Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни

Актуальность темы

.

Мигрень является одной из самых распространённых форм головной боли. Большая распространённость, неуклонный рост заболеваемости у лиц молодого, трудоспособного возраста, а также трудности диагностики и терапии определяют огромный интерес к данной проблеме (Вейн A.M., 1988, 1995, 1996; Колосова О. А., 1995, 1996, 1997; Карлов В. А., 1991, 1995; Юдель-сон Я.Б., 1994; Осипова В. В., 1995, 1996, 1997, 2003, 2006; Табеева Г. Р., 1997).

До настоящего времени в ведении мигрени отсутствует стратегия рациональной профилактики данного заболевания. Нет преемственности между первичными приёмами больных головными болями у врачей общей практики, терапевтов, поликлинических неврологов и направлением данных пациентов в специализированные центры по диагностике и лечению головных болей. Лечение основывается в основном на снятии острых приступов боли и беспорядочном, бесконтрольном приёме лекарственных средств, что является неэффективным и приводит к трудностям в своевременной и адекватной диагностики, терапии и профилактики, обуславливает не только клиническую, но и организационно-медицинскую и социально-экономическую проблемы (Olesen J., 1995, 1997; Goadsby P.J. 1995; Silberstein S.D., 1994, 1998; Lipton R.B., 1996; Ferrari M.D., 2002, Tfelt-Hansen P., 2003; Sterner T.J., 2004 и.

ДР-).

Несмотря на то что мигрень не относится к фатальным заболеваниям и редко приводит к тяжёлым осложнениям, она часто сочетается с другими заболеваниями и осложнениями, которые в значительной степени нарушают качество жизни (КЖ) пациентов, что имеет существенное клинико-экономическое и медико-социальное значение. Прямые и непрямые затраты, связанные с мигренью, сопоставимы с затратами, обусловленными сердечнососудистыми заболеваниями (Dimenas Е., 1990; Solomon S., 1997; Fishman P., 1999).

Количество больных с мигренью растет повсеместно, однако, причины этого явления и различия в показателях распространенности по регионам мира остаются до конца неизученными, поэтому мигрень рассматривается сегодня как одна из важнейших медико-социальных проблем, требующая координированных не только отечественных, но и международных усилий.

Несмотря на многочисленные публикации в России о разных клинических аспектах мигрени и влиянии на нее разнообразных факторов риска, данные о её распространенности, подтвержденные организованными эпидемиологическими исследованиями, основанные на доказательствах, в настоящее время в России отсутствуют. При этом в ограниченных по числу отечественных работах обсуждается степень взаимосвязи между социально-экономическими факторами, доступностью медицинской помощи и уровнем распространения мигрени (Колосова О.А., 1996; Пухальская Т. Г., 1997; Вейн A.M., 2002; ОсиповаВ.В., 2003).

Оценка таких основных эпидемиологических показателей в совокупности как: первичная заболеваемость, распространенность среди различных возрастных групп населения с заболеванием мигренью в России до последнего времени не проводилась. Дискутабельным остается вопрос о частоте заболеваний мигренью по тендерным признакам (возрасту и полу, составу семьи).

Среди различных аспектов заболевания мигренью важное место отводится изучению многочисленных факторов риска (биологических, экологических, социальных), являющихся этиологически значимыми. Рекомендациями для дальнейших исследований остаются также вопросы изучения связи между мигренью и сопутствующими заболеваниями (Табеева Г. Р., 1997; Скоромец А. А., 2000; ОсиповаВ.В., 2001). Для этого необходимо проведение комплексных медико-социальных исследований, в которых бы учитывалось как можно большее число факторов и их взаимосвязь, а также приводилась бы ранговая оценка каждого из них.

Таким образом, социальная значимость проблемы заболеваемостью мигренью и материальный ущерб от этого заболевания определяют необходимость проведения соответствующих социально-гигиенических, клинико-эпидемиологических и фармакоэкономических исследований. Знание причин мигрени, возрастно-половой эволюции заболевания позволит планировать программы, ориентированные на более раннюю первичную профилактику и устранение причинно-значимых факторов, направленных на снижение частоты заболеваний мигренью, улучшение качества жизни больных мигренью с обеспечением адаптации их к нормальному функционированию в обществе, а также к предотвращению экономического ущерба от данного заболевания.

При изучении наиболее распространённой формы головной боли мигI рени с учётом клинических вариантов течения и особенностей терапии было установлено, что до настоящего времени в лечении данного заболевания отсутствует стратегия рациональной терапии мигрени, не существует специализированных приёмов и центров по лечению и профилактике головных болей, мало уделяется внимания роли врача общей практики в оказании медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью.

