Снижение риска кровопотери при аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы старческого возраста

Актуальность темы

.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста. Данные аутопсий свидетельствуют, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы различной степени развития имеется у 50−60% мужчин старше 60 лет, а старше 80 лет частота ее увеличивается до 80−90% [Лопаткин H.A., 1999].

Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся значительным постарением мужского населения, что выводит доброкачественную гиперплазию предстательной железы в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем [Карпенко B.C., Стаховский Э. А., 1991; Винаров А. З., Асламазов Э. Г., 2002].

В связи с этой тенденцией, в последние годы появилось много престарелых пациентов, у которых возникают обоснованные показания к оперативному лечению по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вместе с тем, как во время оперативного вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде, могут появиться очень серьезные проблемы, связанные с выраженной сопутствующей возрастной патологией, особенно проявляющиеся при продолжающемся кровотечении и неустраненном дефиците объема циркулирующей крови [Петров С.Б., Левковский Н. С., 1998].

Поэтому, большинство специалистов стараются по отношению к таким пациентам придерживаться сугубо консервативной тактики, что не всегда приводит к положительным результатам. Более того, неправильный подход к определению своевременности необходимой операции часто угрожает здоровью, а иногда и жизни пациента [Гориловский Л.М., 1997].

Из хирургических способов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в настоящее время наибольшее распространение имеют трансуретральная электрорезекция (ТУР) и чреспузырная аденомэктомия [Лопаткин H.A., Мартов А. Г., Козлов С. А., 1993].

Преимущество трансуретралыюй электрорезекции перед другими методами, в хирургическом лечении ДГПЖ является общепризнанным фактом [Переверзев A.C., Сергиенко Н. Ф., 1998]. Это связано с ее малой травматичностыо и достаточно высокой эффективностью. Однако, трансуретральная электрорезекция, у 8 — 12% пациентов сопровождается интраи послеоперационными осложнениями [Kabalin J.H., 1996; Мартов А. Г., Кильчуков З. И., 1996], а у значительной части пациентов имеются абсолютные и относительные противопоказания для применения этой методики хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы [Новиков И.Ф., Александров В. П., Учваткин Г. В., 1990].

Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, чреспузырная аденомэктомия остается наиболее радикальным способом. К ее преимуществам относят возможность выполнения при любом типе роста и размерах железы. Специальными показаниями к данной операции служат большие размеры железы, крупные или множественные камни в мочевом пузыре, дивертикулы, невозможность помещения пациента в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов [Сергиенко Н.Ф., 2002].

У больных с тяжелым интеркуррентным фоном, ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста, у пациентов с осложненным течением доброкачественной гиперплазии предстательной железы, этот вид радикального хирургического лечения может быть разделен на 2 этапа. Сначала дренируют мочевой пузырь через надлобковый свищ, а затем, после соответствующей подготовки, через 1,5−3 месяца производят аденомэктомию.

Не менее важно не только поставить показания к оперативному лечению, но и подготовить пациента к операции таким образом, чтобы угроза для его здоровья была снижена до минимума.

Важнейшей составляющей успеха является квалифицированное выполнение самого хирургического вмешательства. В первую очередь, это касается способов остановки кровотечения после удаления узлов гиперплазии, так как послеоперационное кровотечение представляет наибольшую опасность в раннем послеоперационном периоде. Эта проблема давно и длительно обсуждается и широко представлена в специальной литературе [Berry S.J., Coffey D.S., Weish P. S., 1998]. Предложено множество различных методик аденомэктомии. Тем не менее, многие из этих методик не нашли широкого применения в практике, так как не являются эффективными вследствие трудности их выполнения, недостаточной степени гемостаза, повышенной опасности послеоперационных осложнений [Лещенко И.Г., Александров И. К., Каплан Б. И., 2003].

Метод хирургического вмешательства особенно важен при аденомэктомии у пациентов старческого возраста, так как они особенно чувствительны к операционной травме [Kretsehmer H.L., Butler S., 1988; Павлов В. В., Лещенко И. Г., Замятин В. В., Константинов К. С., 2000].

Адекватная предоперационная подготовка и эффективно выполненная операция, во многом предопределяет течение послеоперационного периода и вероятность возникновения ранних или поздних послеоперационных осложнений [Мазо Е.Б., Азрильянт В. А., Хаимчаев Я. С., 1974; Панфилов Б. К., Шелепин A.A., Ежова Л. Г., 2000].

Таким образом, выбор правильной тактики при радикальном хирургическом лечении пациентов старческого возраста, страдающих ДГПЖ, очень важен, так как опасность операции у данной категории пациентов, отягощенных выраженной сопутствующей и возрастной патологией, должна быть сведена до минимума.

Поэтому, исследования, направленные на разработку мероприятий по уменьшению объема кровопотери во время самой операции — аденомэктомии и в послеоперационном периоде, представляются достаточно перспективными, что и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных ДГПЖ при аденомэктомии в раннем послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста путем применения комплексной методики гемостаза.

Задачи исследования.

1. Изучить исходное состояние гемостаза у пациентов старческого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Исследовать изменения основных показателей системного и регионального гемостаза, фибринолиза в зоне оперативного вмешательства, во время аденомэктомии у данной категории пациентов.

3. Предложить собственную модификацию съемного гемостатического шва при аденомэктомии, методику блокады повышенной фибринолитической активности в зоне оперативного вмешательства, способствующих снижению объема кровопотери во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

4. Определить объем кровопотери во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде при выполнении операции по общепринятой методике и при использовании разработанного способа съемного гемостатического шва в сочетании с региональной блокадой патологического фибринолиза.

