Научное обоснование организационной модели реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре (на примере г. Обнинска)
В настоящее время в сети учреждений родовспоможения России, согласно критериям, регламентирующим уровень оказания медицинской помощи (по Приказу МЗСР РФ № 808н от 02.10.2009), на долю акушерских стационаров 1 уровня, где проводится до 500 родов в год, приходится 67%, 2-го уровня (500−1500 родов) — 27,8% и 3-его (свыше 1500 родов в год) -5,2% от числа акушерских стационаров. По оперативным данным… Читать ещё >
Содержание
- ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
- 1. 1. Медико-демографические аспект ы здоровья новорожденных
- 1. 2. Новорожденный — пациент высокого риска
- 1. 3. Проблемы организации перинатальной помощи в России
- 1. 4. Организация реанимационной помощи новорожденным
- ГЛАВА 2. МЕТОДИКА, ПРОГРАММА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- 2. 1. Программа и организация исследования
- 2. 2. Характеристика базы исследования
- ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОССИИ, ЦФО И КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ДИНАМИКЕ 2000−2010 ГГ
- 3. 1. Младенческая, перинатальная и неонатальная смертность в России — тенденции, структура, причины
- 3. 2. Динамика смертности новорожденных в Калужской области и ЦФО в сопоставлении с Россией
- 3. 3. Структура причин смерти детей массой тела менее ЮООг
- 3. 4. Статистический мониторинг заболеваемости новорожденных
- ГЛАВА 4. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОНЫЕ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
- 4. 1. О проблеме ресурсного обеспечения неопатальной помощи
- 4. 2. Результаты дифференцированного анализа качественных показателей акушерской и неопатальной службы по уровням оказания медицинской помощи
- 4. 3. Медико-социальная характеристика матерей, родивших здоровых и больных детей
- 4. 4. Нормативно-правовая база реанимационной неопатальной и анестезиолого-реанимационной службы
- ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В ФГБУЗ КБ№ 8 ФМБА РОССИИ Г. ОБНИНСКА
- 5. 1. Организация акушерской и неонатальной помощи в г. Обнинске
- 5. 2. Состояние и деятельность службы родовспоможения 106 5.3.Организация реанимационной неонатальной службы в КБ№
- 5. 4. Анализ деятельности реанимационной неонатальной службы
- 5. 5. Оценка эффективности службы неонатальной реанимации
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ВЫВОДЫ 153 ПРЕДЛОЖЕНИЯ
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- ПРИЛОЖЕНИЯ
- Список используемых сокращений
ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния ВПР — врожденные пороки развития ГБН — гемолитическая болезнь новорожденных ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ПРИТН — палата реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ПЦ — перинатальный центр
РДС — респираторный дистресс-синдром
ЭНМТ — экстремально низкая масса тела (менее ЮООг)
СДПГТД — спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением
Научное обоснование организационной модели реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре (на примере г. Обнинска) (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Актуальность исследования.
Ухудшение демографической ситуации в России на рубеже веков (высокая смертность населения при низкой рождаемости, формировавшие естественную убыль населения в течение 1992;2011гг.) обусловлено негативным влиянием экономических и социальных факторов (Архангельский В.Н., 2005; Вишневский А. Г., 2006; Рыбаковский JT. JL, 2005). Специфической чертой депопуляции в России является падение качества жизни и уровня здоровья наиболее уязвимых контингентов населенияпрежде всего беременных женщин и рождающихся детей (Римашевская Н.М., 2006; Величковский Б. Т., 2009; Суханова Л. П., 2006). Это определяет особую актуальность и приоритетность проблемы сохранения здоровья новорожденных — с нижения их заболеваемости и смертности (Стародубов В.И., Суханова Л. П., 2012).
Принятая в последние годы стратегия модернизации родовспоможения ориентирована в основном на создание сети перинатальных центров (ПЦ) и укрупнение родовспомогательных стационаров (Широкова В.И., 2009). Соответствующие Приказы Минздравсоцразвития России № 808н от 02.10.2009 г. и № 409н от 01.06.2010 г., регламентирующие организацию акушерской и неонатальной помощи, предполагают совершенствование реанимационной помощи женщинам и создание отделений реанимации новорожденных именно в учреждениях 3-его уровня. Однако чрезмерное внимание, уделяемое на всех уровнях управления здравоохранением совершенствованию акушерской и неонатальной помощи в перинатальных центрах и учреждениях третьего уровня, вызывает неизбежное отставание ресурсной обеспеченности учреждений родовспоможения 1−2 уровня.