До последнего времени в России вопросы оценки стоимости лечения заболевания были изучены недостаточно, не проводились исследования по учёту экономических затрат при данном заболевании как самого больного и его окружения, так и на популяционном уровне от лечения и снижения трудоспособности больных мигренью.

Итак, несмотря на большой интерес к проблеме мигрени, поиски эффективной терапии, её многие аспекты, в частности, организационно-медицинские основы профилактики и лечения, клинико-экономического анализа проводимой эффективной и рациональной терапии с учётом улучшения качества жизни больных остаются недостаточно изученными, что явилось основанием для выполнения настоящей диссертационной работы.

Цель настоящего исследования: научно обосновать пути оптимизации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клини-ко-экономического анализа и оценки качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Проанализировать основные показатели, характеризующие качество жизни больных мигренью.

2. Провести клинико-экономический анализ больных мигренью.

3. Рассчитать соотношение стоимости и эффективности лечения мигрени и научно обосновать наиболее экономичные схемы лечения.

4. Изучить международный опыт организации медицинской помощи больным мигренью.

5. Разработать предложения по оптимизации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клинико-экономического анализа, оценки качества жизни и совершенствования организации медицинской помощи.

6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения t мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений.

7. Научно обосновать организационно-функциональную модель регионального специализированного центра по диагностике, лечению и профилактике головных болей.

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова. Оно является фрагментом темы «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управления здравоохранением». и.

Научная новизна исследования состоит в том, что на основе анализа литературных источников и статистических показателей, непосредственного изучения зарубежных данных, собственных результатов комплексного исследования организации в России медицинской помощи больным мигренью впервые:

— проведена общая оценка распространённости мигрени среди населения России и, в том числе по половому признаку, а также по численности работающих и неработающих пациентов;

— проведён клиникои фармакоэкономический анализ при мигрени для определения экономического бремени болезни с оценкой уровня и эффективности затрат на лечение мигрени;

— изучен зарубежный опыт организации медицинской помощи больным мигренью методом непосредственного наблюдения в клиниках Германии, Бельгии, Дании, Италии, США;

— научно обоснованы наиболее экономичные схемы лечения мигрени и определены пути снижения экономического бремени болезни на популяци-онном уровне;

— комплексно исследованы организационно-технологические процессы оказания медицинской помощи больным мигренью и дана оценка организации медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях. На основе выполненного исследования, а также с учётом зарубежного опыта разработаны предложения по оптимизации медицинской помощи больным мигренью;

— разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений;

— научно обоснована организационно-функциональная модель специализированного центра по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации пациентов с головными болями и, в том числе, с мигренью.

Научно-практическая значимость:

Исследования, проведённые в настоящей работе, могут стать основой для принятия программ повышения качества медицинской помощи больным мигренью, а также профилактики заболевания и пропаганды здорового образа жизни больных и защитных мер от факторов риска данного заболевания.

Полученная в ходе исследования информация об оценке общей заболеваемости мигренью в стране даёт возможность проводить сравнительный анализ распространённости мигрени в различных популяциях, и в том числе, в России и других странах.

Проведенные исследования качества жизни больных мигренью позволили оценить влияние болезни на различные составляющие КЖ. Мониторинг физического, психологического и социального функционирования пациентов с получением дифференциальных и интегральных количественных показателей даёт возможность врачу на разных этапах вносить коррекцию в лечение больных, разрабатывать комплекс практических рекомендаций по обследованию и лечению больных мигренью с низким качеством жизни, которые включают проведение оптимальной терапии таких больных. Комплекс мероприятий по лечению мигрени включает наряду с традиционными целями — купированием и профилактикой приступов, дополнительные мероприятия, направленные на устранение основных факторов, определяющих низкий уровень качества жизни пациентов.

На основе проведенного анализа было установлено, что в России до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные проведению комплексного научного исследования по проблеме клинико-экономического анализа лечения мигрени. В этой связи в данной работе рассмотрены вопросы, связанные с методологией проведения фармакоэкономических исследований при мигрени. На базе выполненного анализа с учётом клинико-экономических особенностей рассматриваемого заболевания был осуществлён выбор основных видов фармакоэкономической оценки, которые целесообразно использовать при расчётах эффективности лекарственной терапии при мигрени.

Научно обоснована целесообразность использования при проведении фармакоэкономических исследованиях при мигрени методики по оценке стоимости заболевания («экономического бремени болезни»), а также методов анализа «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность».

При осуществлении фармакоэкономических исследований было установлено, что доля косвенных затрат при мигрени составляет, как правило, наибольший удельный вес в общих расходах, связанных с болезнью, так как мигренью болеют в основном люди относительно молодой возрастной группы населения, состоящей, главным образом, из активных трудоспособных лиц.

