Функциональное состояние организма у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей на этапах лечения по Илизарову

Актуальность. Гнойная хирургическая инфекция по своей значимости занимает важное место в ортопедо-травматологической практике. Современные данные показывают, что остеомиелит после открытых переломов костей возникает в 10 — 22% случаев, после оперативного лечения закрытых переломов — от 2 до 7% [8]. Остеомиелит составляет 6,5% в общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата [113]. В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма по отношению к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита, нарастание числа поздних рецидивов болезни, проявление генерализации инфекции, осложненной сепсисом и амилоидозом [127]. Одной из причин, замедляющих темпы лечения и реабилитации больных с хроническим остеомиелитом, является развитие у таких пациентов эндогенной интоксикации, как острой, так и хронической [76]. В период обострений остеомиелитического процесса костей бедра, голени, таза тяжелая токсемия развивается у 50% больных [44]. Острый эндотоксикоз — патологический процесс, при. котором в организме человека неуклонно возрастает содержание эндогенных токсических субстанций (продуктов патологического обмена веществ, промежуточных метаболитов, продуктов жизнедеятельности патогенной микрофлоры и другие) несмотря на развитие и напряжение компенсаторных механизмов, что приводит к формированию нарушений регуляторных механизмов поддержания гомеостаза и к дезинтеграции функций организма [209]. При хроническом эндотоксикозе поддержание гомеостаза достигается вследствие развития компенсаторных реакций. При этом избыточная активность систем детоксикации в течение длительного времени приводит к их постепенному истощению и снижению резистентности организма к повреждающим факторам внешней и внутренней среды [43]. При этом развиваются структурные и функциональные изменения многих органов и систем организма, что ведет к удлинению сроков и ухудшению результатов лечения больных. Значительное место в развитии эндогенной интоксикации уделяется эндогенным токсическим субстанциям [51]. Работ, посвященных изучению роли эндогенных токсических субстанций как критерия эндогенной интоксикации при остеомиелите, мало, и этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Работы, посвященные проблеме эндогенной интоксикации в ортопедии и травматологии, касаются, в основном, вопросов острого эндотоксикоза[44, 76]. Напротив, развитие хронического эндотоксикоза, его проявления на разных уровнях жизнедеятельности организма при хроническом остеомиелите освещены недостаточно. Не изучена динамика показателей эндотоксикоза на этапах лечения больных с использованием аппарата Илизарова. Не сформулированы клинико-диагностические критерии степени тяжести хронического эндотоксикоза при остеомиелите. Не обоснована связь проявлений хронической эндогенной интоксикации с развитием компенсаторного ответа организма. Цель исследования: Изучить компенсаторный ответ у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом бедра или костей голени при лечении методом чрескостного остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать течение синдрома ЭИ у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей при использовании различных методик чрескостного остеосинтеза.

2. Изучить динамику показателей эндотоксикоза на этапах лечения методом чрескостного остеосинтеза у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей.

3. Определить степени выраженности ЭИ у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей.

4. Проанализировать особенности течения синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с развившимся рецидивом остеомиелита.

5. Проанализировать функции сердечно-сосудистой системы, системы крови, автономной нервной системы, функциональной системы детоксикации при развитии синдрома хронической эндогенной интоксикации.

6. Определить взаимосвязь между изменениями показателей эндогенной интоксикации и физиологических характеристик организма при развитии хронического эндотоксикоза.

Научная новизна. Впервые проведено исследование компенсаторного ответа на примере развития синдрома хронической эндогенной интоксикации у больных на разных этапах лечения хронического посттравматического остеомиелита костей нижних конечностей с использованием различных методик чрескостного остеосинтеза.

Описаны изменения функционального состояния систем организма при разных стадиях хронического эндотоксикоза. Статистически установлена взаимосвязь между этими изменениями и содержанием эндогенных токсических субстанций в биологических жидкостях организма.

Клинически обосновано применение комплекса биохимических исследований для контроля реакции организма на развитие синдрома эндогенной интоксикации при хроническом остеомиелите, эффективности лечения, возможности развития осложнений.

Практическая значимость. Охарактеризован компенсаторный ответ на примере развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей бедра или голени с помощью определения уровня эндогенных токсических субстанций и расчета интегральных биохимических индексов, характеризующих метаболические изменения.

