Лечение больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени

Лечение открытых диафизарных переломов костей голени является одной из наиболее важных и нерешенных проблем современной травматологии. Актуальность её объясняется рядом факторов. Прежде всего, это не только сохранение удельного числа открытых переломов в структуре травм опорно-двигательного аппарата, но и даже рост его в результате роста транспортного и промышленного травматизма (13, 21, 56, 64, 76, 80, 83, 100, 101, 102, 103, 104, 198, 276, 277, 301, 347), высокий уровень инвалидности колеблющийся от 29,8% до 55,7% и являющийся следствием как тяжести самой травмы так и результата лечения больных (2, 15, 66, 99, 103, 139, 145, 161, 162, 179, 182, 194, 228, 288, 347), и наконец, значительные материальные затраты, понесенные индивидуумом и обществом на лечение при неблагоприятном течении посттравматического периода или развившихся осложнениях (89, 138, 205).

Основными задачами, с которыми изначально сталкивается травматолог при лечении открытых переломов костей голени, являются неосложнённое заживление мягкотканной и костной ран и борьба с раневой инфекцией. Трудность разрешения этих проблем обусловлена сложными анатомо-функциональными особенностями строения поврежденного сегмента, которые ведут к повреждению мышц, сухожилий, сосудов и нервов как во время получения травмы, так и в процессе лечения (72, 244, 317), а также особенностями взаимодействия защитных сил организма и проникших в рану микробов (49, 121,122, 135, 209, 314, 316).

Повреждение метких тканей при открытых переломах зачастую продолжает прогрессировать и в раннем посттравматическом периоде, что с одной стороны вызывает возникновение вторично открытых переломов и создает дополнительные возможности для инфицирования костной раны (41, 120, 353), а с другой стороны — тормозит процессы регенерации костной ткани в зоне перелома. Раневая инфекция является одним из наиболее распространенных факторов, обуславливающих осложненное течение и удлиняющих сроки лечения больных с открытой травмой (42, 63, 64, 105, 134, 177). Множество способов и приемов борьбы с раневой инфекцией и значительная чистота гнойных и гнойно-септических осложнений после обработки открытых переломов стимулирует поиск новых методик воздействия на костную и мягкотканную раны, позволяющих не только профилактировать инфекционные осложнения или воздействовать на уже развившийся инфекционный процесс, но и в последующем влиять на регенерацию костной ткани.

Наибольшую трудность для лечения представляют те виды открытых переломов костей голени, при которых кроме наличия тяжелого повреждения мягких тканей имеются оскольчатые переломы диафизов берцовых костей, сопровождающиеся потерей костного вещества во время травмы или после хирургической обработки. Такие травмы обычно характеризуются значительным по величине смещением костных отломков^ наличием одного или нескольких осколков, что создает значительные дополнительные трудности в процессе репозиции и фиксации, отсутствием в большинстве случаев торцевого упора и необходимостью в связи с этим длительного времени для полноценного сращения костных отломков и осколков (151, 190, 232, 236). Возникающие разного рода дефекты и неконгруэнтность костных отломков резко тормозят, а порой и останавливают процессы регенерации костной тканщ вызывая развитие несращений, ложных суставов, дефектов и рефрактур, частота которых достигает при консервативном лечении 70%, а при оперативном — 58% (1 1 1, 114, 115, 290). И если, обоснованный многочисленными экспериментально-теоретическими исследованиями и широко внедренный в клиническую практику метод управляемого чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении открытых оскольчатых диафизарных переломов костей голени показал широкие возможности и результативность и признан в настоящее время большинством травматологов (2, 3, 7, 16, 154, 155, 156, 186, 227, 247, 254, 262, 272, 273, 281, 293, 303, 304, 333, 344, 345, 346, 353), то проблемы регенерации костной ткани и разработка вопросов оптимизирующего или даже стимулирующего воздействия на её процесс остаются актуальными (35, 50, 98, 126, 201). О нерешенности её свидетельствуют многочисленные публикации, отражающие экспериментальные и клинические результаты применения в качестве стимулирующих факторов медикаментозных лекарственных средств, иглорефлексотерапии, приемов активной иммунизации, биостимуляторов и механического воздействия на область перелома (10, 11, 20, 22, 32, 96, 142, 149, 159, 167, 183, 224, 226, 245, 295). Появились исследования, свидетельствующие о стимулирующем воздействии низкочастотного пульсирующего ультразвука, электрического и постоянного магнитного полей (92, 93, 353, 109, 110, 253, 255, 256, 268, 269, 279, 322, 334, 335), а также переменного магнитного и электромагнитного полей при лечении диафизарных переломов и замещении пострезекционных дефектов (138, 219, 221), однако научных работ о применении переменного электромагнитного поля при лечении открытых оскольчатых диафизарных переломов костей голени в доступной литературе нам не встретилось.

