Лечебная анальгезия и профилактика осложнений после оперативных вмешательств на легких у детей

Актуальность проблемы. В настоящее время мультимодальный подход к обеспечению защиты пациента от боли в хирургии, обоснованный на достижениях фундаментальных наук в изучении механизмов боли, занимает прочные позиции в практической анестезиологии. Необходимость торможения афферентного потока болевой импульсации на разных уровнях его распространения теоретически обоснована и понятна клиницистам, которые с этой целью используют и исследуют разные средства и методы анальгезии [Оси-пова H.A. и соавт., 2001; Овечкин A.M. и соавт., 2002; Berivik Н., 2002; Сат-валдиева Э.А., Расулева Н. Р., 2009; Имаев A.A. и соавт., 2010].

Осложнения после оперативных вмешательств на легком у детей составляют от 4 до 24% [Абдуфатоев Т.А., 1991;2010; Ибодов Х. И., 2003; Абдула-лиев A.A. и соват., 2010].

Обезболивание и нормализация жизненно важных функций организма в раннем послеоперационном периоде — одна из важнейших проблем в современной хирургии. Одним из ведущих факторов в патогенезе нарушений го-меостаза, функций легких, сердечно-сосудистой системы и развития осложнений в раннем послеоперационном периоде при оперативном вмешательстве на легком у детей является болевой синдром, который приводит к выраженному угнетению легочной вентиляции, нарушению перфузии легочных сосудов и диффузионной способности легких, изменению легочной и центральной гемодинамики с развитием гипоксии. Поэтому сложность системы адаптационных механизмов, обуславливающих нарушение органного и системного характера, имеет немаловажное значение в формировании послеоперационных осложнений.

Оперативные вмешательства на органах грудной клетки у детей протекают очень травматично, с вовлечением в операционную травму вагуса, нервов диафрагмы и межреберья, симпатических ганглиев и поступлением ноцицептивных афферентных импульсов в центральную нервную систему [Абдуфатоев Т.А. и соавт., 2010; Алиев М. М. и соавт., 2011].

В легочной хирургии детского возраста для послеоперационной анальгезии все шире используется продленная перидуральная анестезия [Исаков Ю.Ф. и соавт., 1978], двухсторонняя вагосимпатическая блокадарегионарная и центральная анальгезия [Абдуфатоев Т.А., 1995; Ибодов Х. И., 2003], а также практикуется применение наркотических и ненаркотических анальгетиков [Страчунский J1.C. и соавт., 1997; Лебедева Р. Н., Нихода В. В., 1998; Brevik Н., 1999; Осипова H.A. и сравт., 2001; Jellich W.S., et al., 2006], эпиду-ральное и субарахноидальное введение опиоидов [Тимоти Р. И соавт., 1998; Вгине К., 2002], продолжительная блокада межреберных нервов или области послеоперационной раны [В.В. С. Чен, 1998; Имаев А.А.и соавт., 2010], применение эпидуральной инфузии анальгетиков [Майкал Ф.Ф., 1998; Диордиев A.B., Айзенберг В. Л., 2009].

Однако отсутствие стойкого обезболивающего эффекта, особенно после травматичных операций, которое зарождает поток болевых импульсов в очаге операционной травмы, вызывает рефлекторное ограничение дыхательных экскурсий. При этом дыхание становится частым и поверхностным, что вызывает недостаточность альвеолярной вентиляции. Это приводит к развитию пневмонии, микроателектазированию и микротромбированию, обуславливает возникновение дыхательной недостаточности.

В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к усилению роли неопиоидного компонента в мультимодальной анальгезии. И здесь следует отметить важную роль нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Одним из направлений совершенствования антиноцицептивной защиты стала «предупреждающая» (превентивная) анальгезия (ПА) — это применение средств системной анальгезии и/или регионарной анестезии — анальгезии перед нанесением хирургической травмы тканей с целью ее активирующего воздействия на ноцицептивную систему. Эффективность ПА изучена во взрослой абдоминальной и торакальной хирургии и при проведении гинекологических операций [Doyle Е., Bowler G.M.R., 1998; Unlugenc Н. et al., 2003; Dahl J.B., Moinniche S., 2004]. Однако опубликованы результаты 7 лишь единичных наблюдений, посвященных изучению эффективности анальгезии по определенной схеме у пациентов неторакального профиля, причем в них отсутствовало назначение до операции. В настоящее время эффективность анальгетиков в отношении адекватного ПА активно изучается, и результаты таких исследований регулярно обсуждаются на международных конгрессах, посвященных изучению проблемы боли и обезболивания [Цыпин JI.E. и соавт., 1999; Овечкин A.M. и соавт., 2002; Сатвалдиева Э. А., Расулева Н. Р., 2009; Имаев A.A. и соавт., 2010; Abdufatoev Т.А., 2011; Ibodov Ch.I., 2011]. В литературе мы не встретили специальных работ, посвященных комплексной оценке эффективности мультимодальной послеоперационной анальгезии ксефокамом и регионарной анальгезии лидокаином в сочетании с ксефокамом у детей при оперативном вмешательстве на легких, недостаточно изученным остается и комплексная оценка эффективности методов кровосбережения путем применения растворов многоатомных спиртов (сор-билакт, реосорбилакт, латерен).