В процессе исследования определено количественное соотношение между прямыми и косвенными затратами на лечение мигрени отдельно для работающих и неработающих пациентов.

Результаты фармакоэкономического анализа лечения больных мигренью показывают, что в стратегии фармакотерапии важное место должны занимать средства превентивного ряда, использование которых наряду с лечебной эффективностью, несмотря на их высокую стоимость, дает существенные медицинские и медико-социальные преимущества, позволяющие компенсировать прямую стоимость лекарственных препаратов за счёт снижения косвенных затрат. Опираясь на результаты данной работы можно определить прогностические признаки развития мигрени, сравнить затраты понесенные обществом на лечение мигрени у нас в стране с исследованиями в других странах.

Полученные в настоящей работе результаты фармакоэкономических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности существенного снижения экономического бремени мигрени для страны. С той целью необходимо проведение эффективной антимигренозной терапии, которая позволит купировать приступы болезни, улучшить качество жизни больных и значительно уменьшить число дней нетрудоспособности работающих пациентов. Кроме того, необходимо осуществить ряд мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным мигренью.

Изучение и анализ зарубежного опыта показал, что лечение и профилактика головных болей является в развитых странах одной из приоритетных направлений развития общественного здоровья и здравоохранения. Изученные нами организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования системы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями (ГБ).

В результате исследования эффективности деятельности ряда зарубежных центров и клиник головных болей можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированных центрах. В данных центрах оказывается высококвалифицированная медицинская помощь для пациентов с тяжёлыми формами ГБ с применением современных уникальных и дорогостоящих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное качество диагностики, лечения и профилактики.

Благодаря деятельности специализированных центров головных болей значительно расширяется спектр медицинских услуг населению, повышается уровень качества диагностики и лечения головной боли, используются новейшие эффективные технологии современных видов медицинской помощи, применяется мультидисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи пациентам с ГБ.

В настоящей работе впервые осуществлен комплексный подход и выработана стратегия оказания медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клинико-экономического анализа и оценки качества жизни. Научно-обоснованный в исследовании подход направлен на снижение тяжести течения мигрени, улучшение качества жизни больрых с возможной адаптацией их к нормальному функционированию в обществе, а также на уменьшение экономического ущерба от данного заболевания.

Полученные в диссертации результаты могут стать основой для разработки перспективных мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи больным мигренью.

Прогностически представляется перспективным создание специализированных центров головных болей, в задачи которых входит профилактика, диагностика и лечение головных болей, а таюке организация учебно-методической работы по повышению квалификации врачей-неврологов. Эта деятельность направлена на пропаганду здорового образа жизни, организацию квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различного профиля с возможностью улучшения диагностики головных болей с использованием новейших диагностических технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1″. Воздействие различных факторов на показатели качества жизни имеет прогностический характер и расширяет понятие о частичной утрате трудоспособности больных мигренью. Исследование дифференциальных и интегральных показателей качества жизни больных мигренью позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. У больных мигренью заболевание оказывает негативное воздействие на многие составляющие качества жизни:

— ограничение в физическом функционировании испытывают на себе 30% пациентов;

— ухудшение своей нормальной1 социальной деятельности отмечают 54% больных;

— ограничения профессиональной деятельности испытывают 58% пациентов:

Наибольшее влияние на показатели качества жизни (72% больных мигренью) оказывает эмоциональное состояние пациента и его психологическая реакция на болезнь, которая проявляется беспокойством, угнетённостью, чувством страха, депрессией.

2. Медицинская помощь больным мигренью с низким качеством жизни (КЖ) должна быть направлена на устранение факторов, нарушающих КЖ пациентов, и в первую очередь на лечение тревожно-депрессивных расстройств и других сопутствующих заболеваний.

С этой целью целесообразно использовать комплексный мультидисци-плинарный подход к лечению больных, который наряду с традиционными целями — купированием и профилактикой мигренозных приступов включает психологическое вмешательство, физиотерапию и другие виды медицинских услуг.

3. Оцененные и рассчитанные экономические потери, связанные с заболеваемостью мигренью, наносят существенный экономический ущерб обществу, вызывая потери ВВП в связи с недопроизведённой продукцией из-за случаев временной нетрудоспособности, что определяет актуальность своевременной диагностики и лечения мигрени, а также наиболее важной составляющей лечебно-диагностического процесса — профилактику головных болей.

4. При лечении мигрени рекомендуется применение высокоэффективных (в ряде случаев дорогостоящих препаратов) превентивного ряда. Анализ «затраты — эффективность» выявил значительное преимущество данного метода лечения-больных. При этом в качестве «единиц эффективности» принято количество предотвращённых приступов мигрени.