В то же время в структуре акушерского коечного фонда в России более трех четвертых составляют муниципальные койки в родильных домах и ЦРБ, подавляющее большинство родов происходит в муниципальных акушерских стационарах, и к сожалению именно в учреждениях 1−2 уровня наблюдается более высокий уровень материнской и перинатальной смертности, осложнений в родах, предотвратимой акушерской и неонатальной патологии, приводящей к тяжелым нарушениям здоровья рожающих женщин и рождающихся детей, вплоть до инвалидности (Волков И.М. с соавт., 1996; Шарапова Е. И., 2008; Стародубов В. И. с соавт., 2009; Костин И. Н., 2012; Суханова Л. П. с соавт., 2012).
Сегодня в России максимальное снижение материнской и перинатальной смертности достигнуто в ПЦ, показатель в которых существенно ниже популяционного (Савельева Г. М., 2007), в том числе за счет госпитализации в ПЦ беременных низкой степени риска, что Старченко A.A. с соавт. (2012) расценивают как «критерий ненадлежащего качества оказания акушерской и неонатологической помощи».
Стратегия регионализации акушерской и неонатальной помощи, основной идеей которой является концентрация пациентов с тяжелой патологией в учреждениях с высоким уровнем медицинской помощи и перевод женщин и новорожденных детей (в зависимости от степени риска) в акушерские и детские стационары соответствующего уровня (Широкова В.И. с соавт., 2009; Фролова О. Г. 2010), весьма эффективна в крупных городах — г. Москве (Евдокимов Е.А. с соавт., 2011), С-Петербурге (Иванов Д.О., Евтюков Г. М., 2009), Екатеринбурге (Мухаметшин Р.Ф. и Мухаметшин Ф. Г., 2009). Однако на уровне регионов предложенный принцип регионализации и маршрутизации далеко не всегда может быть осуществлен из-за дефицита реанимационных коек (Байбарина E.H., 2010), а также проблем со связью, состоянием дорог и транспортной доступностью (Старченко A.A., 2010).
При этом в акушерских стационарах 1−2 уровня, имеющих в год менее 1500 родов, отсутствует возможность оказания реанимационной помощи новорожденным, поскольку штатное расписание и финансовые возможности большинства этих стационаров не позволяют иметь отделения реанимации новорожденных из-за дефицита бюджета и ограниченности фонда ОМС.
Костин И.Н., 2012). В то же время основное число родов происходит в ЛПУ 1−2 уровня, и качество популяционного родовспоможения определяется качеством медицинской помощи в учреждениях именно этого уровня.
Кроме того, в деятельности любого акушерского стационара не исключается возможность осложненных и преждевременных родов за счет экстренно развивающейся патологии и «интранатального прироста степени риска» (Радзинский В.Е., 2009).
Следовательно, проблема организации реанимационной неонатальной помощи в муниципальных учреждениях, прежде всего родильных домах и отделениях, сегодня наиболее актуальна в отечественном родовспоможении.
Это определило необходимость выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: теоретически обосновать и разработать оптимальную организационную модель реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре.
Задачи исследования:
1. Проанализировать динамику заболеваемости и смертности новорожденных в России, Центральном федеральном округе, Калужской области и городе Обнинске за период 2000;2010 гг.
2. Провести сравнительный анализ деятельности акушерских стационаров разного уровня по объему оказываемой перинатальной помощи и уровню смертности новорожденных на муниципальном, региональном уровне и в условиях перинатальных центов.
3. Проанализировать нормативно-правовые документы, регламентирующие порядок оказания неонатальной реанимационной помощи в учреждениях родовспоможения разного уровня.
4. Изучить медико-социальные характеристики женщин с различными перинатальными исходами — родивших здорового и больного ребенка.
5. Разработать и внедрить организационную модель реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня.
Научная новизна.
Впервые изучена динамика заболеваемости и смертности новорожденных с углубленным анализом частоты неонатальной патологии, требующей оказания реанимационной и интенсивной терапии в России, Центральном федеральном округе, Калужской области и г. Обнинске.
Дана оценка качественных особенностей и результатов деятельности акушерских стационаров разного уровня с анализом объема оказываемой помощи и перинатальных исходов по уровню стационара. Научно обоснована система мероприятий по обеспечению реанимационной помощи новорожденным в муниципальном учреждении родовспоможения второго функционального уровня. Доказана эффективность организационной модели реанимационной помощи новорожденным в составе единого отделения анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы для женщин и детей и соответствие и соответствие данной формы организации существующим нормативным документам.
Практическая значимость.
Определены контингента новорожденных, нуждающихся в реанимационной помощи в акушерском стационаре.
Выявлены организационные проблемы в существующей системе оказания реанимационной помощи новорожденным по уровню акушерского стационара.
