Хирургические аспекты диагностики и лечения больных гематологическими заболеваниями

Вторая половина XX века ознаменовалась гигантским прогрессом в гематологии. Многие заболевания системы крови, в том числе онкогематоло-гические, стали контролируемыми в результате разработки и внедрения новых прогрессивных технологий в их диагностике и лечении [14, 41, 117, 148, 247, 435]. Непосредственно с развитием гематологии связан дальнейший прогресс хирургии заболеваний системы крови (гематологической хирургии). В то же время появление новых направлений в хирургии, в частности, эндоскопических методов диагностики, эндовидеохирургии, рентгеноэндоваску-лярной хирургии значительно расширили рамки поиска эффективных и безопасных хирургических методов диагностики и лечения ряда гематологических заболеваний [81,102,160,188].

Активное внедрение сложных комбинированных программ полихимиотерапии и лучевой терапии при лечении злокачественных лимфопроли-феративных заболеваний потребовало высокой точности диагностики распространенности патологического процесса, особенно на регионы ниже диафрагмы. Правильный выбор метода диагностики при установлении стадии заболевания, оценке эффективности проводимой терапии, дифференциальной диагностике постлучевых изменений, контроле ремиссии играет огромное значение в выборе тактики лечения [39, 93, 144, 304]. Применение традиционных рентгенорадиологических исследований в диагностике распространенности патологического процесса нередко оказывается недостаточным из-за их ограниченной разрешающей способности. Это вынуждает прибегать к применению большого количества рентгенологических методик, в том числе инвазивных, что удлиняет период обследования, увеличивает его стоимость и лучевую нагрузку на больного [13,17, 22, 86,104,153].

В ряде случаев диагностические проблемы решаются с помощью хирургических методов. Так, в диагностике распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы при JITM большую роль в свое время сыграла диагностическая лапаротомия с эксплоративной спленэктоми-ей, предложенная в 1961 году H.Kaplan. Она оказалась высокоинформативным методом, позволяющим изменить стадию заболевания у 30−40% больных [116, 125, 212, 454, 363]. Однако накопленный опыт широкого применения ее показал отрицательные стороны этого метода стадирования, в связи с чем в настоящее время она подвергается целенаправленной критике [116, 138,180,246,292].

Возможности диагностики злокачественных лимфом значительно расширило внедрение новых высокоинформативных методов лучевой диагноз стики: УЗИ, КТ, МРТ [22, 34, 104, 408]. Использование их в комплексе с рентгенорадиологическими методами значительно повысило эффективность стадирования при лимфопролиферативных заболеваниях. В то же время изменения, выявляемые при УЗИ, КТ, МРТ и других методах лучевой диагностики, трудно интерпретировать без морфологической верификации. Выполнение пункции паренхиматозных органов под контролем УЗИ, КТ и МРТ у гематологических больных опасно возможным развитием неконтролируемых кровотечений, к тому же не все группы лимфатических узлов доступны биопсии с помощью лучевых методов [220, 396,445,477].

Эндовидеохирургия, получившая широкое распространение в общехирургической практике [43, 73,121,173,232], открыла новые перспективы развития гематологической хирургии. Стало актуальным изучение диагностических возможностей эндовидеохирургии при гематологических заболеваниях. Однако до настоящего времени не решен вопрос о необходимости создания комплексных программ диагностики заболеваний системы крови, объединяющих возможности лучевых и эндовидеохирургических методов.

Важной представляется проблема применения современных хирургических технологий в лечении больных гематологическими заболеваниями. Спленэктомия и в настоящее время находит широкое применение в лечении ряда болезней системы крови. Однако оценки этой операции далеко неоднозначны [74, 100, 102, 224, 395, 454]. В качестве альтернативы традиционной спленэктомии в настоящее время все чаще предлагаются лапароскопическая спленэктомия и рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии. Опыт применения этих технологий невелик и обусловливает необходимость их дальнейшего изучения [58,102,158,159,160,161,289,483].

Серьезной и не до конца решенной остается проблема диагностики и выбора лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях у гематологических больных, особенно имеющих нарушения в системе гемостаза [42, 76, 99, 154]. Появление новых технологий в медицине диктует необходимость пересмотреть ряд существующих подходов в их диагностике и лечении [114, 143, 218, 324, 371]. В равной степени это относится к диагностике и лечению острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у гематологических больных, ибо у них сохраняется высокая летальность, превышающая таковую в группе общехирургических больных на 9% [29, 30, 59, 60,187, 325].