В связи с вышеизложенным поставлена цель исследования — улучшить результаты лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени путем применения малоинвазивного пролонгированного чрескостного лаважа раны и бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции остеогенеза в послеоперационном периоде на основе радикальной хирургической обработки раны.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Разработать способ пролонгированного лаважа раны с использованием микроирригаторов, установленных в костномозговой канал.

2. Изучить результаты заживления мягкотканной и костной ран при применении пролонгированного чрескостного лаважа с использованием микроирригаторов, установленных в костномозговой канал.

3. Разработать и апробировать способ электромагнитно-резонансной стимуляции репаративного остеогенеза при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени.

4. Разработать алгоритм применения бесконтактного электромагнитно-резонансного метода на основе выделения конкретных его вариантов в зависимости от характера перелома, состояния костных отломков и величины посттравматического дефекта.

5. Изучить медицинские, социальные результаты лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени после радикальной хирургической обработки раны при использовании бесконтактного электромагнитно-резонансного метода в сравнении с традиционными способами и дать сравнительную характеристику полноты анатомо-функционального восстановления конечности.

Научная новизна.

1. Разработан способ пролонгированного чрескостного лаважа с использованием микроирригаторов, установленных в костномозговой канал, и изучены результаты заживления мягкотканной и костной ран при его использовании.

2. Разработана и апробирована новая комплексная методика стимуляции остеогенеза на основе бесконтактного электромагнитно-резонансного метода, обеспечивающего эффективность лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени.

3. Выработаны варианты электромагнитно-резонансного воздействия в зависимости от характера перелома, состояния костных отломков и величины посттравматического дефекта.

4. Проведена оценка результатов лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени при использовании бесконтактного электромагнитно-резонансного метода в сравнении с традиционными способами.

5. Изучена сравнительная характеристика полноты анатомо-функционального восстановления конечности при применении метода бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции в сравнении с традиционными методами лечения.

Практическая значимость.

1. Чрескостный лаваж раны путем установки микроирригаторов в костномозговой канал в комплексе радикальной хирургической обработки раны является высокоэффективным методом предупреждения и борьбы с раневой инфекцией при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени.

2. Применение продленного чрескостного лаважа позволяет не только профилактировать инфекционные осложнения в ране и воздействовать на уже развившуюся инфекцию, но и в последующем с минимальной инвазивностью осуществлять введение биостимуляторов, ускоряющих процесс остеогенеза.

3. Применение бесконтактного электромагнитно-резонансного метода и его комбинация с аутокровью и солями кальция ускоряет процесс остеогенеза.

4. Изучены результаты лечения и дана характеристика полноты анатомо-функционального восстановления конечности.

5. Разработанный алгоритм использования предложенных методик позволяет индивидуализировать их выбор и улучшить результаты лечения больных с открытыми диафизарными переломами костей голени.

Внедрение в практику.

По материалам диссертации изданы учебно-методические рекомендации, утвержденные УМО медицинских и фармацевтических вузов, Министерством Здравоохранения Российской федерации (№ 20 845 от 14.06.01 г.) и учебнометодические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Омской области (2004г.).

Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность в ГБ № 1, БСМП № 2, МСЧ № 9 г. Омска, и МХЦ МЗОО, используются для обучения на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии и кафедре хирургических болезней и постдипломного образования ОГМА.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Курган 2000 г.

2. На межрегиональной научно-практической конференции-выставке «Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия». Омск 2000 г.

3. На научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва 2001 г.

4. На VII Съезде травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002 г.