5. Взаимодействие врачей разных специальностей, преемственность курации больных головными болями на этапе первичной медицинской помощи (от участкового районного терапевта и врача общей практики) до специалиста — невролога по ведению пациентов головными болями в специализированном центре являются основой оптимизации медицинской помощи больным мигренью.

6. Создание региональных специализированных центров головных болей направлено на повышение качественного уровня организации квалифицированной медицинской помощи пациентам.

Необходимостью разработки мер по профилактике головных болей, пропаганде здорового образа жизни, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции: между специалистами различных уровней и профилей с возможностью улучшения! ранней диагностики головных болей и адекватных методов лечения.

Применение в специализированных центрах, ГБ высокотехнологичных методов диагностикии лечения обеспечивает права граждан на доступность квалифицированного медицинского обслуживания и права' на высокий стандарт качества медицинского обслуживания независимо от рода занятий, социального положения и территориального местоположенияисполнителей^ медицинских услуг в конкретном регионе России.

Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты исследования внедрены при подготовке Методических рекомендаций «Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии», которые утверждены Департаментом здравоохранения Правительства Москвы в.2003 году за № 32/33. Методические рекомендации предназначены для руководителей и специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, врачейневрологов и клинических фармакологов.

В исследовании разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечения мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений, который внедрен в ряде ЛПУ г. Москвы.

С целью стандартизированного сбора информации для исследования качества больных мигренью, а также для проведения клиникоэкономического анализа автором диссертации совместно с кафедрой неврологии лечебного факультета РГМУ впервые разработана анкета по оценке стоимости терапии мигрени. Был переведен и адаптирован международный опросник по диагностике и лечению головных болей для заполнения врачами общей практики и участковыми врачами-терапевтами, а также пациентами. Опросник создан в партнёрстве с Всемирной организацией здравоохранения, Международным сообществом головных болей, Европейской федерацией головных болей в рамках глобальной кампании по снижению бремени расходов на головные боли в мире под названием «Снижение бремени затрат».

Были переведены и адаптированы и другие опросники и дневники головных болей.

На базе ГКБ г. Москвы проведена образовательная школа для больных головными болями с целью облегчения её диагностики, методов лечения и профилактики, а также образа жизни при головных болях.

Указанные материалы используются практическими врачами в лечебно-профилактических целях.

Разработанная модель специализированного центра головной боли и положение о региональном центре могут быть использованы в разных регионах Российской Федерации.

Данные, полученные в работе, были использованы при подготовке статей, монографии и докладов к международным и российским конференциям, семинарам и симпозиумам.

Результаты исследования нашли применение при подготовке предложения, направленного в комиссию Минздравсоцр аз вития России по разработке Концепции развития здравоохранения до 2020 года, в котором изложены концептуальные подходы к национальной программе оказания медицинской помощи при головных болях.

Апробация материалов исследования.

Материалы исследования, основные положения, вынесенные на защиту, и полученные результаты докладывались и обсуждались на отечественных и международных конференциях, симпозиумах и семинарах, в том числе:

— Всероссийской конференции по сомнологии (Москва, 1998);

— научно-практической конференции «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999);

— Третьей восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Москва, 2001);

— VIII Российском национальном неврологическом конгрессе, секции «Головная боль» (Казань, 2001);

— научной конференции Российской академии естествознания (Украина, Гурзуф, 2002);

— конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Москва, 2004);

— Фармакоэкономическом конгрессе (Москва, 2005);

— Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005);

— Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007» (Москва, 2007);

— IX Международном семинаре по головным болям (Дания, Копенгаген, 1998);

— X конгрессе Международного общества головных болей (США, Нью-Йорк, 2001);

— VII Международном конгрессе Европейской федерации головных болей (Нидерланды, Роттердам, 2004);

— XIIконгрессе Международного общества головных болей (Япония, Киото, 2005);

— VIII конгрессе Европейской Федерации головных болей (Испания, Валенсия, 2006);

— XIII конгрессе Международного общества головных болей (Швеция, Стокгольм, 2007);

— межвузовских симпозиумах и конференциях молодых учёных в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и Российском государственном медицинском университете (Москва, 1998).

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены в порядке апробации на межкафедральной научно-практической конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики, кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения и кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2007).

По материалам исследования опубликованы: монография, методические рекомендации и 33 научные статьи, из них 7 статей в журналах, включенных в перечень ВАК РФ, 9 — в зарубежных изданиях.

выводы.