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных гематологическими заболеваниями с использованием разработанных хирургических технологий.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать технологию операционной биопсии лимфатических узлов и органов различной локализации, позволяющую повысить ее безопасность и уменьшить число диагностических ошибок.

2. Провести сравнительную оценку эффективности применения лучевых, хирургических и эндовидеохирургических методов диагностики поражения регионов ниже диафрагмы у больных ЛГМ.

3. Создать алгоритмы диагностики распространенности патологического процесса ниже диафрагмы у больных ЛГМ при различных клинических ситуациях, объединяющих возможности лучевых и эндовидеохирургических методов.

4. Разработать эндовидеохирургические методы предлучевой подготовки, обеспечивающие максимальную эффективность и безопасность лучевой терапии при ЛГМ.

5. Разработать показания к лапароскопической спленэктомии, изучить особенности ее выполнения, дать сравнительную оценку результатов традиционной и лапароскопической спленэктомии у больных заболеваниями системы крови.

6. Оценить эффективность различных видов рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии как альтернативы спленэктомии.

7. Изучить эффективность наружной пневмокомпрессии при острых желудочно-кишечных кровотечениях у больных с заболеваниями системы крови.

8. Разработать методы повышения эффективности диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у гематологических больных.

Научная новизна.

Обоснована тактика обследования и лечения больных гематологическими заболеваниями с использованием разработанных хирургических технологий. Представлены результаты анализа эффективности операционной биопсии при лимфаденопатиях различной локализации, выполненной с помощью эндовидеохирургических методов. Дана сравнительная оценка возможностей лучевых, хирургических и эндовидеохирургических методов исследований в диагностике распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы у больных ЛГМ. Впервые разработана комплексная программа диагностики распространенности патологического процесса при лимфопролиферативных заболеваниях с включением в нее, с одной стороны, наиболее информативных и доступных методов лучевой диагностики (УЗИ и КТ), с другой — методов эндовидеохирургии. Разработаны алгоритмы диагностики распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы у больных ЛГМ при первичной диагностике, оценке эффективности проводимой терапии и контроле ремиссии. Впервые представлены возможности эндовидеохирургии в предлучевой подготовке больных ЛГМ. Разработана оригинальная методика взятия биопсийного материала. Уточнены показания и техника выполнения лапароскопической спленэктомии. Проведен сравнительный анализ эффективности спленэктомии и рентгеноэндова-скулярной окклюзии селезеночной артерии при некоторых гематологических заболеваниях. Впервые разработаны методика и показания к применению наружной пневмокомпрессии в комплексном лечении острых желудочно-кишечных кровотечений у больных заболеваниями системы крови. Изучены возможности и разработаны показания к применению диагностической лапароскопии в диагностике острых хирургических заболеваний у гематологических больных.

Практическая ценность работы.

Разработаны клинические критерии, на основании которых выделена группа больных с лимфаденопатией, у которых операционная биопсия абсолютно показана. Предложены методы выполнения операционной биопсии различных групп лимфатических узлов и паренхиматозных органов, обеспечивающих снижение диагностических ошибок и послеоперационных осложнений.

Применение разработанной комплексной программы диагностики распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы у больных ЛГМ, включающей в себя как лучевые, так и эндовидеохирургиче-ские методы диагностики, существенно повышает точность стадирования, уменьшает лучевую нагрузку, сокращает сроки исследования и начала специфической терапии, снижает экономические затраты. Диагностическая лапароскопия обеспечивает выполнение полного объема предлучевой подготовки без выполнения лапаротомии, что значительно снижает травматич-ность вмешательства и сокращает сроки начала специфической терапии. Определены показания и противопоказания к лапароскопической спленэктомии с учетом патологии и размеров селезенки. Представлена сравнительная оценка различных видов рентгеноэндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии, обосновано ее применение в зависимости от характера гематологической патологии. Показаны особенности клиники, диагностики и лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях у больных заболеваниями системы крови. Даны рекомендации по практическому применению, наружной пневмокомпрессии при острых желудочно-кишечных кровотечениях у гематологических больных. Дано методическое обеспечение применения диагностической лапароскопии в дифференциальной диагностике острой абдоминальной боли у больных гематологическими заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложенные методы оптимизации операционной биопсии периферических, средостенных, абдоминальных, забрюшинных лимфатических узлов и паренхиматозных органов позволяют получить достаточный объем биопсийного материала, снизить процент диагностических ошибок и послеоперационных осложнений.

