Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулирущих препаратов при инфекционном мононуклеозе у детей

Актуальность.

Актуальность изучения инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), обусловлена широкой циркуляцией данного возбудителя среди населения. По данным большинства исследователей 80— 90% населения земного шара инфицировано ВЭБ [52,175]. ВЭБ-инфекция, как и остальные герпесвирусные инфекции, относится к условно патогенным, оппортунистическим инфекциям, клинические проявления которых напрямую связаны с состоянием иммунной системы. За последние 10−15 лет возросло число пациентов с рецидивирующими герпесвирусными инфекциями, в том числе вызываемыми ВЭБ [71].

Особенностью ВЭБ является инфицирование В-лимфоцитов, после внедрения в геном которых вирус приобретает способность длительно персистировать в организме. В большинстве случаев первичная ВЭБ-инфекция характеризуется асимптомной сероконверсией или проявляется легкими катаральными симптомами. У 10−20% лиц первичная ВЭБ-инфекция протекает в виде клинически манифестного инфекционного мононуклеоза. В последние годы отмечается постоянный рост показателей заболеваемости ИМ. В России в 2003 году зарегистрировано среди детского населения 37,4 случаев ИМ на ЮОтыс, по сравнению с 1996 г заболеваемость возросла в 2 раза, что связано как с истинным ее ростом, так и улучшением диагностики [8].

ВЭБ обладает множественными механизмами иммуносупрессии и ускользания от иммунного ответа хозяина, что может приводить к формированию хронической вирусной инфекции, в ходе которой иммунологические нарушения усугубляются [30,81,138]. После первичного ИМ в 15−25% случаев в дальнейшем отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции [8,60,61,42,52].

ИМ может протекать в острой, затяжной и хронической форме [96,175]. В настоящее время не ясны иммунопатогенетические основы индивидуальных различий течения инфекционного мононуклеоза, его исходов.. Не выяснена роль провоспалительных и антивоспалительных цитокинов в патогенезе ИМ и формировании протективного иммунного ответа. Недостаточно изучены особенности синтеза IgA, IgG, IgM, IgE при ИМ.

Специфическая тропность вируса к иммунокомпетентным клеткам, способность его вызывать иммуносупрессию и длительно персистировать в организме детей после перенесенного острого ИМ определяет целесообразность применения иммунокорригирующей терапии в остром периоде ИМ. В настоящее время имеются данные об эффективном применении в терапии ИМ виферона, циклоферона, полиоксидония [16,25,60,36,44,66], но схемы лечения и показания для назначения различных иммуномодуляторов при инфекционном мононуклеозе дискутируются и окончательно не отработаны.

Цель работы — оценить эффективность и выявить критерии для дифференцированного назначения иммунокорригирующих препаратов при ИМ.

Задачи исследования:

1 .Представить клиническую характеристику современного течения инфекционного мононуклеоза и его рецидивов.

2.Изучить особенности иммунного статуса детей, больных ИМ, в зависимости от степени тяжести болезни.

3.Изучить иммунный статус при рецидивах ИМ, выявить условия формирования рецидивирующего течения ВЭБ-инфекции у детей, перенесших острый ИМ.

4.Установить клиническую и иммунологическую эффективность препаратов иммунокорригирующего действия при ИМ и его рецидивах.

5.Разработать критерии для дифференцированного назначения иммунокорригирующих препаратов при ИМ и его рецидивах.

Научная новизна.

В настоящем исследовании впервые охарактеризован иммунный статус больных инфекционным мононуклеозом в зависимости от тяжести болезни и фазы ВЭБ-инфекции, включая содержание в крови субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD95, концентрации IgA, IgG, IgM, IgE, ЦИК, цитокинов ФНО-а, ИЛ-lp, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, рецепторного антагониста ИЛ-ip, у-ИФН, РБТЛ спонтанная и на ФГА. Установлена роль провоспалительных и антивоспалительных цитокинов в патогенезе ИМ и формировании протективного иммунного ответа.

Показано влияние различных иммуномодулирующих препаратов на течение острого периода и периода реконвалесценции ИМ и его рецидивов, а также их влияние на иммунный статус больных. Отработаны клинико-иммунологические критерии для дифференцированного назначения иммунокорригирующей терапии ИМ и его рецидивов.

Практическая значимость работы.

На основе оценки цитокинового статуса в остром периоде ИМ разработан способ прогнозирования рецидивирующего течения инфекции.

Представлены показания и схемы иммуномодулирующей терапии первичного ИМ и его рецидивов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Иммунный статус детей имеет существенные различия в зависимости от тяжести ИМ по ряду показателей — содержанию атипичных мононуклеаров, уровню лейкоцитоза и абсолютного лимфоцитоза, числу лимфоцитов всех субпопуляций, уровню спонтанной РБТЛ, концентрациям IgM, IgA, IgE, ЦИК, ИЛ-8, рецепторного антагониста ИЛ1 и ИФНу, соотношению ИФНу/ИЛ-4.

2. Рецидивирующее течение ВЭБ-инфекции развивается в условиях слабой продукции цитокинов ФНО-а, ИЛ-8 и ИФНу при стимуляции синтеза ИЛ-4 в острую фазу ИМ. Иммунный статус детей с рецидивами имеет некоторые особенности по сравнению с показателями при первичном ИМ, заключающиеся в сниженном количестве CD25+ клеток, низком уровне ИФНу, IgA, IgE, низком титре ЕА IgG, но повышенном уровне ФНО-а.

3. Использование полиоксидония в терапии ИМ неэффективно по отдаленным последствиям. Применение виферона эффективно у детей, в иммунном статусе которых в остром периоде ИМ не наблюдается угнетения клеточных механизмов защиты, тогда как применение человеческого лейкоцитарного интерферона в сочетании с лейкинфероном эффективно в 100% случаев у детей, больных ИМ.