1. На основе анализа литературных источников и статистических показателей проведена общая оценка распространённости мигрени среди населения России и, в том числе, по половому признаку, а также по численности работающих и неработающих пациентов. По оценке на 2005 г. число людей в стране страдающих мигренью составляет 14,5 млн человек и, в том числе количество женщин — 10 млн человек, а мужчин — 4,5 млн человек.

Из общего числа людей с заболеваниями мигренью количество работающих составляет 7,8 млн человек, а неработающих — 6,7 млн человек.

2. Воздействие различных факторов на показатели качества жизни имеет прогностический характер и расширяет понятие о частичной утрате трудоспособности больных мигренью. Исследование дифференциальных и интегральных показателей качества жизни больных мигренью позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. У больных мигренью заболевание оказывает негативное воздействие на многие составляющие качества жизни (КЖ):

— ограничение в физическом функционировании испытывают на себе 30% пациентов;

— ухудшение своей нормальной, социальной деятельности отмечают 54% больных;

— ограничения профессиональной деятельности испытывают 58% пациентов.

Наибольшее влияние на КЖ (72%) больных мигренью) оказывает эмоциональное состояние пациента и. его психологическая реакция на болезнь, которая проявляется беспокойством, угнетенностью, чувством страха, депрессией.

Мониторинг эмоциональной сферы больных мигренью позволяет прогнозировать результаты при длительном лечении больных, выявить и провести оценку основных показателей, характеризующих качество жизни (КЖ) больных мигренью, для анализа влияния болезни на различные составляю.

249 щие КЖ при мигрени и корректировки лекарственной терапии с целью включения при необходимости в схему лечения препараты, корригирующие психологический статус больных.

3. Научно обоснована целесообразность использования при проведении фармакоэкономических исследованиях при мигрени методики по оценке стоимости заболевания («экономического бремени болезни»), а также методов «затраты — эффективность» и «затраты — полезность».

Наибольшие суммарные затраты на лечение мигрени («экономическое бремя болезни») наблюдаются при лечении больного обычными анальгетиками (1776 руб. на 1 день лечения мигренозного приступа), а наименьшие — при лечении триптанами: (суматриптаном — 1547 руб. и элетриптаном — 1398 руб.) Предотвращенный ущерб (полученный эффект при лечении одного мигренозного приступа) по сравнению с традиционным методом купирования приступа обычными анальгетиками (парацетамол и др.) составил: элетриптаном — 387 руб.- суматриптаном — 229 руб.- аспирином (импортным) — 80 руб. Установлено, что общее экономическое бремя мигрени составляет по данным за 2005 год 88,4 млрд рублей-в год.

4. Анализ «затраты — эффективность» выявил значительную разницу в стоимости лечения мигрени различными лекарственными препаратами. При лечении мигренозных приступов триптанами и, прежде всего, элетриптаном общие экономические потери могут быть снижены на 27%.

5. При исследовании организации медицинской помощи больным мигренью было установлено, что основное недовольство пациентов, страдающих головными болями, порождается постоянными очередями в медицинских учреждениях (51%), отсутствием доброжелательного отношения (16%), недостаточным (по их мнению) объёмом обследования (14%) и недостаточным объёмом лечения (15%). 19% опрошенных пациентов испытывали трудности при записи на приём к специалистам. 41% пациентов указывали на плохую материальную базу поликлиники, моральный износ и плохую работу существующей медицинской техники, отсутствие современных медицинских приборов для диагностики и выявления головных болей.

6. Организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями в странах Евросоюза и США являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями (ГБ).

В результате исследования эффективности деятельности ряда зарубежных центров и клиник головных болей можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированных центрах. В данных центрах оказывается высокоспециализированная медицинская помощь для пациентов с тяжелыми формами ГБ с применением современных уникальных и дорогостоящих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное качество диагностики, лечения и реабилитации.

7. Взаимодействие врачей разных специальностей, преемственность курации больных головными болями на этапе первичной медицинской помощи (от участкового районного терапевта и врача общей практики) до специалиста-невролога по ведению пациентов с головными болями в специализированном центре являются основой оптимизации медицинской помощи больным ГБ.

Создание региональных специализированных центров головных болей направлено на повышение качественного уровня организации квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, пропаганде здорового образа жизни, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различных уровней и профилей с возможностью улучшения ранней диагностики головных болей и адекватных методов лечения.

8. Для повышения эффективности медицинской помощи больным мигренью рекомендуется использование алгоритмов лечебно-диагностического процесса.

