Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А у военнослужащих в условиях боевых действий

Актуальность проблемы.

Одной из самых сложных проблем инфекционных болезней традиционно остаются вирусные гепатиты. Они характеризуются стабильно высоким уровнем заболеваемости’и повсеместным распространением [31, 126, 130, 178], при этом не усматривается тенденция к их снижению [50, 84, 113, 195]. Вирусными гепатитами ежегодно заболевают десятки миллионов людей, а экономические потери, наносимые обществу, измеряется миллиардами долларов [111, 187]. В структуре суммарного экономического ущерба от инфекционных болезней (без гриппа и ОРВИ) доля потерь в связи с заболеваемостью ВГА всегда наибольшая и превышает 20,0% [187].

Заболеваемость ВГА преобладает в структуре вирусных гепатитов несмотря на то, что в последние годы заметно растет удельный вес числа больных ВГС и больных вирусными гепатитами смешанной этиологии. Разработка и внедрение в практику методов этиологической диагностики вирусных гепатитов обеспечили возможность на основании объективных критериев четко и достоверно отграничивать ВГА от других вирусных гепатитов: ВГВ, ВГС, ВГД, ВГЕ.

По СНГ за последние годы заболеваемость ВГА держится на уровне 100−250 на 100 000 жителей с колебаниями от нескольких десятков в Европейской части до 1000 и выше в Среднеазиатском регионе [43, 199]. В этиологической структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации в последние годы доля ВГА остается высокой и составляет от 30,0% до 50,0% [188]. Уровень заболеваемости, за последние годы, регистрируется в пределах от 0,4 до 0,8%о.

Антропонозы с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей среди военнослужащих Российской армии занимают по своей значимости третье место после аэрозольных антропонозов и кожных инфекций. В эту группу инфекций входит ВГА. В целом ущерб в ВС РФ от кишечных инфекций меньше, чем при аэрозольных антропонозах, однако значительный эпидемический потенциал водных и пищевых вспышек, длительное течение заболеваний (например ВГА) заставляют считать эту группу весьма актуальной. Необходимо учитывать невысокую потенциальную эффективность мероприятий, средств и методов, используемых медицинской службой, а также недостаточность усилий командования и служб тылового обеспечения по рациональной организации питания, водоснабжения, очистки территории военных городков. Во время вооруженных конфликтов и локальных войн значение вирусных гепатитов резко возрастает. В период войны в Афганистане они занимали первое место в структуре инфекционной заболеваемости военнослужащих ограниченного контингента советских войск. По официальным данным доля инфекционной заболеваемости в 40-й армии составила более 60,0% от общего количества санитарных потерь, обусловленных больными [12]. При этом в структуре инфекционной заболеваемости до 70,0% приходилось на фекально-оральные антропонозы, среди которых доминировали вирусные гепатиты (более 40%) [129, 164]. Сходная структура инфекционной патологии наблюдалась у военнослужащих федеральных войск в ЧР: вирусные гепатиты существенно превышали частоту шигеллезов и энтероколитов.

Удельный вес числа больных ВГА в структуре гепатитов в объединенной группировке войск в ЧР существенно выше аналогичных показателей других регионов и в том числе Южного. Принципиально важным являлось решение вопроса о месте заражения: в целом не менее 97,7% больных ВГА были инфицированы в период пребывания их на территории Чечни и лишь 2,3% могли заразиться за её- пределами и прибывали к месту назначения уже во время инкубационного периода [195].

Уровень заболеваемости военнослужащих ВГА колеблется от 3,0 до 8,0%о [12]. П. И. Мельниченко и соавт. (2002) отмечают, что заболеваемость ВГА военнослужащих ВС РФ по призыву составляла в 1998 году — 3,0%о, в 1999 — 3,8%о, в 2000 — 7,26%о, в 2001 — 7,94%о, в 2002 — 6,9%о. В 1999 году по сравнению с 1998 число заболевших военнослужащих по призыву увеличилось на 20,0%, а в Северо-Кавказском военном округе — на 87,0%. В 2000 году произошло увеличение числа военнослужащих по призыву, заболевших ВГА на 91,0%, а с 2000 по 2002 года заболеваемость оставалась примерно на одном уровне. Динамика заболеваемости военнослужащих ВГА по контракту составляет: 1998 год — 0,8%о, 1999 — 0,7%о, 2000 — 1,83%о, 2001 — 0,73%о, 2002 — 0,68%о. Отмечался рост заболеваемости в 2000 году более чем в 2 раза (активизация боевых действий в ЧР). Около 50% всех заболевших ВГА приходилось на долю Объединенной группировки войск (сил) в Северо-Кавказском регионе.