2. Применение комплексных программ, включающих в себя УЗИ, КТ и эн-довидеохирургию, расширяют возможности диагностики характера и распространенности патологического процесса на регионы ниже диафрагмы у больных лимфопролеферативными заболеваниями и являются альтернативой диагностической лапаротомии со спленэктомией при первичной диагностике ЛГМ.

3. Предложенные алгоритмы диагностики распространенности патологического процесса ниже диафрагмы у больных ЛГМ в зависимости от клинической ситуации сокращают сроки обследования, уменьшают лучевую нагрузку на больного и снижают экономические затраты в 3 раза.

4. Возможности эндовидеохирургии позволяют выполнить полный объем предлучевой подготовки у больных ЛГМ.

5. Лапароскопическая спленэктомия является операций выбора у гематологических больных при отсутствии спленомегалии.

6. Подавление патологической функции селезенки методом поэтапной тотальной или частичной окклюзии селезеночной артерии возможно при гемолитических анемиях, тромбоцитопениях и гиперспленизме с положительным гематологическим ответом в 92,9% случаев.

7. При острых желудочно-кишечных кровотечениях у больных заболеваниями системы крови применение наружной пневмокомпрессии в режиме 60 мм рт. ст. не оказывает отрицательного влияния на показатели гемодинамики, вентиляционной функции легких, газового состава и кислотно-основного состояния крови, а также на функцию органов, находящихся в зоне компрессии, при этом значительно уменьшаются признаки гиповолемии, улучшаются показатели гемодинамики, красной крови, у 82,1% больных пневмокомпрессия способствует достижению гемостатического эффекта в комплексе с другими гемостатическими мероприятиями.

8. Применение диагностической лапароскопии в диагностике острой хирургической патологии у гематологических больных целесообразно и безопасно при адекватной коррекции нарушений гемостаза, оно значительно снижает процент диагностических ошибок и позволяет избежать напрасных хирургических вмешательств у 48,9% больных с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гематологического и хирургического отделений ГУЗ «Республиканская больница имени В. А. Баранова» МЗ Республики Карелия (Петрозаводск, ул. Пирогова 3), Республиканского онкологического диспансера МЗ Республики Карелия (Петрозаводск, Лососинское шоссе 11), клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. ЛТолстого 6/8). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной, факультетской хирургии, госпитальной терапии, лучевой диагностики и лучевой терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск, пр. Ленина 33) и кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканских научно-практических конференциях терапевтов Карелии (Петрозаводск 1998, 1999, 2000), научной конференции, посвященной 80-летию со дня основания Центрального научно-исследовальского рентгенорадиологи-ческого института (Санкт-Петербург 1998), II Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Кондопога 1998), XXII научно-практической конференции хирургов Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе (Петрозаводск 1999), III Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Кондопога 1999), Международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина» (Петрозаводск 1999, 2001), Российской научной конференции с международным участием (Москва 2000), научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской больницы № 26 (Санкт-Петербург 2000), двух заседаниях Карельского научного общества хирургов (Петрозаводск 1999, 2001), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Петрозаводского государственного университета «Новое в диагностике и леч чении внутренних болезней» (Петрозаводск 2000), Научной Сессии СевероЗападного отделения РАМН «Болезни сосудов: фундаментальные и клинические аспекты» (Петрозаводск — Санкт-Петербург 2001), VIII ежегодной отчетной конференции хирургов «Технические аспекты хирургических вмешательств» (Петрозаводск 2002), Международном Конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск 2002), Научной конференции с международным участием «Интервенционная радиология» (Петрозаводск 2002), Северо-Западной научно-практической конференции «Информационные системы в здравоохранении» (Петрозаводск — Кондопога 2002), Второй Северо-Западной научно-практической конференции «Актуальные проблемы ревматологии» (Петрозаводск 2002), III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии — проблема современной медицины» (Москва 2002), Международном хирургическом Конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва 2003), IV научно-практическая конференция хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск 2003).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 33 печатные работы, в том числе 16 в центральных изданиях.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация имеет 84 таблицы и 64 рисунка.

Список литературы

содержит 497 источников, в том числе 233 отечественных и 264 -зарубежных.

Практические рекомендации.

1. Операционную биопсию шейных, надключичных и особенно подмышечных лимфатических узлов необходимо проводить под общим обезболиванием.

