Профилактика и лечение пищеводно-желудочных дисфункций у больных после фундопликации

Актуальность темы

Прогрессивное увеличение частоты заболеваемости гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью дало основание провозгласить лозунг на VI Объединенной европейской неделе по гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997): «XXI век — век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». О распространенности этого заболевания, составляющего около 75% всех заболеваний пищевода, свидетельствуют эпидемиологические исследования, согласно которым ведущий симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — изжога регистрируется у 20−40% обследованных людей, а при беременности — у 46% женщин. Установлено, что рефлюкс-эзофагит выявляется у 3−4% всего населения и у 6−12% пациентов, подвергшихся эндоскопическому исследованию (Шептулин А.А., 2000). При этом у 20% больных ГЭРБ развиваются серьезные осложнения, такие как изъязвления, стриктуры, пищевод Барретта (Sataloff D.M. et al., 1997).: " ." «» «.

Имеющийся на современном этапе спектр фармакологических препаратов позволяет в большинстве случаев решить проблему кислотозависимых заболеваний пищевода. Однако, медикаментозное лечение требует длительного приема препаратов, приводит к эффекту тахифилаксии, требующего увеличения доз, а прекращение приема препаратов вызывает быстрый рецидив заболевания, симптоматика которого чаще всего манифестируется в более выраженной форме (Hetzel D.J. et al., 1988).

Согласно существующей научной информации, 1% взрослого населения нуждается в хирургическом лечении по поводу этого заболевания. Внедрение эндовидеохирургических методов операций, представляющих при объективном определении показаний и соблюдении техники оперирования безопасную и эффективную процедуру лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Mastrorilli М., Benassai G., 2002). Это обстоятельство значительно расширило количество выполняемых операций при данной патологии, изменило отношение к определению показаний к хирургическому вмешательству. Многие авторы указывают на значительное улучшение качества жизни больных, имеющих гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, после антирефлюксного хирургического лечения (Granderath F.A. et al., 2002; Streets C.G. et al., 2002), на приоритет хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса в сравнении с вариантами медикаментозной терапии (Cadiere G.B. et al., 1997; Isolauri J. et al., 1997). В частности хирургическая технология обеспечивает достижение хороших функциональных результатов у 95% больных (Segol P., Hay J.M., Pottier D., 1989; Thor K.B., Silander Т., 1989).

Следует при этом учитывать, что предпочтение отдается операциям полной фундопликации, создающей 360-градусную манжету — операции Ниссена, либо Ниссена-Розетти, имеющих лучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде (Fernando Н.С. et al., 2002; Oleynikov D. et al., 2002).

По различным публикациям у 30−40% больных, оперированных по поводу гастроэзофагеального рефлюкса, регистрируются осложнения и различные дисфункциональные синдромы (Пучков К.В., Филимонов В. Б., 2003; Ottignon Y. et al., 1994; Landreneau R.J. et al., 1998). В большинстве случаев дисфункциональные нарушения являются преходящими и у 80%) больных купируются в течение 2−6 недель послеоперационного периода (Luostarinen М., 1995). Однако, этот факт заслуживает особого внимания в связи с тем, что есть основания считать причинами постфундопликационных осложнений и функциональных нарушений не только технические несовершенства выполняемых операций, недостаточно обоснованный отбор больных к оперативному лечению, но и отсутствие программы стандартизации периоперационного ведения больных. Эти аргументы побудили нас выполнить настоящее исследование.

Цель исследования. Оптимизировать лечебную тактику в периоперационном периоде у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подлежащих хирургической реконструкции пищеводно-желудочного перехода.

Задачи исследования:

1. Провести анализ течения послеоперационного периода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после фундопликации в зависимости от исходных морфофункциональных нарушений пищевода и кардии.

2. Изучить влияние исходных воспалительных изменений стенки пищевода на развитие постфундопликационных синдромов.

3. Оценить эффективность осуществляемой медикаментозной подготовки больных к антирефлюксной реконструкции пищеводно-желудочного перехода.

4. Разработать классификацию послеоперационных дисфункциональных синдромов после фундопликации и лечебную тактику при их возникновении.