В динамике заболеваемости ВГА военнослужащих ВС РФ в течение последних пяти лет явного снижения заболеваемости не отмечается, в тоже время в 2001 году отмечалось снижение заболеваемости у военнослужащих по контракту.

В доступной литературе недостаточно данных по клинике и лечению ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий. Спорным является преобладающее в последнее время мнение, что ВГА всегда имеет доброкачественное нетяжелое течение и острый процесс обязательно заканчивается выздоровлением [60, 76, 78, 178].

В последние годы в лечении больных ВГА с учетом тяжести инфекционного процесса рекомендуется применять в качестве этиотропных препаратов рекомбинантные интерфероны. Однако высокая стоимость не допускает их широкого применения. Используют индукторы интерферона, биологические стимуляторы и другие препараты. Применению отечественного биологического стимулятора пирогенала в комплексном лечении вирусных гепатитов посвящено ряд работ [16, 56, 57, 181]. При этом большинство авторов при его назначении не дифференцировали гепатиты, применяли его у детей и взрослых при долечивании заболевания, при затяжном варианте, при тяжелой степени острого вирусного гепатита. Анализ данных литературы позволил предположить, что использование пирогенала в лечении острого ВГА у военнослужащих в экстремальных условиях уменьшит продолжительность болезни, снизит экономические затраты на все виды содержания больных, возвратит в строй раньше установленных сроков боеспособных солдат. Всё- вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования оптимизация системы комплекса профилактических и лечебных мероприятий в отношении ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

Задачи исследования.

1 .Характеризовать санитарно-эпидемиологическую обстановку по ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

2.Выявить факторы риска, определяющие заболеваемость ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

3.Выделить клинические особенности ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

4.0ценить эффективность применения биостимулятора пирогенала в терапии ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.

Научная новизна.

Впервые в условиях боевых действий проведена оценка эпидемиологической ситуации, вариантов течения ВГА в остром периоде болезни у военнослужащих на фоне применения биостимулятора пирогенала и без него.

Практическая значимость работы.

Показана целесообразность включения пирогенала в комплекс средств патогенетической терапии военнослужащих, заболевших ВГА в условиях боевых действий и необходимость проведения вакцинации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях боевых действий формируется комплекс факторов, определяющих повышенную заболеваемость военнослужащих ВГА: дефекты водоснабжения и размещения, отсутствие условий для соблюдения правил личной гигиены, высокая и длительная физическая нагрузка, стрессовые состояния. Ведущим фактором в распространении возбудителя является водный. Заболеваемости ВГА свойственны осенне-зимняя сезонность, формирование множественных очагов, обусловленных действием общего фактора. Особенность эпидемического процесса — одномоментное заражение возбудителями острых кишечных инфекций и ВГА с дальнейшим поэтапным возникновением манифестных форм заболеваний острых кишечных инфекций и ВГА у одних и тех же лиц.

2. ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий характеризуется преобладанием до 80% больных со среднетяжелой формой болезни, вследствие снижения неспецифической резистентности организма под воздействием переутомления, стрессовых ситуаций, условий высокогорья, удлинения сроков начала лечения из-за поздней, по объективным причинам, эвакуации больных.

3. Система профилактических и противоэпидемических мероприятий в частях и подразделениях, участвующих в боевых действиях, должна предусматривать устранение ведущего фактора, определяющего заболеваемость ВГА военнослужащих. Эти мероприятия должны сводиться к организации безопасного водопользования, повышению требовательности командиров к соблюдению правил личной гигиены подчинёнными, обязательная сплошная вакцинопрофилактика военнослужащих в условиях боевых действий.

