у больных раком молочной железы различалась клиническая структура нервно-психических нарушений. На основании комплексного изучения пациенток с раком молочной железы выделены стенический (28%), гиперстенический (8,7%), гипостенический (12,4%), астенический (18%), смешанный (32,9%) типы реагирования личности.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные в результате анализа онкологической заболеваемости, смертности, структуры заболеваемости данные расширяют современные представления об уровне и тенденциях изучаемых явлений в Германии и административном округе Мюнстер. Разработанная методология научного анализа может быть использована при дальнейших научных исследованиях. Внедрение предложенной системы междисциплинарного сотрудничества семейных врачей, онкологов, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов позволяет улучшить уровень оказания онкологической помощи населению на амбулаторном этапе.

ВНЕДРЕНИЕ Полученные результаты исследования внедрены в Клинике Семейной медицины (г. Мюнстер, Германия), в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РБ, в Клинике профилактики онкологических заболеваний г. Уфы. Результаты исследования используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедры онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2004) — на Республиканских конференциях онкологов (в рамках VII, VIII сессий Ассоциации онкологов РБ), (Уфа, 2003; 2004) — на Ученом Совете ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА (Уфа, 2004), в законченном виде — на межкафедральном совещании ГОУ ВГ10 Башкирского государственного медицинского университета РОСЗДРАВА (Уфа, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано в печати 4 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 23 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 153 источников (все зарубежные).

ВЫВОДЫ.

1. Злокачественные новообразования в Германии в связи с высокими показателями распространенности являются одной из глобальных медико-социальных проблем, что определяет необходимость совершенствования всех компонентов противораковой борьбы. Усредненный стандартизованный показатель заболеваемости мужского населения за исследованный период составил 437,1 на 100 000 населения, аналогичный показатель у женщин — 324,1.

2. В административном округе Мюнстер, как в Германии в целом, за исследованный период выявлен рост онкологической заболеваемости и снижение показателя смертности от злокачественных новообразований. Усредненный интенсивный показатель онкологической заболеваемости мужского населения Мюнстера за исследованный период составил 488,4 на 100 000 населения, женского населения — 446,0- среднегодовой темп прироста — 5,5% и 2,5%, соответственно. Усредненный показатель смертности от злокачественных новообразований мужского населения Мюнстера составил 277,8 на 100 000 населения, женского населения— 252,6, убыль происходила в среднем на 0,3% и 1,3% в год, соответственно.

3. В амбулаторно-поликлинических условиях при оказании онкологической помощи в Германии не в полной мере используются возможности семейных врачей. В среднем за период с 1996 по 2005 гг. от общего количества пролеченных пациентов в Клинике семейной медицины онкологические больные составляли 1,7%. Главная роль в работе семейного врача в Германии отводится адекватному лечению болевого синдрома и коррекции симптомов, обусловленных приемом опиоидных анальгетиков. Недостаточное внимание уделяется личности пациента, его эмоциональным и психическим переживаниям в связи с онкологическим заболеванием. i ill: I.

Пин: 1 ! I.

II- ¦ i ¦ I !" ¦-: Mi:' i’Hi' ill ill U.

I '¦)¦ и • i! i.

I.M-! i — I.

4. Клиническая структура нервно-психических нарушений у больных раком молочной железы различалась в зависимости от этапа наблюдения— на послеоперационном этапе преобладали — астено-депрессивный синдром (61,7%), на катамнестическом — депрессивно-ипохондрический (45,8%>). На основании комплексного изучения пациенток с раком молочной железы выделены стенический (28%>), гиперстенический (8,7%), гипостенический (12,4%), астенический (18%), смешанный (32,9%) типы реагирования личности. Смешанный тип реагирования определяет психосоматический вариант дезадаптации. У больных со стеническим типом реагирования профиль носит пограничный характер между нормой и патологией. Астенический тип реагирования у больных определяет депрессивный вариант дезадаптации личности. Гипостенический — невротический уровень дезадаптации. Гиперстенический тип реагирования выражается в поведенческих реакциях асоциальной направленности. liliii.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения уровня амбулаторного обслуживания онкологических больных в Германии необходимо междисциплинарное сотрудничество врачей различных специальностей, которое должно быть поддержано официальной организацией медицинского самоуправления Германии.

2. Обоснована необходимость комплексного подхода в лечении онкологических больных на амбулаторном этапе на основании исследования нервно-психических изменений у пациенток раком молочной железы. Для профилактики нервно-психических нарушений и их коррекции у необходимо междисциплинарное сотрудничество семейных врачей, онкологов, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов.

3. Выявление личностного профиля пациенток раком молочной железы позволяет прогнозировать возможный вариант дезадаптации личности и построить адекватную индивидуальную программу лечения и реабилитации этого контингента. Выбор психокоррекционных мероприятий должен определяться после комплексного исследования нервно-психического состояния и обуславливаться структурой ведущего синдрома, степенью осознания тяжести своего заболевания и типом реагирования личности.

4. Определена реальная потребность во внедрении различных мультимодальных вмешательств, для ликвидации структурных дефицитов в системе оказания амбулаторной помощи онкологическим больным, которые iiiii должны привести к улучшенному качеству обслуживания и внесут свой Нвклад в развитие качественной системы оказания онкологической помощи в и!: Германии.

I 122 iir j!' Ш: i! '¦:',[ ji ill ¦ i' ¦' ! ' 1 il !• ! i ii И ii-lli! ii.

Ijjfii)i. liijji.

П'!! ' I i-: