Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование)

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости детского населения Российской Федерации патология органов мочевой системы достаточно распространена и составляет около 29%о [М.С. Игнатова, 2001; Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, 2001]. Доля пиелонефритов среди инфекций мочевой системы является доминирующей (в среднем 59,1%) с тенденцией к увеличению [Н.Ш. Бегоидзе с соавт., 1999]. Одной из социально значимых проблем в практике здравоохранения продолжают оставаться гнойно-деструктивные формы пиелонефрита — апостематозный нефрит и карбункул почки. Эти заболевания сопровождаются высоким процентом летальности, частой инвалидизацией детского населения и большими экономическими потерями в связи с утратой трудоспособности во взрослом состоянии [В.А. Якобидзе, 1999; О. Б. Амелина, 2001; А. К. Екимов, 2001; В. Л. Зеленцова, 2001; М. С. Игнатова, 2001].

Оперативное вмешательство при остром гнойном пиелонефрите направлено на дренирование почки (нефростомия), её декапсуляцию, вскрытие гнойниковпри тотальном поражении производится нефрэктомия [А.Я. Пытель, А. Г. Пугачёв, 1977; Н. А. Лопаткин, 1995; Р.С. Walsh, 1988; J. Mandell, 2000].

Обоснованием декапсуляции почки служит неспособность фиброзной капсулы к значительному растяжению при повышении внутритканевого давления. Это приводит к сдавлению паренхимы и развитию тотальных ишемических и некротических процессов в почке. Помимо этого, декапсуляция позволяет выявить и дренировать гнойно-деструктивные очаги, которые при осмотре почки с неснятой капсулой могут быть не видныособенно при остром перинефрите [Н.А. Лопаткин, И. П. Шевцов, 1986]. Основным недостатком декапсуляции почки является её травматичность. Почка при этом лишается своего соединительнотканного каркаса, что приводит к нарушению кровои лимфообращения [D. Babies, F. Renyi-Vamos, 1957]. Кроме того, рассечение капсулы, особенно в условиях интенсивного кровенаполнения почки, сопровождается обильным кровотечением [Д.Д. Мурванидзе, 1962].

Всё вышесказанное диктует необходимость поиска и отработки щадящих методов оперативного лечения детей с хирургическими заболеваниями почек.

Цель работы. Экспериментальное обоснование и внедрение в клинику нового щадящего метода хирургического лечения детей с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Разработать и патогенетически обосновать экспериментальные модели острого гнойного пиелонефрита.

2. Оценить информативность инструментальных, биохимических и иммунологических показателей при определении активности инфекционно-воспалительного процесса в эксперименте и клинике, и предложить новые методы ранней диагностики острого пиелонефрита.

3. В эксперименте отработать метод капсулосохраняющей щадящей операции при остром гнойном пиелонефрите и изучить последствия оперативного лечения при различных способах хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительные исследования эффективности щадящего метода декомпрессии («разрезы-насечки» капсулы) и декапсуляции почек в экспериментальной модели и при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите у детей в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Научная новизна. Впервые разработана экспериментальная модель острого гнойного пиелонефрита, обеспечивающая возможность выявления и сравнения морфо-функциональных изменений в почках при различных способах хирургического лечения (патент на изобретение № 2 188 456 от 27.08.2002 г.).

Впервые предложено устройство для измерения плотности почечной ткани (свидетельство на полезную модель № 44 041 от 27.02.2005 г.).

Определены значения для гаптоглобина (приоритет № 2 004 120 563 от 05.07.2004 г.) и С-реактивного белка (приоритет № 2 004 134 773 от 29.11.2004 г.) как маркеров ранней диагностики острого гнойного пиелонефрита.

Впервые предложен и применен новый щадящий способ декомпрессионного хирургического пособия путём нанесения разрезов-насечек капсулы почки (патент на изобретение № 2 199 276 от 27.02.2003 г.). В эксперименте и клинике доказаны лечебный и органосохраняющий эффекты предложенного хирургического пособия.