2. При необходимости получения биопсийного материала лимфатических узлов, локализующихся в грудной и брюшной полостях, предпочтительно использовать эндовидеохирургические методы: видеоторакоскопию, лапароскопию.

3. При первичной диагностике и динамическом наблюдении больных лимфогранулематозом целесообразно придерживаться следующих показаний к применению диагностической лапароскопии: а/ расхождение данных ультразвукового исследования и компьютерной рентгеновской томографии относительно поражения абдоминальных, за-брюшинных лимфатических узлов и органов, расположенных ниже диафрагмы. в/ необходимость морфологического подтверждения сохранившейся остаточной опухолевой ткани в органах и лимфатических узлах ниже диафрагмы после первичных курсов терапии лимфогранулематоза. с/ при необходимости повторной морфологической верификации в случаях рецидива лимфогранулематоза с изолированным поражением лимфатических узлов или органов брюшной полости.

4. Для уменьшения риска интра — и послеоперационных осложнений при спленэктомии необходимо выбирать метод удаления селезенки в зависимости от ее размеров, выраженности периспленита и наличия коллатерального венозного кровотока в области сосудистой ножки селезенки, а также проводить адекватную коррекцию нарушенного гемостаза в пред — и послеоперационном периоде. С целью оптимизации выполнения открытой спленэктомии возможно применение верхней срединной лапаротомии с трансформацией ее с помощью ранорасширителя Сигала.

5. Пункционный метод лечения сформировавшихся поддиафрагмаль-ных абсцессов после спленэктомии показан при размерах гнойника не более 5−6 см. Дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением может быть осуществлено при размерах его более 6 см и прохождении пункционно-го канала вне плеврального синуса.

6. Латеральный доступ при выполнении лапароскопической спленэктомии является оптимальным, при этом применение линейных сшивающих аппаратов с использованием сосудистых кассет белого цвета повышает безопасность операции, сокращает время ее проведения и значительно уменьшает интраоперационную кровопотерю.

7. Наиболее безопасным и оптимальным методом рентгеноэндоваску-лярной окклюзии селезеночной артерии является многоэтапный с помощью эмболов объемом не менее 2 мм³.

8. При необходимости оперативного лечения хирургических заболеваний на фоне патологической функции селезенки первым этапом лечения целесообразно считать рентгеноэндоваскулярную окклюзию селезеночной артерии с целью улучшения показателей крови, а вторым — хирургическое вмешательство.

9. Для оценки степени тяжести кровопотери у больных заболеваниями системы крови в первые часы от начала острых желудочно-кишечных кровотечений оправдано применение индекса Альговера, а спустя 5 и более часов формулы Мура.

10. У больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, развившимися на фоне заболеваний системы крови, показано неотложное применение наружной пневмокомпрессии с помощью пневмокостюма в режиме 60 мм рт. ст., при этом компрессия может применяться достаточно длительное время (до 20 часов и более). В связи с возможным нарушением оттока венозной крови от нижних конечностей с развитием отеков необходимо каждые 3−4 часа обеспечивать 30−40 минутные периоды декомпрессии. Снижение давления в пневмокостюме должно быть постепенным в течение 5−7 минут с целью профилактики коллапса. У больных с тяжелой легочной патологией применение наружной пневмокомпрессии не рекомендуется вследствие возможного увеличения степени дыхательной недостаточности.

11. При острых желудочно-кишечных кровотечениях на фоне тромбо-цитопении специфическая заместительная гемостатическая терапия необходима при количестве тромбоцитов меньше 70×109/л. В группе больных с кровотечением на фоне коагулопатии вследствие недостатка плазменных факторов свертывания крови необходимо введение концентратов факторов VIII и IX. До начала специфической гемостатической терапии показано применение наружной пневмокомпрессии в режиме 60 мм рт. ст.

12. При выполнении хирургических или эндовидеохирургических вмешательств на фоне критической тромбоцитопении необходимо переливание концентрата тромбоцитов перед и во время манипуляций в дозе, обеспечивающей уровень тромбоцитов выше 70×109/лу больных с коагулопатией вследствие дефицита плазменных факторов свертывания показано введение концентратов факторов VIII и IX с поддержанием концентрации их в крови в день операции на уровне 80 — 100% при гемофилии, А и 60 — 80% - при гемофилии В.

13. При подозрении на острую хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости у больных заболеваниями системы крови диагностическая лапароскопия должна применяться в первые часы от начала заболевания.