Научная новизна. Изучены клинико-функциональные особенности возможных нарушений функции пищеводно-желудочного перехода после выполнения антирефлюксных хирургических операций и разработана классификация этих нарушений. Доказана необходимость предоперационного медикаментозного лечения с достижением полного или частичного купирования воспалительного повреждения стенки пищевода, что позволяет осуществить профилактику возможного развития постфундопликационных синдромов. Изучены особенности сократительной функции пищевода в зависимости от степени выраженности рефлюксного воспаления, влияние ее на выраженность постфундопликационных нарушений. Научно обоснована и оптимизирована лечебная тактика периоперационного ведения больных при выполнении хирургической антирефлюксной коррекции эзофаго-гастральной области.

Практическая значимость. Разработанная классификация дисфункцональных нарушений кардии способствует выбору избирательной лечебной тактики у больных после антирефлюксных операций на пищеводно-желудочном переходе.

Предложенная схема предоперационной медикаментозной подготовки позволяет снизить частоту послеоперационных дисфункциональных нарушений у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Установлено, что в 98,2% случаев постфундопликационные нарушения являются транзиторными и при рациональном медикаментозном лечении купируются в течение двух месяцев после операции.

Положения, выносимые на защиту;

1. Постфундопликационные нарушения пищеводно-желудочного перехода обусловлены исходными морфофункциональными изменениями, вызванными гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Проведение в предоперационном периоде медикаментозной комплексной терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяет клинически значимо уменьшить степень воспалительных изменений в пищеводной стенке, снизить проявления постфундопликационных транзиторных эзофагогастральных нарушений и уменьшить сроки госпитализации, а также общей реабилитации больных.

3. Выработанная классификация дои послеоперационных нарушений функции кардии позволяет выбрать рациональную лечебную тактику периоперационного ведения пациентов и объективную оценку результатов хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Апробация. Основные положения диссертации доложены нанаучно-практическом обществе хирургов г. Новосибирска (г.Новосибирск, 2000), на международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Краснодар, 2000), на V международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на VI и VII Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004), на XIII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003), на учредительском съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. «Физиология и патология заболеваний пищевода» (Сочи, 2004), на Выездном пленуме научного Общества гастроэнтерологов России (Новосибирск, 2004).

Внедрение. Результаты исследований использованы в клинической практике I хирургического отделения Негосударственного учреждения Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск и используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, хирургии и терапии ФПК и ППВ Новосибирской медицинской академии.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимала непосредственное участие в предоперационном обследовании, подготовке к операции, участвовала в выполнении хирургических операций и послеоперационном ведении анализируемых больных в 100% случаев.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, IV глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 32 работы отечественных и 161 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Послеоперационный период у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подвергшихся фундопликации, характеризуется нарушением функции пищевода и кардии, обусловленным воспалительными изменениями стенки пищевода вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, что зарегистрировано у 45,6% больных.

2. У больных с наличием исходных морфофункциональных нарушений пищевода, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом, отмечена высокая частота постфундопликационных синдромов — в 73,7% случаев, что явилось причиной увеличения сроков госпитализации пациентов.

3. Успешное лечение воспалительных изменений стенки пищевода привело к улучшению функции пищевода и кардии в 57,9% случаев.

4. Предоперационное медикаментозное лечение позволило снизить частоту постфундопликационных пищеводно-желудочных нарушений с 73,7% до 32,1% и сократить сроки госпитализации на 3,5± 1,5 койко-дня.

5. Предложенная классификация пищеводно-желудочных дисфункций позволяет рационально определять избирательную лечебную тактику в периоперационном периоде у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводить комплексное обследование с применением методов функциональной диагностики с целью выявления нарушений моторной функции пищевода.

2. При подготовке к хирургическому лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводить предоперационную медикаментозную подготовку, направленную на купирование рефлюксного воспаления пищеводной стенки.

3. Для выбора эффективной предоперационной терапии при наличии показаний к хирургическому лечению у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью руководствоваться таблицей эффективности действия существующих препаратов блокаторов протонной помпы.

4. Для выбора дифференцированной лечебной тактики учитывать причины, приводящие к возникновению дисфункциональных нарушений кардии, использовать схему курации больных при развитии постфундопликационных нарушений.