9. Для оказания высококвалифицированной помощи больным ГБ в специализированных центрах ГБ, где проходят лечение пациенты с серьёзным ухудшением всех параметров КЖ, показатели, характеризующие особенности течения мигрени и клинической картины приступа, по нашим расчётам, на основе зарубежных источников, улучшаются следующим образом: средняя частота атак в месяц снижается в два разасредняя интенсивность ГБ (по визуально-аналоговой шкале) — в 3 разаобщее число дней с ГБ в месяц у пациента снижается в среднем в 3,5 раза. Существенно (в 2 раза) уменьшается количество визитов больного к врачу после проведённого лечения в центре ГБ. Экономия прямых медицинских расходов при лечении больных в центре ГБ составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением больных страдающих ГБ и, проходящих лечение в обычных неспециализированных клиниках. В 2 раза снижается количество потерянных рабочих дней из-за невыходов пациента на работу по болезни. В результате сокращаются косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи больным, страдающим ГБ. Уменьшаются потери величины валового внутреннего продукта (ВВП).

При экстраполяции приведённых выше показателей на Россию, потенциальная экономия прямых медицинских расходов составила бы 1,9 млрд рублей в год. Снижение потерь ВВП из-за сокращения количества нерабочих дней составило бы только для больных с мигренью около 8 млрд рублей в год. Кроме того, существенное снижение экономических потерь, связанных с невыходом пациентов с мигренью на работу могло иметь место также при лечении других видов головных болей в специализированных центрах ГБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Головная боль является глобальной проблемой здоровья населения многих стран. При этом головная боль представляет собой как медицинскую, так и социальную проблему для общества.

Одной из наиболее распространенных форм первичной головной боли является мигрень. По данным разных авторов, мигренью страдают 10−15% взрослого населения. При этом у женщин мигрень наблюдается в 1,5−2 раза чаще, чему мужчин. Следует отметить также, что она встречается в юношеском и молодом возрасте. Пик распространенности заболевания среди женщин приходится примерно на 40 лет, среди мужчин — на 35 лет.

Мигрень является важной медицинской и социально-экономической проблемой. Экономическая значимость мигрени состоит в нарушении и потере работоспособности болеющих наиболее продуктивного возраста — 2555 лет, в связи с чем заболевание наносит значительный экономический ущерб обществу, который заключается в снижении объема выпускаемой продукции. На лечение мигрени затрачиваются значительные средства.

В России широких эпидемиологических исследований распространенности мигрени среди населения не проводилось. Однако с большой долей вероятности можно считать, что распространенность мигрени среди населения значительно высока и находится на уровне развитых европейских стран. По нашим расчётам, в стране насчитывается более 14 миллионов человек, страдающих мигренью.

Проблема клинико-экономического анализа эффективности подбора различного вида рациональной терапии мигрени является наиболее актуальной и злободневной и отражает исследование выбранной терапии и влияние на качество жизни пациентов в целом. Актуальность фармакоэномических исследований при этом заболевании обусловливается снижением работоспособности лиц молодого возраста и в связи с этим высокими экономическими потерями общества от их временной нетрудоспособности. Кроме того, течение данного заболевания существенно снижает качество жизни трудоспособных больных 25−55 лет.

Исследование влияния воздействия различных факторов на показатели качества жизни имеет прогностический характер и расширяет понятие о частичной утрате трудоспособности больных мигренью. Исследование дифференциальных и интегральных показателей качества жизни больных мигренью позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. На больных мигренью заболевание оказывает негативное воздействие на многие составляющие качества жизни: ролевое физическое функционирование и ролевое эмоциональное функционирование. Фактор пола оказывал более выраженное негативное влияние у мужчин на шкалы физического здоровья, у женщин — на эмоциональную сферу. Семейное положение влияет на эмоциональное функционирование больных.

Мониторинг эмоциональной сферы больных мигренью позволяет прогнозировать результаты при длительном лечении больных и рекомендовать включать в схему лечения препараты, корригирующие психологический статус больных.

Качество жизни в значительной степени зависит от длительности и тяжести заболевания, а также от наличия сопутствующих заболеваний (комор-бидных факторов), в числе которых лидирующее место занимают эмоционально-личностные нарушения. Исследование параметров качества жизни позволяет дать всестороннюю оценку эффективности лечения, что особенно актуально при хронических заболеваниях и при применении дорогостоящих препаратов длительного назначения преимущественно с целью профилактики. Прием препаратов превентивного ряда на фоне длительного лечения позитивно влияет на составляющие качества жизни, что подтверждает целесообразность их назначения.

Фармакоэкономические исследования при мигрени включают в себя оценку стоимости заболевания, а также применение методов анализа «стоимость — эффективность» и «стоимость — полезность». Самыми используемыми критериями эффективности являются частота, тяжесть и длительность приступов мигрени. При проведении фармакоэкономического анализа стоимости терапии мигрени следует обратить внимание на то, что в большинстве случаев к врачам за лечением обращаются пациенты с наличием средней и среднетяжелой степени тяжести приступов мигрени в периоде обострения головной боли. Именно в данный период и на этих больных выпадает наибольшее число дней нетрудоспособности, прямых и косвенных затрат, что может превышать уровень затрат на всю популяцию больных.