Разработанная организационная модель реанимационной помощи новорожденных в акушерском стационаре позволяет повысить качество выхаживания больных новорожденных на муниципальном уровне, улучшить показатели здоровья новорожденных и в конечном итоге снизить риск неонатальной смертности и инвалидизации детей.
Положения, выносимые на защиту.
1. Снижение неонатальной смертности в России при отсутствии пропорционального уменьшения заболеваемости новорожденных и трансформации структуры неонатальной патологии в сторону роста доли респираторных нарушений, требующих реанимационной и интенсивной помощи новорожденным на этапе акушерского стационара.
2. Высокая значимость учреждений родовспоможения второго уровня, в которых происходит свыше 60% родов, при значительной вариабельности показателей и структуры заболеваемости и смертности новорожденных по уровню акушерского стационара в субъектах Российской федерации.
3. Организационные проблемы, препятствующие совершенствованию реанимационной помощи новорожденным в существующей системе оказания медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах низкой и средней степени риска (1−2 функционального уровня).
4. Предложенная организационная модель реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня в составе единой анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения как эффективная мера, обеспечивающая повышение качества медицинской помощи новорожденным в муниципальных учреждениях, не имеющих ресурсных возможностей создания самостоятельной неонатальной службы реанимации.
Апробация работы.
Основные положения исследования представлены на:
У11 Международном Конгрессе по репродуктивной медицине. Москва.
2013 г.
У1 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения — основа процветания.
России". Анапа, 2012 г. XI11 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» — Москва, 2012 г. Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии».
Петрозаводск, 2003 г. Научно-практической конференции педиатров ФМБА «Педиатрическая помощь в стационарах ФМБА: состояние, проблемы, пути улучшения», г. Саров, 2002 г.
Внедрение полученных результатов в практическое здравоохранение.
На основе полученных результатов разработана и реализована на практике организационная модель реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня. Предложенная методика оценки риска развития перинатальной патологии используется в работе консультативно-диагностической поликлиники г. Обнинска и детского медицинского центра «Ваш доктор» для пренатальной профилактики патологии новорожденного.
Материалы исследования, содержащие данные о социально-гигиенической характеристике женщин, родивших здорового и больного ребенка, используются в практической деятельности женской консультации КБ№ 8 ФМБА г. Обнинска при организации оказываемой лечебно-диагностической помощи беременным женщинам.
При подготовке материалов выступлений и резолюции ХУ11 съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в 2013 г.
При подготовке предложений для Минздрава РФ по совершенствованию реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня.
Личный вклад автора.
В процессе практической деятельности автором самостоятельно определена цель данного научного исследования и разработана программа и план комплексного изучения проблемы реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре. Проведен аналитический обзор нормативно-правовых документов и литературы по изучаемой проблеме. Разработаны и проанализированы отчетные статистические формы по вопросам заболеваемости и смертности новорожденных, а также показателям деятельности учреждений родовспоможения России, ЦФО, Калужской области и КБ № 8 ФМБА г. Обнинска. Разработана анкета для изучения особенностей медико-социальных характеристик женщин, родивших здорового и больного ребенка. Проведен сбор, анализ и статистическая обработка данных социологического исследования. Проведен анализ результатов деятельности учреждений родовспоможения разного уровня.
Разработана организационная модель реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательном стационаре в виде отделения анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 8 ФМБА России.». Проанализированы результаты внедренной в практику модели организации реанимационной помощи новорожденным. Подготовлены материалы к публикации полученных результатов.
Структура и объем диссертации
.
Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Библиографический указатель включает 222 источника, в том числе 188 отечественных и 34 иностранных. Работа иллюстрирована 28 рисунками, 14 таблицами и 2 схемами.
выводы.
1. Снижение смертности новорожденных в России, Центральном федеральном округе и Калужской области в течение 2000;х годов не сопровождается пропорциональным уменьшением заболеваемости. При некоторой тенденции снижения уровня общей заболеваемости новорожденных происходит трансформация ее структуры — рост удельного веса и показателя респираторной патологии. Это определяет важность мер по оптимизации неонатальной реанимационной помощи в акушерском стационаре для уменьшения как смертности и инвалидизации детей на последующих этапах жизни.
2. Демографическая и репродуктивная ситуация в городе Обнинске характеризуется своеобразием: низким уровнем общей и младенческой смертности, минимальной естественной убылью населения при уровне рождаемости, превышающем показатель Калужской области и Центрального федерального округа. При этом в структуре патологии новорожденных в городе — как и в России в целом — существенная доля принадлежит респираторной патологии, прежде всего у недоношенных детей.