Практическая значимость Применение разработанных экспериментальных моделей острого пиелонефрита путем транскапсулярного введением бактериальной взвеси Е. coli позволяет получить патологический процесс, пригодный для изучения патогенеза воспалительных заболеваний верхних мочевых путей.

Увеличение содержание в сыворотке крови гаптоглобина и С-реактивного протеина позволяет использовать острофазные белки в дифференциальной диагностике различных клинических форм инфекции мочевой системы.

Доказано, что использование способа нанесения разрезов-насечек капсулы в комплексном хирургическом лечении гнойно-деструктивного пиелонефрита у детей способствует ранней реабилитации пациентов и уменьшению числа осложнений в отдалённом периоде по сравнению с общепринятыми методами.

В практику Городской детской клинической больницы № 3 и Областной детской клинической больницы внедрен новый капсулосохраняющий способ лечения острого гнойного пиелонефрита.

В работе ЦНИЛ ОмГМА используется катетер для забора мочи и устройство для определения плотности тканей.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены на ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург 2000;2002 гг.), Российской научно-практической конференции (Оренбург, 2001 г.), I конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (Москва, 1998 г.), II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000 г.), научно-практической конференции «Детская урология и перспективы её развития» (Москва, 1999 г.), республиканской научно-практической конференции, посвященной академику РАМН В. П. Бисяриной (Омск, 1999, 2000, 2002 гг.), всемирном конгрессе нефрологов (Сан-Франциско, США, 2001), IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004 г.), III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.).

Публикации: по диссертации опубликовано 12 работ, получено 4 патента.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Моделирование острого гнойного пиелонефрита предпочтительно проводить транскапсулярным введением бактериальной взвеси Е. coli.

2. Количественное определение белков острой фазы воспаления в эксперименте и клинике имеет диагностическую информативность при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите.

3. Применение метода разрезов-насечек капсулы в эксперименте и клинике приводит к быстрому уменьшению воспалительных явлений и ускорение регенерации капсулы в раннем послеоперационном периоде, а также способствует уменьшению частоты осложнений в отдаленный период.

ВЫВОДЫ.

1. Транскапсулярное введение бактериальной взвеси Е. coli, в сравнении с другими путями инфицирования почки, позволяет моделировать острый гнойный пиелонефрит.

2. Развитие острого гнойного пиелонефрита в эксперименте сопровождается нарастанием общего лейкоцитоза, активацией фагоцитоза и нарастанием сенсибилизации Т-лимфоцитов к Escherichia coli на фоне истощения функционального резерва нейтро филов.

3. Повышение содержания С-реактивного протеина и гаптоглобина в ранний период заболевания в эксперименте и клинике позволяет использовать эти острофазные белки в дифференциальной диагностике различных клинических форм острого пиелонефрита.

4. Декапсуляция при острых гнойных пиелонефритах создает условия для вторичного сморщивания почек в послеоперационном периоде (до 25% по данным ультразвуковых и рентгенологических исследований).

5. Применение щадящего метода декомпрессии почек в эксперименте и клинике позволяет снизить активность воспалительных явлений, ускорить регенеративные процессы, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число осложнений в отдалённом послеоперационном периоде (13,3% по данным ультразвуковых и рентгенологических исследований).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для создания наиболее оптимальной модели острых гнойных заболеваний почек рекомендуется использовать способ транскапсулярного введения бактериальной взвеси Е. coli.

2. С целью увеличения достоверности ранней диагностики острого гнойного пиелонефрита у детей, наряду с общепринятыми лабораторными показателями, рекомендуется использовать определение количественного содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления (С-реактивного протеина и гаптоглобина).

3. В комплексном лечении острого гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункула, абсцесса почки, апостематозного нефрита) у детей рекомендуется методика разрезов-насечек капсулы, т.к. её применение снижает частоту неблагоприятных исходов.