4. При рецидивах ИМ эффективна терапия с использованием человеческого лейкоцитарного интерферона в сочетании с лейкинфероном, которая приводит к снижению частоты рецидивов в отличие от виферонотерапии, не оказывающей заметного действия на дальнейшее течение ВЭБ-инфекции.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на итоговых науч. практич. конференциях НИИДИ (2003, 2004, 2005), VIII и IX Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в СПб» (2004, 2005), Юбилейной научной конференции молодых ученых Сев-Зап. Региона, посвященной 60-летию РАМН (2004, С-Пб), Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), IV конгрессе педиатровинфекционистов (Москва, 2005), Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и иммунологии» (СПб, 2005) и Медицинской Ассамблее «Врач-провизор-пациент» (СПб, 2005).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе учебное пособие для врачей.

Внедрение результатов работы:

Результаты работы внедрены в практику диагностической и лечебной работы клиники капельных инфекций НИИДИ, ДГБ № 5 г. С-Петербурга, инфекционных больниц г. Армавира, г. Перми. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на факультете усовершенствования врачей СПбГПМА. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования рецидивирующего течения инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, у детей» № 2 005 111 577 от 20.04.2005 года.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялся клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 223 детей, больных ИМ или его рецидивом, в динамике заболевания и катамнестическое наблюдение в течение от 1 года до 5 лет после выписки из стационара. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Stat Soft Statistica v 6.0. Автором отработана терапевтическая тактика больных и разработаны прогностические критерии рецидивирующего течения ИМ, вызванного ВЭБ. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%. Автором освоена методика иммуноцитохимического исследования крови на ВЭБ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы включает 81 отечественных и 99 зарубежных источников.

150 ВЫВОДЫ.

1. При первичном инфицировании вирусом Эпштейна-Барр, протекающем в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме инфекционного мононуклеоза, иммунные реакции нарастают с тяжестью инфекции, о чем свидетельствует усиление лейкоцитоза, абсолютного лимфоцитоза, увеличение числа лимфоцитов всех субпопуляций, повышение спонтанной РБТЛ, уровней IgM, IgA и IgE, ЦИК, содержания ИЛ-8, ИФН-у и рецепторного антагониста ИЛ-1, рост соотношения ИФН-у/ИЛ-4.

2. При рецидиве ИМ клинические симптомы менее выражены, чем при первичном ИМ. Реже встречаются налеты в зеве, спленомегалия и экзантема. Иммуногенез при рецидивах ИМ характеризуется слабой активацией как клеточного, Thl-зависимого звена (по уровню у-ИФН, количеству CD4+, CD8+ и CD25+ клеток), так и гуморального, Т112-зависимого (по уровню IgA, IgE, ЦИК, титру ЕА IgG), при, напротив, повышенной продукции ФНО-а.

3. Условием формирования рецидивирующего течения ВЭБ-инфекции является неадекватный цитокиновый ответ в острую фазу ИМ, характеризующийся слабой активацией синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8 и цитокина Thl-типа ИФН-у, при усиленной секреции противовоспалительного цитокина Th2 -типа ИЛ-4.

4. Выявлена клиническая эффективность иммуномодулирующей терапии полиоксидонием, вифероном и человеческим лейкоцитарным интерфероном в сочетании с лейкинфероном при ИМ. Все используемые препараты сокращают продолжительность симптомов первичного ИМ. Однако лишь терапия человеческим лейкоцитарным интерфероном с лейкинфероном значительно снижает риск развития рецидивов ИМ. Применение виферона не эффективно у детей с угнетением клеточных механизмов защиты и смещением баланса Th 1 /Th2 в сторону ТЪ2.

5. При рецидивах ИМ более эффективен человеческий лейкоцитарный интерферон в сочетании с лейкинфероном, использование которого не только предотвращает затяжное течение рецидива, но и значительно снижает частоту повторных рецидивов ВЭБ-инфекции, в отличие от терапии вифероном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При использовании препаратов интерферона в составе комплексной терапии у детей, больных ИМ в среднетяжелой и тяжелой формах, выбор препарата следует осуществлять в зависимости от состояния клеточного звена иммунитета, который можно оценить по уровню ИФН-у, содержанию CD8+ Т-лимфоцитов в крови и активности Т-лимфоцитов в РБТЛ-ФГА. При определении у ребенка нормальных показателей клеточного иммунитета можно использовать в терапии как виферон, так и человеческий лейкоцитарный интерферон в сочетании с лейкинфероном. При выявленной недостаточности Т-клеточного звена предпочтительнее использовать человеческий лейкоцитарный интерферон с лейкинфероном.

2. В терапии рецидивов ИМ предпочтение следует отдавать человеческому лейкоцитарному интерферону в сочетании с лейкинферону, поскольку виферонотерапия малоэффективна в предотвращении повторных рецидивов.

3. Риск развития рецидивов ИМ можно оценить по цитокиновому статусу детей в острую фазу первичного ИМ. При обнаружении при первом обследовании концентрации ИФН-у ниже 400 пг/мл, ФНО-а ниже 50 пг/мл, ИЛ-8 ниже 100 пг/мл, ИЛ-4 выше 150 пг/мл, а в периоде ранней реконвалесценции — уИФН ниже 250 пг/мл и ИЛ-8 ниже 100 пг/мл можно прогнозировать рецидивирующее течение ВЭБ-инфекции, что обосновывает назначение иммуномодулирующей терапии по схеме рецидива ИМ, то есть с использованием человеческого лейкоцитарного интерферона в сочетании с лейкинфероном.