Для лечения приступов мигрени используют препараты как с неспецифическим, так и со специфическим механизмом действия. Препараты с неспецифическим механизмом действия используются для уменьшения боли при многих заболеваниях. Препараты со специфическим механизмом действия применяются в основном при мигренозной головной боли.

Наряду с ними используются и различные виды, комбинированных препаратов: кофергол, аксотал, фиоринал и другие.

Среди большого числа препаратов с неспецифическим механизмом действия для лечения мигрени используются анальгетики (парацетамол, кодеин и другие), а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Основными требованиями для анальгетиков, рекомендуемых для терапии мигрени, являются: быстрота действия и выраженная, анальгезия. Однако особенности патогенеза мигренозной цефалгии делают эффективность даже самых мощных обезболивающих препаратов порой недостаточной.

Правильный выбор препарата для-лечения приступа головной боли является сложной задачей и зависит от интенсивности и длительности самого приступа, сопровождающих симптомов, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов, наконец, их стоимости.

Проведенные клинико-экономическне исследования позволили выявить величину затрат, связанных с заболеванием («экономическое бремя болезни») и рекомендовать наиболее рациональную терапию мигрени.

В качестве исходной информации для исследования послужили результаты анкетного опроса группы больных мигренью, литературные источники, сведения из финансово-статистической отчетности и статистические показатели Росстата.

Анкетный опрос групп больных мигренью проводился с помощью специально разработанной кафедрой неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ анкеты по оценке стоимости терапии мигрени. Данная анкета учитывает уровень профессиональных притязаний, количество дней временной нетрудоспособности, связанных с заболеванием, наличием льгот, дотаций у больных мигренью, транспортные расходы, связанные с лечением данного заболевания, а также заинтересованность в помощи больным мигренью их ближайших родственников.

В процессе проведения клинико-экономического анализа произведена оценка стоимости заболевания. При этом в затраты на лечение больного мигренью были включены:

— стоимость амбулаторно-поликлинического лечения (визиты к врачам, консультации, транспортные расходы при поездке в поликлинику и обратно, стоимость лекарств и другие расходы);

— расходы по бюджету социального страхования;

— потери стоимости несозданной продукции за время невыхода на работу;

— другие затраты.

В исследовании выполнены расчеты затрат на лечение мигрени, определяющие экономическое бремя болезни, в четырех вариантах:

1. Затраты на лечение болезни подсчитаны при лечении приступа мигрени обычными анальгетиками.

2. Затраты подсчитаны при лечении приступа мигрени Аспирином (импортным).

3. Затраты подсчитаны при лечении приступа мигрени суматриптаном (таблетки с дозировкой 50 мг).

4. Затраты подсчитаны при лечении приступа мигрени элетриптаном (таблетки с дозировкой 40 мг).

При подбореценовых параметров были использованы следующие источники: информационный бюллетень «Медицина» (лекарственные средства, субстанции, медицинская техника), выпускаемый информационным агентством «Мобиле», «Фармацевтический бюллетень» и другие.

Вывод: лечение мигренозных приступов элетриптаном в настоящее время при соответствующих показаниях дает наибольший экономический эффект.

В работе была выполнена оценка уровня и эффективности затрат на лечение мигрени! в стране.

Общие потери затрат труда от заболевания мигренью составляют, по нашим расчетам, 46,8 млн человеко-дней.

В денежном выражении общие экономические потери от заболевания мигренью^ («экономическое бремя болезни») для трудоспособного населения составляют 88 млрд руб. в год. Этот расчет выполнен при лечении мигрени обычными анальгетиками.

При лечении мигренозных приступов триптанами и, прежде всего, элетриптаном общие экономические потери могут быть снижены на 27%.

Для более существенного снижения «экономического бремени болезни» необходимо осуществить комплекс мер по профилактике мигрени и по улучшению качества лечения этой болезни. Многочисленные клинические исследования. свидетельствуют, что триптаны сегодня можно назвать наиболее эффективными средствами для лечения приступа мигрени.

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что применение триптанов для лечения мигрени вполне обоснованно с экономической точки зрения.

Проведенный научный анализ клинико-эпидемиологических и медико-демографических показателей мигрени позволяет объективно планировать потребность в медицинской помощи, разрабатывать лечебные и профилактические программы как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях, определять приоритетные направления развития методов терапии, а также оптимизировать экономические затраты при лечении данного заболевания.