4. Включение препарата пирогенала в комплекс средств патогенетической терапии больных ВГА сокращает продолжительность симптомов болезни, длительность пребывания в стационаре и восстановление боеспособности военнослужащих.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждены и доложены на:

Научно-практических конференциях Томского военно-медицинского института «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (г. Томск, 2003 г., 2004 г.).

VI Российском съезде врачей-инфекционистов (г.Санкт-Петербург, 2003 г.);

В завершенном виде диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии ««Клиническая гастроэнтерология, инфекционные болезни и паразитология» Сибирского государственного медицинского университета 10 марта 2004 года.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследований внедрены в практику работы двух госпиталей СибВО и клиник ТВМедИ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 12 таблицами и 2 выписками из историй болезни.

выводы.

1. Заболеваемость ВГА военнослужащих в условиях боевых действий отличается высоким уровнем от 3,0 до 8,0%о, значительно превышающая уровень заболеваемости гражданского населения (0,4 — 0,8%о) по Российской Федерации. В условиях боевых действий формируется комплекс факторов, определяющих повышенную заболеваемость военнослужащих ВГА: дефекты водоснабжения и размещения, отсутствие условий для соблюдения правил личной гигиены, высокая и длительная физическая нагрузка, стрессовые состояния.

2. Ведущую роль в распространении возбудителя заболевания ВГА играет водный путь передачи. Кроме того, определённую роль играет пищевой и контактно-бытовой пути передачи. Заболеваемость имеет обычную осенне-зимнюю сезонность и характеризуется формированием множественных очагов, обусловленных действием общего фактора.

3. Особенностями эпидемического процесса ВГА у военнослужащих в условиях ведения боевых действий выступают одномоментное заражение возбудителями острых кишечных инфекций и ВГА с дальнейшим поэтапным, из-за разной длительности инкубационных периодов, возникновением манифестных форм заболеваний острых кишечных инфекций и ВГА у одних и тех же лиц. Водный путь передачи характеризуется многофакторностью и использованием, как правило, для питья и приготовления пищи воды (колодцы, системы отопления, открытые водоёмы) с несоответствующими микробиологическими показателями.

4. Особенностью клиники ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий является преобладание среднетяжелой формы болезни до 80,0% от всех заболевших, что выше среднеармейских (20,0 — 30,0%) и среднероссийских (10,0% - 15,0%) показателей. Это следствие снижения неспецифической резистентности организма под воздействием переутомления, стрессовых ситуаций, условий высокогорья и удлинение сроков начала лечения, в связи с созданием условий для эвакуации больных.

5. Включение пирогенала в комплексную терапию больных ВГА среднетя-желой формой в условиях боевых действий сокращает продолжительность симптомов болезни, длительность пребывания больных военнослужащих в стационаре и сроки возвращения боеспособных военнослужащих в строй.

6. Система профилактических и противоэпидемических мероприятий в частях и подразделениях, участвующих в боевых действиях, должна предусматривать устранение ведущего фактора, определяющего заболеваемость ВГА военнослужащих. Эти мероприятия должны сводиться к организации безопасного водопользования, повышению требовательности командиров к соблюдению правил личной гигиены подчинёнными, обязательная сплошная вакцинопрофилактика военнослужащих в условиях боевых действий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики ВГА в условиях боевых действий необходимо обеспечение военнослужащих доброкачественной водой или индивидуальными средствами обеззараживания воды. Для приготовления пищи необходимо использовать воду, отвечающую требованиям микробиологической безопасности. Обеспечивать военнослужащих в условиях боевых действий разовыми средствами личной гигиены. Проводить обязательную вакцинацию против ВГА контингенту войск, участвующих в боевых действиях, на территориях, не имеющих гарантированных источников водоснабжения.

2. В комплексном лечении вирусного гепатита, А у военнослужащих в условиях боевых действий применять отечественный биостимулятор — пирогенал по схеме: назначать в первый день поступления больных, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, внутримышечно, один раз в день. Начальная доза 5 мкг. Инъекции проводить через день с увеличением каждой последующей дозы на 5 мкг. Курс лечения 6−8 инъекций. Повышение температуры рассматривать как защитную реакцию.