Острая фармакологическая проба с нифедипином в оптимизации антигипертензивной терапии больных артериальной гипертонией лацидипином

Актуальность проблемы Артериальная гипертония (АГ) — самый распространенный сердечно сосудистый синдром во многих странах мира [2, 11, 24]. В России по данным ГНИЦ профилактической медицины она встречается у 25−30% населения. При этом знают о наличии АГ 57%, из числа знающих лечатся 17%, а получают адекватное лечение только 8%. Доля АГ в структуре смертности составляет 20−50%. Например, в США повышенное АД обнаруживается у 20−40% взрослого населения, причем в возрастных группах старше 65 лет АГ встречается у 50% представителей белой и 70% черной расы [91, 103, 107]. Более 90−95% всех случаев составляет эссенциальная гипертония. У остальных больных при тщательном клинико-инструментальном исследовании диагностируют разнообразные вторичные (симптоматические) гипертензии [6, 7, 111]. Следует учитывать, что в 2/3 случаях вторичные АГ обусловлены поражением паренхимы почек (поликистоз, диабетическая нефропатия), а значит, потенциально неизлечимы. Лечение почечных АГ в общем не отличается от терапии АГ. У подавляющего числа больных с АГ длительная медикаментозная терапия проводится независимо от того, известна или нет точная причина повышенного АД. Пациенты у которых постоянно высокий уровень АД (особенно ДАД), рискуют погибнуть от развившихся сердечнососудистых осложнений. Прогноз у больных с АГ зависит от 3 факторов: 1) степени повышения АД, 2) поражения органов-мишеней, 3) сопутствующих заболеваний. Все это необходимо учитывать при подборе гипотензивной терапии [11, 103, 104, 150]. Эффективно подобранная терапия приводит к регрессу микроангиопатий, уменьшению массы гипертрофированного миокарда, улучшению функций пораженных органов-мишеней (риск инсульта уменьшается на 35−40%, а ишемической болезни на 15.

20%) [1, 103, 222]. При медикаментозной терапии больных с АГ важное значение имеет метод используемый для оценки эффективности контроля АД. Суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет наиболее точно оценить вариабельность АД, влияние на него поведенческих факторов, а также эффективность гипотензивной терапии во времени [50, 64, 209].

В последних рекомендациях эксперты ВОЗ-МОГ обращают внимание на важность оценки у больных с АГ общего риска сердечнососудистых осложнений, а не только состояния органов-мишеней. В связи с этим лечение должно быть направлено не только на снижение повышенного АД, но и на другие изменяемые факторы риска. Определена цель антигипертензивной терапии, которая состоит в поддержании АД на уровне ниже 130/85 мм. рт. ст. у больных молодого и среднего возраста и страдающих сахарным диабетом и на уровне ниже 140/90 мм. рт. ст. у больных пожилого возраста [2,104, 111, 115].

Выбор гипотензивного средства и тактики эффективного лечения больных артериальной гипертензией до настоящего времени представляет собой важную проблему кардиологии. Наиболее общепризнанными при лечении артериальной гипертензии являются препараты семи групп: диуретики, бетаи альфа-блокаторы, антагонисты кальция, блокато-ры рецепторов ангиотензина 2, ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента, агонисты имидазолиновых рецепторов [11,103,107].

Антагонисты кальция в последние годы вошли в число препаратов выбора при лечении больных артериальной гипертонией. Со времени открытия у верапамила свойств антагонизма к кальциевым каналам в середине 60-х годов и до начала 90-х годов популярность антагонистов кальция постоянно росла, расширялись показания к их применению. С большим успехом их использовали при лечении не только сердечно-сосудистых, но и бронхолегочных, ревматических, гастроэнтерологических и неврологических заболеваний. Но и в настоящее время антагонисты кальция являются предметом многочисленных исследований [3, 17, 83, 114].