Таким образом, проблема упреждающего обезболивания и профилактики трансфузионных осложнений у детей после операции на легких требует дальнейшего более детального изучения.

Цель исследования: разработать рациональный способ анальгезии и меры профилактики осложнений после оперативных вмешательств на легком у детей.

Задачи исследования: 1. Изучить функции легких, центральной и легочной гемодинамики у детей с хирургическими заболеваниями легких;

2. Оптимизировать способы анальгезии после операции на легком у детей;

3. Отработать меры профилактики развития осложнений после оперативных вмешательств на легком;

4. Оценить эффективность лечебной анальгезии и методы профилактики развития послеоперационных осложнений при операциях на легком у детей.

Научная новизна. Впервые в клинической практике изучением состояние функций внешнего дыхания, некоторых негазообменных функций лег8 ких, центральной и легочной гемодинамики, реакции вегетативной нервной системыпо данным кардиоинтервалографии дана оценка следующих видов послеоперационной анальгезии: фентанилбаралгинрегионарная анальгезия лидокаином и предупреждающая ксефокам+лидокаином. Установлено, что наиболее эффективной послеоперационной анальгезией является использование предупреждающая ксефокам+лидокаином, при котором побочных эффектов не наблюдалось. Наиболее эффективным, простым по применению, доступным, экономичным, менее опасным и мало травматичным способом послеоперационной анальгезии является регионарное эндолимфатическое введение препарата в область корня легкого через микроирригатор в сочетании с антибиотикотерапией. Обоснована эффективность умеренно-гиперволемической гемодилюции с растворами многоатомного спирта в сочетании с нормабарической гипероксической вентиляцией легких в интрао-перационном периоде. На основании определения гипокоагулирующей функции легких выработан способ профилактики развития микротомбообра-зования в легких и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Отработаны способы профилактики пред-, интра — и послеоперационных осложнений у детей после операции на легких с учетом нарушения функций легких и состояния центральной и легочной гемодинамики.

Практическая значимость. Результаты проведения комплексных научных исследований с определением эффективности сочетанной анальгезии лидокаином и/или предупреждающей лидокаин+ксефокамом с регионарным введением в корень легкого и регионарной эндолимфатической антибиотико-терапии, умеренно-гиперволемической гемодилюции растворами многоатомного спирта в сочетании с нормобарической гипероксией легких свидетельствуют о снижении числа осложнений и получении хороших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оперативные вмешательства на легких у детей осуществляются обычно при тяжелом поражении, при этом существенными патогенетическими факторами, определяющими особенности развития хронической дыхательной недостаточности, являются снижение вентиляционно-диффузионной способности, нарушение метаболической активности легких с паренхиматозным повреждением на фоне эндотоксикоза.

2. У детей после оперативных вмешательств на легких развивается достоверное нарушение функций легких, гомеостаза, сердечно-сосудистой и реакции вегетативной нервной системы, тяжесть которых зависит от степени выраженности послеоперационной боли.

3. Уменьшение выраженности нарушения функции легких, гомеостаза, сердечно-сосудистой и реакции вегетативной нервной системы достигается путем эффективной регионарной, фракционной, предупреждающей анальгезии в области корня легкого лидокаином в сочетании с ксефока-мом.

4. Эффективность послеоперационной лечебной анальгезии достигается благодаря блокированию ноцицептивных афферентных импульсов в центральную нервную систему, окончания диафрагмального, блуждающего и 1У-У1 межреберных нервов и симпатических ганглиев. При этом наряду с достижением анальгезирующего эффекта сохраняются дыхательные, кашлевые рефлексы и активность оперированных детей, что способствует снижению частоты послеоперационных легочных осложнений.

5. Нарушение функций легких в регуляции гемокоагуляционных и реологических свойств проявляется гиперкоагуляцией и снижением последних артериальной крови (оттекающей из легких) по сравнению со смешанно-венозной (притекающей к легким), что свидетельствует о начале гемодинамических расстройств и полиорганного поражения вследствие микротромбообразования в легких и других органах. Контролю за регуляцией реологических свойств крови и гипокоагулирующей функцию ей легких способствует определение эффективности проводимой терапии и прогноза болезни.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (Душнбе, 2008) — V съезде педиатров совместно с детскими хирургами Республики Таджикистан с международным участием (Душанбе, 2009) — II съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2008) — заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010) и межкафедральной экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Душанбе, 2011).

Внедрение в практику. Разработаны принципы оценки функционального состояния легких, сердечно-сосудистой системы и реакции вегетативной нервной системы у детей с хирургическими заболеваниями легкихпред-, интраи послеоперационного ведения, послеоперационной лечебной анальгезии, антибиотикотерапии, а также способы профилактики осложнений, которые внедрены в работу городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе и используются при проведении занятий на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах стандартного компьютерного текста и состоит из указателя условных сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами.