Установленные при хроническом остеомиелите закономерности изменения компенсаторного ответа по уровню эндогенных токсических субстанций в плазме и на эритроцитах, соответствующие тяжести и периоду заболевания, наличию осложнений, определяют их диагностическое и прогностическое значение. В настоящей работе показана возможность применения этих показателей для оценки эффективности оперативного и медикаментозного лечения, предупреждения развития осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей происходит развитие синдрома ЭИ, являющееся приспособительной реакцией, возникающей при изменении условий функционирования организма.

2. При развитии синдрома ЭИ у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом наблюдаются достоверно связанные с ним изменения функций системы крови, печени, автономной нервной системы, центральной и периферической гемодинамики, функций сердца.

Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 71 больного с хроническим посттравматическим остеомиелитом бедра (26 пациентов) или костей голени (45 пациентов), леченных с использованием метода чрескостного остеосинтеза. В работе использованы методы: клинического наблюдения, лабораторные, биохимические, допплерографические, реографические, электрокардиографические и статистические.

Публикации и внедрение. Материалы научного исследования и основные положения выполненной автором диссертации доложены на Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (Самара, 25 — 26 сентября 2003 г.), XXXIV Областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования Курганской области (Курган, 2002), Областной научно-практической конференции «Новые горизонты» (Курган, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 22 — 26 ноября 2004 г.), V межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), XIX съезде физиологического общества имени И. П. Павлова (Москва, 2004), заседании общества травматологов-ортопедов (Курган, 2005).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внесено одно рационализаторское предложение.

Выводы:

1. У больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей на этапах лечения различными методами остеосинтеза развивается хронический синдром эндогенной интоксикации. При этом использование метода монолокального остеосинтеза бедра вызывает максимальное, а монолокального остеосинтеза голени — минимальное напряжение компенсаторных механизмов и, соответственно, выраженность интоксикации.

2. Наиболее выраженные изменения в состоянии организма происходят в течение первой недели после операции, а также после демонтажа аппарата Илизарова, что свидетельствует о развитии на этих этапах напряжения компенсаторных механизмов. На этапах фиксации и дистракции механизмы компенсации функционируют нормально.

3. При хроническом эндотоксикозе имеется стадийность его течения, характеризующаяся при умеренной степени интоксикации накоплением эндогенных токсических субстанций в плазме и увеличением концентрации ВНСММп в среднем на 21%- при значительной степени — увеличением адсорбции эндогенных токсинов на поверхности эритроцитов и повышением концентрации ВНСММп в среднем на 48,8%.

4. Отсутствие повышения уровня интоксикации в течение первой недели после операции может служить прогностическим признаком развития впоследствии рецидива остеомиелита.

5. При развитии синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей развивается дисбаланс иммунной, детоксикационной. систем. Определяется общая реакция организма в виде парасимпатикотонии, гипотонуса магистральных артерий непораженных сегментов, гипертонуса магистральных артерий пораженных сегментов.

6. При развитии хронического эндотоксикоза между показателями эндогенной интоксикации и физиологическими характеристиками организма наблюдается достоверная взаимосвязь, зависящая от вида эндогенной токсической субстанции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для эффективного контроля за ходом лечебного процесса у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом костей нижних конечностей необходимо учитывать развитие у таких пациентов синдрома хронической ЭИ.

2. Для определения степени ЭИ рекомендуется использовать комплекс биохимических показателей и расчетных индексов: ВНСММп, ВНСММэр, КПп, КПэр, ИТп, ИТэр, ИИ, Кп/эр.

3. Отсутствие нарастания интоксикации в течение первой недели после операции чрескостного остеосинтеза необходимо рассматривать у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом бедра или костей голени как прогностический признак развития в дальнейшем рецидива остеомиелита.

4. Определение концентрации ВНСММп целесообразно использовать для контроля за эффективностью консервативной терапии в составе комплексного лечения остеомиелита.

5. Значительное (в три раза и более) повышение концентрации ВНСММп у больных с хроническим остеомиелитом необходимо рассматривать как доклинический признак почечной патологии, что согласуется с данными других авторов.