Основная область клинического применения и изучения препаратов данной группы — лечение разнообразных форм артериальной гипертонии. Так, антагонисты кальция вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных АГ, оказывают антиангинальное, кардиопротективное, ренопротективное и антиатеро-генное действие, а также тормозят агрегацию тромбоцитов [112, 114, 115, 210]. Но, что касается короткодействующих антагонистов кальция и в особенности производных дигидропиридина (например, нифедипин), то они не рекомендуются для длительной терапии артериальной гипертензии [71, 101, 179, 200]. Группа антагонистов кальция в последнее время пополнилась новыми лекарственными средствами пролонгированного действия: амлодипин, лацидипин (лаципил), лерканидипин. На 8-й Европейской конференции по гипертонии они были отнесены к антагонистам кальция 3-го поколения. Все антагонисты кальция 3-го поколения дигид-ропиридинового ряда отличаются медленным наступлением антигипертен-зивного действия и его большой длительностью, при однократном приеме обеспечивают удовлетворительный контроль за уровнем АД на протяжении более 24 часов. Эти препараты не вызывают рефлекторной тахикардии и активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. Кроме этого, длительность антигипертензивного действия амло-дипина и лацидипина (в отличие от ретардных форм других антагонистов кальция), не зависит от целостности таблеток, поэтому заболевания желудочно-кишечного тракта не служат противопоказаниями для этих препаратов с истинно длительным антигипертензивным действием. Кроме этого они оказывают благоприятное влияние на состояние органовмишеней, улучшают качество жизни больных артериальной гипертонией [20, 65, 75, 114]. Но с практической точки зрения важным представляется вопрос дальнейшего изучения клинической эффективности антагонистов кальция пролонгированного действия (в частности, лацидипи-на), так как, по данным литературы, действие препарата изучалось в основном у пожилых больных, больных с изолированной систолическойгипер-тензией и мало изучено влияние препарата на больных молодого и среднего возраста. Кроме того, высокая стоимость препарата делает необходимым индивидуальный подход в его назначении в зависимости от клинической эффективности.

Большая роль в оптимизации гипотензивной терапии отводится данным острой1 фармакологической пробы. В медицинской печати опубликованы работы, посвященные роли острой фармакологической пробы в^ изучении клинической эффективности антигипертензивных препаратов различных лекарственных групп [52, 61, 88−110]. Она позволяет произвести оценку клинического, гемодинамического влияния препарата на организм. Поэтому целесообразным является использование острой пробы в разработке критериев оптимизации длительной терапии антагонистами кальция пролонгированного действия: Кроме того, в современных условиях недостаточного финансирования здравоохранения применение метода ОФП помогает не только быстрому выбору препарата для длительной терапии, но и способствует более рациональному использованию ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, а также позволяет избежать ненужных расходов пациента на приобретение препарата в случае его дальнейшей неэффективности при длительной терапии, что является важным фактором в условиях низкого уровня жизни населения в России и увеличения числа сердечно-сосудистых заболеваний, в частности AF.

Цель исследования Повышение эффективности антигипертензивной терапии на основе комплексной оценки результатов острой фармакологической пробы с нифедипином для определения целесообразности использования антагониста кальция пролонгированного действия лацидипина.

Задачи исследования.

1. Оценить показатели центральной гемодинамики, артериального и венозного тонуса периферических сосудов • и их изменения при острой фармакологической пробе с нифедипином.

2. Оценить изменения суточного профиля артериального давления, ОПСС, УПСС, ДИ, ДСИ при длительном применении антагониста кальция пролонгированного действия лацидипина у больных артериальной гипертоней I и II степени.

3. Сопоставить и оценить результаты острой фармакологической пробы с нифедипином с эффектом длительной терапии антагонистом кальция пролонгированного действия лацидипина.

4. Используя данные острой фармакологической пробы с нифедипином выделить основные прогностические критерии эффективности антигипертензивной терапии антагонистом кальция пролонгированного действия лацидипина для практического применения.

5. Провести оценку фармакоэкономической эффективности острой фармакологической пробы в подборе длительной терапии антагонистом кальция пролонгированного действия лацидипином.