Научная новизна работы.

1. Доказана целесообразность наложения съемного гемостатического шва на ложе удаленных узлов гиперплазии в сочетании с введением в мягкие ткани краев ложа ингибиторов протеолитических ферментов в конце оперативного вмешательства: съемный шов — это механический компонент остановки кровотечения, а ингибиторы протеаз блокируют фибринолитическое кровотечение.

2. Выявлено, что интра — и послеоперационные кровотечения из зоны оперативного вмешательства при аденомэктомии связаны с местными региональными) нарушениями гемостаза в виде коагулопатии потребления и активизации фибринолиза.

3. Определено, что системные нарушения гемостатического потенциала при аденомэктомии проявляются гиперкоагуляцией с недостоверно повышенной фибринолитической активностью и не отражают состояние регионального гемостаза.

Практическая значимость работы.

Использование разработанной методики позволило достоверно снизить объем кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде после аденомэктомии, что особенно важно у пациентов с повышенным риском послеоперационных кровотечений и тромбо-геморрагических осложнении, уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить длительность пребывания пациентов в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Величина кровопотери при аденомэктомии и в ближайшем послеоперационном периоде зависит от адекватности механической остановки кровотечения во время оперативного вмешательства, а также от выраженности нарушений регионального (в зоне операции) гематостатического потенциала и фибринолитической активности.

2. Региональные нарушения гемостаза при аденомэктомии и связанные с ними кровотечения проявляются гиперкоагуляционным синдромом с коагулопатией потребления и достоверной гиперактивацией фибринолиза, что оправдывает местное введение в мягкие ткани краев ложа ингибиторов протеолитических ферментов в конце операции.

3. Системные нарушения гемостатического потенциала при аденомэктомии характеризуются повышением исходной гиперкоагуляции (без коагулопатии потребления) без существенных изменений фибринолитической активности и не отражают состояние регионального гемостаза.

4. Применение методики наложения съемного гемостатического шва на ложе удаленных узлов гиперплазии является надежным способом механической остановки кровотечения, но он не влияет на интенсивность паренхиматозного кровотечения, связанного с гиперактивацией местного фибринолиза. 5. Наложение съемного гемостатического шва на ложе удаленных узлов гиперплазии в сочетании с местным введением в мягкие ткани краев ложа ингибиторов протеаз (в частности гордокса), достоверно снижает объем кровопотери, уменьшает количество послеоперационных осложнений и сокращает длительность пребывания пациента в стационаре.

Вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы и включало обследование и лечение (включая хирургическое) пациентов старческого возраста, которым за исследуемый период была произведена аденомэктомия, проведение современных и адекватных поставленным задачам методов исследования, статистический и математический анализ полученных результатов.

Апробации работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры урологии и андрологии и на проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседании Ученого Совета СПб МАПО 23.04.2004 г. Публикации.

Материалы диссертации представлены в 8 публикациях.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный метод гемостаза внедрен в практику урологического отделения Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн (ул. Народная 21), урологического отделения Городской Александровской больницы Санкт-Петербурга (СПб, пр. Солидарности, 4) и урологического отделения Федерального государственного учреждения «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (СПб, наб. р. Фонтанки, 154).

Материалы диссертации, касающиеся техники предложенного метода гемостаза при аденомэктомии, внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургского МАПО.

Объем и структура диссертации.

Работа написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 215 отечественных и 119 иностранных источников. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, содержит 16 таблиц.

Выводы.

1. Состояние системного гемостаза у пациентов старческого возраста характеризуется исходной гиперкоагуляцией при умеренно сниженной фибринолитической активности.

2. В процессе удаления узлов ДГПЖ и наложения гемостатического шва у всех исследуемых больных отсутствуют достоверные изменения исходных показателей системного гемостаза.

3. В ближайшем послеоперационном периоде, в первые трое суток, нарушения системного гемостаза проявляются формированием ДВС-синдрома второй стадии: у пациентов 1-й и 2-й группы-коагулопатией потребления без активации фибринолиза, у пациентов контрольной группы — коагулопатией потребления с повышенной фибринолитической активностью.

4. Местные изменения показателей гемостаза в зоне оперативного вмешательства характеризуются ДВС-синдромом с коагулопатией потребления и патологическим фибринолизом у всех больных старческого возраста.

5. Применение съемного гемостатического шва в сочетании с местным использованием гордокса достоверно снижает объем кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с группой больных, где использовался только гемостатический шов.

6. Использование модифицированного съемного гемостатическтго шва в, сочетании с местным применением гордокса, достоверно снижает число послеоперационных осложнений у больных старческого возраста после аденомэктомии.

Практические рекомендации.

1. Всем больным старческого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы показано всестороннее обследование состояния гемостаза и коррекция нарушений при выявленной патологии в предоперационном периоде перед операцией аденомэктомией.

2. С целью профилактики кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде, после удаления узлов ДГПЖ необходимо наложение съемного гемостатического шва в сочетании с однократным введением в мягкие ткани ложа удаленных узлов ДГПЖ 50 тыс. ЕД гордокса и временным прижатием ложа марлевым тампоном, смоченным гордоксом в течение 3−5 минут.

3. Снятие гемостатического шва после аденомэктомии следует производить на 1 -3 сутки послеоперационного периода при отсутствии кровотечения из ложа удаленных узлов.

4. Системные нарушения гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде, приводящие к ДВС-синдрому, требуют лечения по общепринятым разработанным рекомендациям, в зависимости от стадии патологического процесса, в отделении интенсивной терапии и реанимации.