5. На межрегиональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, посвященной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Красноярской ГМА. Красноярск, 2004 г.

6. На международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии». Караганда, 2005 г.

7. На научно-практической конференции травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа «Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии». Новосибирск, 2005 г.

8. На Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Курган, 2006 г.

9. На заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов г. Омска и Омской области 2001 — 2006 гг. и.

10. На совместном заседании хирургических кафедр ОГМА г. Омск, 2006 г.

По материалам работы получены диплом межрегиональной научно-практической конференции-выставки «Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия» в Омске, диплом выставки «Интерсиб-Медэкспо» за разработку и внедрение новых технологий в лечебном процессе (лечебно-диагностическая система для стимуляции регенерации костной ткани).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 2 научно-методических пособия, 19 научных работ, из них по перечню ВАК — 7, получены 4 патента на изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Продленный лаваж раны путем установки микроирригаторов в костномозговой канал с последующим введением антибиотиков и антибактериальных препаратов в комплексе радикальной хирургической обработки раны является высокоэффективным методом предупреждения и борьбы с раневой инфекцией у больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени.

2. Применение комбинированного бесконтактного электромагнитнорезонансного метода ускоряет процесс остеогенеза при открытых оскольчатьтх переломах костей голени.

141 Выводы.

1. Способ продлённого чрескостного лаважа раны путём установки микроирригаторов в костно-мозговой канал является эффективным методом санации костной и мягкотканой ран и характеризуется минимальной инвазивностью.

2. Использование продлённого чрескостного лаважа раны в комплексе радикальной хирургической обработки позволяет более чем в полтора раза (1,64) увеличить количество больных с первичным заживлением мягкотканной раны в целом, а в случаях наиболее тяжелых разрушений мягкотканных структур улучшить эти показатели в 2 — 3 раза.

3. Способ электромагнитно-резонансной стимуляции репаративного остеогенеза оказывает выраженное стимулирующее действие на остеогенез при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени, ускоряя процессы регенерации костной ткани на 16,48% — 23,21%.

4. Применение алгоритма использования бесконтактного электромагнитно-резонансного метода эффективно в различных клинических ситуациях, в том числе и самых сложных — при неконгруэнтности костных отломков, а также наличии краевых и циркулярных костных дефектов, что позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных 20,33%.

5. Количество хороших медицинских и социальных результатов при использовании методов чрескостного лаважа и бесконтактного электромагнитно-резонансного воздействия у пациентов основной группы достоверно выше на 11,87% и 13,56% соответственно (р < 0,05), чем у пациентов группы сравнения, при этом полностью отсутствуют неудовлетворительные результаты лечения. Средняя экономия средств на лечение одного больного в основной группе составила 8366 рублей.

Практические рекомендации.

1. С целью профилактики и борьбы с раневой инфекцией, а также адекватного дренирования раны при лечении больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени необходимо применять, как наиболее полно отвечающий принципам современной хирургии, метод продленного чрескостного лаважа раны путем установки микроирригаторов в костно-мозговые каналы отломков большеберцовой кости.

2. С целью снижения травматичности при введении микроирригаторов рекомендуем применять устройство «Усовершенствованный направитель», которое обеспечивает правильность и значительно облегчает их установку.

3. Для стимуляции остеогенеза в послеоперационном периоде после купирования воспалительных процессов и заживления мягкотканной раны необходимо применять переменное электромагнитное поле образованное синусоидальным сигналом с несущей частотой в диапазоне частот 350 — 500 кГц амплитудно-модулированным низкочастотным сигналом в диапазоне частот 10 — 1000 Гц. Воздействие проводить 2 раза в день по 30 минут на область перелома или костного дефекта курсами по 15 дней.

4. Для повышения эффективности бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции при значительных посттравматических или пострезекционных дефектах её необходимо сочетать с введением в область костного дефекта стимулирующей смеси, содержащей аутокровь, соли кальция и новокаин. Для введения стимулирующей смеси возможно использование чрескостного микроирригатора, применённого ранее для промывания послеоперационной раны.

5. Для повышения эффективности электромагнитно-резонансного воздействия необходима стабильная фиксация перелома предпочтительно аппаратом внешней фиксации с возможностью ранней адекватной нагрузки на конечность.