Новизна исследования Впервые установлено, что на основе оценки результатов острой фармакологической пробы с нифедипином возможно прогнозирование эффекта длительного лечения лацидипином. Нифедипин на максимуме своего действия, то есть через 2 часа проведения ОФП, существенно и достоверно снижает все показатели АД (по данным СМАД), периферическое сосудистое сопротивление, показатели тонуса мелких сосудов: ДИ и ДСИ, а также, достоверно увеличивает показатели работы сердца (УОС, УИ). Основными информативными показателями при проведении острой фармакологической пробы с нифедипином являются: снижение САД и ДАД по сравнению с исходным уровнем, соответственно, не менее чем на 7 мм рт. ст. и 5 мм рт. ст.- снижение УПСС на 90 дин х см-5 х с/м2 и более, а также снижение ДИ не менее, чем на 3,5% и ДСИ не менее, чем на 4,2% от исходного уровня через 2 часа после приема нифедипина. Совпадение данных ОФП с нифедипином и длительного лечения лацидипином составило 80,8%., что делает возможным использование метода проведения острой фармакологической пробы с целью прогнозирования лечения лацидипином.

Впервые разработан методический подход к оценке результатов острой фармакологической пробы с нифедипином и длительного лечения антагонистом кальция пролонгированного действия лацидипином и изучена возможность прогнозирования эффективности длительной терапии антагонистом кальция пролонгированного действия лацидипином по результатам острой фармакологической пробы.

Практическая ценность Использование острой фармакологической пробы с препаратом короткого действия нифедипином дает возможность предсказать результаты дальнейшего лечения препаратом пролонгированного действия — лацидипином, предотвратить неэффективное его назначение, избежать потери времени на подбор терапии данным препаратом, снизить экономические затраты на пробную терапию. Проба может применяться как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники, в практике семейного врача и снижает необходимость дальнейшего контроля за больным, что важно при отдаленном проживании больного. С позиции особенностей гемодинамики, суточного профиля артериального давления, оценки фармакоэкономиче-ской эффективности острой фармакологической пробы разработаны рекомендации по оптимизации применения лацидипина у больных артериальной гипертонией I и П степени.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острая фармакологическая проба с препаратом короткого действия ни-федипином с определением степени снижения артериального давления, изменения показателей центральной и периферической гемодинамики позволяет оценить индивидуальную чувствительность пациентов, страдающих артериальной гипертонией I и II степени к препарату пролонгированного действия лацидипину.

2. Острая фармакологическая проба с нифедипином дает возможность предсказать целесообразность дальнейшего применения длительной антги-пертензивной терапии больных артериальной гипертонией лацидипином, а также сократить экономические затраты на подбор терапии лацидипином.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты острой фармакологической пробы с нифедипином имеют высокую прогностическую ценность. Эффективность пробы составляет 94,2%, чувствительность — 95,5%, значимость положительных результатов — 97,7%.

2. Гипотензивный эффект антагониста кальция лацидипина при лечении AT I и П степени может быть предсказан путем проведения острой фармакологической пробы с нифедипином в 80,8% случаев. Установлено, что основными информативными показателями при проведении острой фармакологической пробы являются: снижение САД и ДАД по сравнению с исходным уровнем, соответственно, не менее чем на 7 мм рт. ст. и 5 мм г л рт. ст.- снижение УПСС на 90 дин х см" х с/м и более, а также снижение ДИ не менее, чем на 3,5% и ДСИ не менее, чем на 4,2% от исходного уровня через 2 часа после приема нифедипина.

3. Использование острой фармакологической пробы с нифедипином имеет высокую экономическую эффективность, которая составляет 5,83 раза по сравнению с подбором длительной терапии лацидипином без проведения острой фармакологической пробы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В процессе подбора больным артериальной гипертонией длительной антигипертензивной терапии с применением пролонгированного антагониста кальция лацидипина рекомендуется проведение острой фармакологической пробы с нифедипином. Методика проведения острой фармакологической пробы включает в себя реографическое исследование, но при отсутствии условий для его проведения результаты острой пробы могут быть оценены и по направлению изменения уровня систолического и диастоли-ческого АД.

2. В процессе острой фармакологической пробы с нифедипином необходимо в первую очередь оценивать динамику систолического, диасто-лического АД, удельного периферического сопротивления, дикротического индекса или изменение хотя бы одного из этих показателей, в особенности систолического и диастолического АД, что свидетельствует о высокой вероятности антигипертензивного эффекта или его отсутствии.