Изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ОНМК по ишемическому типу

Проблема церебрального инсульта до настоящего времени сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость.

Цереброваскулярная патология занимает второе-третье место в ряду главных причин смерти и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах. Эпидемиологические исследования показали, что около 29% больных с первым в жизни инсультом умирают в течение 1-го месяца, затем уровень ежегодного риска смерти падает до 9% в год в течение последующих нескольких лет. Примерно для 80% больных, которые выживают в течение 30 дней после инсульта, относительный риск смерти в два раза выше, чем в общей популяции (50,51).

У значительного числа лиц инсульт развивается в возрасте высокой творческой активности и профессионального мастерства. Ежегодно потери лет полноценной жизни в связи с инвалидизацией после инсульта в мире составляют 20,3 млн. человекелет среди мужчин и 22,3 млн. человеколет среди женщин (15,51).

За последние десятилетия удалось добиться снижения смертности от инсультов, однако заболеваемость остается высокой: 2,5−3 случая на 1000 населения в год. У выживших больных риск возникновения повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК) достигает 30%, что в 9 раз превышает вероятность инсульта в общей популяциианалогичному риску подвержены и пациенты, перенесшие транзиторные ишемические атаки (ТИА), все это диктует необходимость поиска новых способов предотвращения его развития (57).

Ведущей причиной развития ишемического инсульта (ИИ) является атеротромбоз (8,21,22), что определяет обоснованность применение антиагрегантных препаратов. Однако, различные схемы консервативной терапии, используемые неврологами, не всегда дают желаемый результат. Повторное нарушение мозгового кровообращения в первые два года наблюдения, по данным различных авторов, составляет 35 — 70% (50,15,57,5,96). В то же время проведенные мультицентровые рандомизированные исследования (NASCET, ECST, ACAS) убедительно доказали эффективность операции каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) для предотвращения (ИИ) при стенозе внутренней сонной артерии более 70% (83,85,86,96). По данным NASCET, в отдаленные сроки наблюдения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения частота повторных инсультов после хирургического лечения составила 9%, а у пациентов с консервативной терапией — 26% (96,97,98). Полученные данные признаны как ангиологами и сосудистыми хирургами, так и неврологами (1,20,45,46,). У больных со стенозами до 70% гемодинамические нарушения не так значительны и не являются ведущей причиной острого нарушения мозгового кровообращения. Основным фактором развития их является артериоартериальная эмболия из распадающейся атеросклеротической бляшки в устье внутренней сонной артерии (ВСА), в связи с этим антиагрегантная терапия в этих случаях является менее эффективной (33).

Кроме того, не решены вопросы определения показаний к каротидной эндартерэктомии при умеренном стенозе сонных артерий, осложненном возникшим НМК.

Все это диктует необходимость разработки новых методов и схем профилактики повторных НМК.

Цель работы: изучение эффективности различных схем вторичной профилактики инсульта у больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1) оценить эффективность применения консервативных методов профилактики ишемического инсульта у больных со стенозами сонных артерий до 70%, перенесших ТИА или ишемический инсульт;

2) изучить целесообразность КЭАЭ для профилактики повторных инсультов у больных со стенозами сонных артерий до 70%;

3) определить оптимальные схемы вторичной профилактики ишемического инсульта у лиц с умеренными стенозами сонных артерий;

Научная новизна работы.

На основании проведенного исследования выявлено, что гетерогенные «нестабильные» атеросклеротические бляшки в сонных артериях, преимущественно в устье ВСА, в большей степени, чем степень стеноза являются причиной риска развития ишемических инсультов. Показано, что пациенты, перенесшие ишемический инсульт с выявленным, даже умеренным, стенозом ВСА, являются группой риска в плане возникновения обширных инсультов с грубым неврологическим дефектом. Установлено, что.

КЭАЭ достоверно снижает заболеваемость повторным инсультом у данного контингента больных.

Практическая значимость.

В результате сопоставления структуры выявленных атеросклеротических бляшек с данными ультразвукового дуплексного сканирования уточнены характеристики бляшек, в том числе их эмбологенность, что позволило рекомендовать проведение КЭАЭ в качестве вторичной профилактики повторных НМК, несмотря на отсутствие выраженного стеноза ВСА. На основании проведенного исследования стал возможным научно-обоснованный подход и оценка риска развития НМК при умеренных стенозах сонных артерий, а следовательно для отбора больных на проведение КЭАЭ.

Внедрение.

Вторичная профилактика ишемического инсульта методом проведения КЭАЭ внедрена в практическую работу отделений сосудистой неврологии ГКБ № 20 и ГКБ № 31.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации для практического здравоохранения и отмечены Премией МЭРА г. Москвы в области здравоохранения за 2005 год.