Список литературы

включает 103 источников, из них 76 работ авторов ближнего и 27 дальнего зарубежья.

выводы.

1. У детей хирургические заболевания легких сопровождаются нарушением функций дыхательной (вентиляционная дыхательная недостаточность — 77,5%, нарушение негазообменных функций — 80,4%) и сердечно-сосудистой систем (центральной гемодинамики — 67,0%, легочной гемодинамики — 100%). Тяжесть нарушения этих функций зависит от распространенности, активности воспалительных, склеротических изменений и степени обструкции бронхолегочной системы, что вызывает нарушение альвеолярной вентиляции, регионарного кровообращения, растяжимости паренхимы легкого. Все это проявляется в виде гипоксии, которая требует проведения предоперационной подготовки, специального интраи послеоперационного ведения.

2. После оперативного вмешательства на легких у всех детей выявляется интенсивная послеоперационная боль, приводящая к тяжелому изменению функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем по сравнению с состоянием до операции, что требует проведения мероприятий лечебной анальгезии.

3. Профилактическое применение ксефокама у детей в составе премеди-кации в дозе 0,3−0,5 мг/кг за 30−40 мин до начала операции и введение в корень легкого 3−5 мг/кг 1% лидокаина после торакотомии пролонгирует действие наркотических препаратов и средств для наркоза, снижает интенсивность послеоперационного болевого синдрома и обеспечивает длительный безболезненный период, в среднем до 6 ч.

4. В раннем послеоперационном периоде после оперативного вмешательства на легких эффективность лечебной регионарной анальгезии лидо-каином в сочетании с ксефокамом в 4 группе (с ПА) достигнута в 93,4% и в 3 группе в 73,3% случаев, в то же время положительный результат в 1 группе детей составлял 65,5% и во 2 группе — 60,1%.

5. В результате преди послеоперационной оксигеноаэрозоль-терапии с одновременным ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, селективным бронхоальвеолярным лаважом, постуральным дренажом, эндобронхиальным и наружным лазерным облучением, регионарной эндолимфатической и направленной антибиотикатерапией на эритроцитарных тенях, интраоперационной умеренно гиперволемиче-ской гемодилюцией в сочетании с нормабарической гипероксией, промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинококкэктомией по Т. А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники и регионарной лечебной анальгезии в корень легкого ксефокамом в сочетании с 1% лидо-каином достигнуто снижение числа послеоперационных осложнений с 26,3 до 5,1%, то есть в 5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью профилактики послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения детей с хирургическими заболеваниями легких в преди послеоперационном периоде проводится оксигеноаэрозоль-терапия с ультразвуковым распылением лекарственных препаратов, бронхоскопией и селективным бронхоальвеолярным лаважом, постуральным дренажом, эндобронхиальным и наружным лазерным облучением, регионарной эндолимфатической и направленной антибиотикатерапией на эритро-цитарных тенях, интраоперационной умеренно гиперволемической гемоди-люцией в сочетании с нормобарической гипероксией, промыванием плевральной полости в конце операции антисептическими растворами, эхинокок-кэктомии по Т. А. Абдуфатоеву, типичной резекцией легкого с раздельной обработкой культи сосудов, удалением слизистой культи бронха на 0,2 см и ушиванием бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники и регионарной лечебной анальгезии в корень легкого ксефокамом в сочетании с 1% лидокаином.

2. Предупреждающая (предварительная) лечебная регионарная анальгезия осуществляется следующим образом: за 30−40 мин до оперативного вмешательства производится премедикация ксефокамом по 0,3−0,5 мг на кг массы тела ребенка и введение в область средостения корня легкого. После торакотомии в области корня легкого вводится 1%-ный раствор лидокаина из расчета 3−5 мг/кг массы. В конце операции на легких или органах средостения производится насечка длиной до 1 см на париетальный листок плевры слева в области дуги аорты, а справа в области верхней полой вены. Тупо создается ложе в средостении на 1−1,5 см ниже уровня главных бронхов. Дефект париетальной плевры герметично ушивают после вставления фиксации полиэтиленового катетера (микроирригатора) с введением его дистального конца во второе межреберье. Послеоперационную анальгезию осуществляют 1,0%-ным раствором лидокаина и ксефокама в вышеуказанной дозе каждые 5−6 ч в течение 2−3 сут. Лидокаин и ксефокам вводили в.

116 корень легкого через микроирригатор, интраоперационно установленный в средостении, следующим образом: после введения лидокаина образуется лидокаиновый (с ксефокамом) инфильтрат на уровне Ш-1У межреберья диаметром от 5 до 8 см. Эффективность оценивается при достижении определенной степени блокады диафрагмального, блуждающего и IV-VI межреберных окончаний нервов и симпатических ганглиев. По катетеру вводится суточная доза антибиотика с целью регионарной эндолимфатической антибиотикатерапии в течение 7−10 сут.