Полученная в ходе исследования информация о динамике общей заболеваемости дает возможность проводить сравнение показателей заболеваемости в России и других странах. Проведенные исследования качества жизни больных мигренью позволили оценить эффективность различных методов лечения с точки зрения самого пациента. Проведения мониторинга физического, психологического и социального функционирования пациентов с получением дифференциальных и интегральных количественных показателей дает возможность врачу на разных этапах вносить коррекцию в лечение больных, разрабатывать комплекс практических рекомендаций по комплексному лечению больных мигренью с низким качеством жизни, которые включают проведение оптимальной терапии таких больных. Комплекс мероприятий по лечению мигрени включает, наряду с традиционными целями — купированием и профилактикой приступов, дополнительные мероприятия, направленные на устранение основных факторов, определяющих низкий уровень качества жизни пациентов.

Необходимо предусмотреть увеличение объема оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению по диагностике и лечению головных болей. В этом направлении целесообразно создание специализированных центров по лечению головных болей, оказывающих помощь наиболее сложным больным. Такие центры имеются во многих странах мира.

В результате изучения опыта функционирования специализированных центров ГБ в ряде развитых стран можно сделать следующие выводы об эффективности их деятельности для оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями и в том числе мигренью:

1. В специализированных центрах ГБ проходят лечение пациенты с ухудшением всех параметров качества жизни. Например, у пациентов с мигренью имеется высокая частота ГБ и наблюдаются сильные и длительные приступы головной боли. Кроме, того, у них имеются осложнения в виде депрессии, а также сопутствующие заболевания.

Наблюдается большое количество часов невыходов на работу, как и оплачиваемых дней, пропущенных, по болезни. Прямые медицинские расходы на амбулаторное лечение перед поступлением в специализированный центр заметно выше, чем у пациентов, проходящих амбулаторное лечение в обычных неспециализированных клиниках.

После лечения, в центре ГБ у пациентов происходят: существенная нормализация качества жизни, значительная нормализация социального, эмоционального и психологического состояния. Эта нормализация является устойчивой, что показывают наблюдения в течение последующих двух лет.

2. По расчетам, выполненным по исходным данным существующих центров ГБ, после прохождения лечения в специализированных центрах ГБ показатели, характеризующие особенности течения мигрени и клинической картины приступа, улучшаются следующим образом.

— средняя частота атак в месяц снижается в два раза;

— средняя интенсивность ГБ (по ВАШ) — в 3 раза;

— общее число дней с ГБ в месяц у пациента в среднем снижается в 3,5 раза.

Существенно (в 2 раза) уменьшается количество визитов больного к врачу после проведенного лечения в центре ГБ.

3. По расчетам, экономия прямых медицинских расходов при лечении пациентов в центре ГБ составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением пациентов, страдающих ГБ и проходящих курс лечения в обычныхнеспециализированных клиниках.

В 2 раза снижается количество потерянных рабочих дней из-за невыходов пациента на работу по болезни. В результате сокращаются косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи больным, страдающим ГБ. Уменьшаются потери величины валового внутреннего продукта (ВВП).

4. По экстраполяции приведенных выше показателей на Россию в том случае, если лечение в специализированном центре ГБ могло быть предоставлено всем пациентам с ГБ, потенциальная экономия прямых медицинских расходов составила бы около 1,9 млрд руб. в год.

Снижение потерь внутреннего валового продукта из-за сокращения количества нерабочих дней составило бы только для больных мигренью около 8 млрд в год (по самым скромным подсчетам).

Кроме того, существенное снижение экономических потерь, связанных с невыходом пациентов, страдающих ГБ, на работу могло иметь при лечении других видов головных болей в специализированных центрах ГБ.

Таким образом, лечение ГБ в специализированных центрах обеспечивает выгоды как для пациентов, так и для общества экономически эффективным способом.

5. Специализированные центры ГБ целесообразно создать в каждом регионе России. Региональные центры ГБ могут быть созданы при крупных больницах и клиниках, а также организованы как самостоятельные медицинские учреждения. Строительство автономных центров ГБ целесообразно предусмотреть в приоритетном национальном проекте по здравоохранению.

В центрах ГБ целесообразно организовать комплексное лечение' пациентов, страдающих ГБ, с использованием мультидисциплинарного подхода, при котором оказание медицинской помощи осуществляется комплексной бригадой специалистов-медиков.

В каждом центре ГБ следует организовать амбулаторное лечение пациентов с тяжелой ГБ. Кроме того, медицинские работники могут осуществлять лечение больных на дому.

В каждом центре ГБ целесообразно предусмотреть отделение для госпитализации тяжелобольных пациентов, которых невозможно лечить в амбулаторных условиях.