Полученные в работе данные используются в учебном процесселекциях и практических занятиях на кафедре фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на совместном заседании кафедры фундаментальной и клинической неврологии Российского Государственного медицинского университета и сосудистых неврологических отделений 20-ой и 31-ой городских клинических больниц г. Москвы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на I Российском международном конгрессе по цереброваскулярной патологии и инсульту в 2003 г и Международной сессии по сосудистым заболеваниям в НЦССХ им. А. Н. Бакулева в 2005 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование сонных артерий является необходимым методом исследования больных в остром периоде ишемического инсульта, позволяющим установить наличие дополнительных факторов риска нарушений мозгового кровообращения без проведения инвазивных ангиографических исследований.

2. Определение ультразвуковых характеристик атеросклеротических бляшек при сопоставлении с интраоперационными данными при КЭАЭ позволяет оценить факторы риска развития повторных ишемических инсультов при умеренных стенозах ВСА. Гетерогенные «мягкие» атеросклеротические бляшки являются более значимым фактором риска развития повторных нарушений мозгового кровообращения, чем стеноз ВСА менее 70%.

3. Назначение антитромботической терапии пациентам, имеющим атеросклеротические «нестабильные» бляшки предотвращает развитие повторных НМК менее чем в 50% случаев.

4. Операция КЭАЭ позволяет достоверно снизить заболеваемость повторными ишемическими инсультами на 53% по сравнению с неоперированными больными (р<0,0001), имеющими те же факторы сосудистого риска.

5. Профилактика рестенозирования у пациентов со стойким гиперагрегационным синдромом в послеоперационном периоде КЭАЭ заключается в назначении антиагреганта с необратимым блокированием АДФ рецепторов.

Работа выполнена на кафедре фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (зав. кафедрой, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.И.Скворцова) на базе ГКБ № 20 (главный врач Л.Л. Тутанцев), в период с 2002 по 2005 год.

Выводы.

1. Комплексное клинико-инструментальное исследование больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу свидетельствует о том, что при ТИА или ишемическом инсульте стеноз ВСА можно считать «патогенетически значимым» при любой степени сужения ВСА при наличии гетерогенной «нестабильной» атеросклеротической бляшки по данным ультразвукового допплеровского сканирования.

2. При наличии распадающихся атеросклеротических бляшек у больных с клиническими проявлениями острого ишемического поражения головного мозга, даже при степени выраженности стеноза сонных артерий менее 70% просвета, методом выбора для профилактики развития ИИ является операция КЭАЭ, позволяющая достоверно снизить абсолютный (на 53%, р<0,0001) и относительный (на 0,7 р<0,0001) риск развития повторного ишемического эпизода по сравнению с консервативной терапией.

3. Для предотвращения развития одного повторного церебрального ишемического события у пациентов, перенесших ТИА или ишемический инсульт в течение трех лет от момента развития первого эпизода необходимо проведение КЭАЭ двум пациентам, в то время как необходимо пролечить препаратом тромбо-Ассчетырех больных.

4. Применение антиагрегантной терапии после оперативного лечения необходимо и позволяет увеличить число предотвращенных ИИ дополнительно на 39%, р< 0,0001. Отмена антиагрегантной терапии приводит к развитию повторных ишемических эпизодов с риском развития повторного ишемического инсульта 0,0571 (р<0,0001).

5. Применение клопидогреля (плавике в суточной дозе 75мг) приводит к регрессу рестенозов в области операционного шва в 98% случаев (р<0,0001) при их развитии после оперативных вмешательств с использованием специальных заплат.

6. Применение новых модификаций хирургической техники при выполнении КЭАЭ позволяет избежать возникновения рестенозов в раннем и позднем послеоперационном периодах.

7. Каротидная эндартерэктомия достоверно повышает линейный кровоток, соответствующий приросту объемного — не менее чем на 60±30%, что способствует снижению выраженности хронической ишемии головного мозга и приводит к уменьшению неврологического дефицита по шкале Бартел (р<0,001), улучшению когнитивных функций по шкале самообслуживания и нейропсихологической шкале (р<0,001 — 0,0043).

Практические рекомендации.

1. Целесообразно проведение операции КЭАЭ больным с выявленными стенозами ВСА до 70%, при наличии распадающейся, гетерогенной атеросклеротической бляшки, перенесшим ТИА, малые инсульты или инсульты с минимальным неврологическим дефицитом.

2. Необходимо назначение ангиагрегантного средства после проведения КЭАЭ.

3. При выборе антиагрегантного средства после проведения больным КЭАЭ предпочтение должно быть отдано длительному применению препарата клопидогрель (плавике) в дозе не менее 75 мг при отсутствии частого лабораторного контроля без повышения риска развития геморрагических осложнений.

4. КЭАЭ может быть рекомендована как метод вторичной профилактики развития повторных церебральных сосудистых эпизодов.