3. Сегодня основную нагрузку при оказании акушерской и неонатальной помощи как в большинстве субъектов РФ, так и в Калужской области несут стационары второго уровня, в которых (даже при наличии в регионе перинатального центра) проводится более половины всех родов. В 2012 году в учреждениях родовспоможения 2-го уровня проведено 60,7% всех родов и произошла гибель 55,9% новорожденных от числа умерших. При этом подавляющее большинство этих стационаров, имея самостоятельную анестезиолого-реанимационную службу для беременных, рожениц и родильниц, не имеют службы реанимации новорожденных, оказывая лишь первичную реанимационную помощь детям, родившимся в асфиксии.
4. Женщины, родившие больного ребенка, достоверно чаще характеризуются неблагополучием социального статуса, чем родильницы с благоприятным исходом родов. Среди женщин, родивших больных детей (средний возраст 28,2±0,7 года), преобладали домохозяйки, повторнородящие, поздно вставшие на учет по поводу беременности, страдающие экстрагенитальной патологией (68% случаев). Среди них брак не был регистрирован у 36%, кесарево сечение произведено у 15,5%. Социальный портрет женщин контрольной группы иной: средний возраст 27,8±0,6 года, преимущественно служащие, со среднеспециальным, высшим и незаконченным высшим образованием, состоящие в зарегистрированном браке (88,2%). Среди них преобладали первородящие, что объясняет большую частоту оперативных родов в этой группе (29,9%). Экстрагенитальная патология имела место у 44% беременных.
5. Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих акушерскую и реанимационную помощь в современных условиях, позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемой формы организации реанимационной помощи новорожденным действующим в России правовым нормам (Приказы Минздравсоцразвития от 02 октября 2009 г. № 808н и от 01 июня 2010 № 409н).
6. Специфической особенностью организации реанимационной помощи новорожденным в г. Обнинске является то, что реанимационная неонатальная служба не выделена как самостоятельная, а является частью общей анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения КБ№ 8 ФМБА, и отделение анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощи беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям в акушерском отделении.
7. В результате внедрения разработанной модели реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре второго уровня в городе Обнинске показатели репродуктивных потерь ниже не только показателей России и ЦФО, но и показателей Калужской области. Новая организационная форма — отделения анестезиологии и реанимации акушерскогинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных, — является результативной и может быть распространена для организации реанимационной помощи новорожденным на муниципальном уровне в других регионах страны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Наблюдаемое в постсоветские годы ухудшение здоровья детского населения, высокий уровень инвалидности детей (190,7 на 10 000 детей 0−17 лет в 2010 г.) в значительной степени определяется большой частотой неонатальной патологии. Сегодня рождается больным каждый третий ребенок (354,9 на 1000 живорожденных). В структуре заболеваемости новорожденных 27,6% составляет внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (87,0%о), 11,6% - респираторные нарушения (41,2%о), «другие нарушения церебрального статуса» — 21% (74,5%о) — каждый одиннадцатый ребенок рождается с замедлением роста и недостаточностью питания (87%о).
Столь значительный масштаб нарушений перинатального здоровья на уровне популяции снижает уровень общественного здоровья не только сегодняшнего, но будущих поколений. И это определяет необходимость повышения качества базовой медицинской помощи каждой рожающей женщине и каждому рождающемуся ребенку во всех учреждениях родовспоможения, в том числе ЛПУ 1 -2 уровня, где рождается большинство детей и где формируется основная перинатальная и материнская патология.
В то же время современная стратегия модернизации родовспоможения, предлагаемая как безальтернативный способ повышения качества медицинской помощи, ориентирована на создание сети перинатальных центров и основана на внедрении высокотехнологичной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным высокого риска акушерской и неонатальной патологии.
В качестве основного механизма модернизации родовспоможения предложена регионализация сети акушерских и детских учреждений на территории с определением их уровня в зависимости от возможности оказания медицинской помощи при различной патологии.
В настоящее время в сети учреждений родовспоможения России, согласно критериям, регламентирующим уровень оказания медицинской помощи (по Приказу МЗСР РФ № 808н от 02.10.2009), на долю акушерских стационаров 1 уровня, где проводится до 500 родов в год, приходится 67%, 2-го уровня (500−1500 родов) — 27,8% и 3-его (свыше 1500 родов в год) -5,2% от числа акушерских стационаров. По оперативным данным субъектов РФ, полученным в ходе паспортизации учреждений акушерско-гинекологического профиля, в 2009 г. число учреждений и подразделений родовспоможения составило 2564, из них самостоятельных родильных домов — 184, перинатальных центров (ПЦ) — 29, родильных отделений в составе муниципальных (МУЗ) и государственных учреждений (ГУЗ) — 2351. При этом по данным статистики в России зарегистрировано 48 перинатальных центров (ПЦ), а реально соответствующих требованиям — только 29, остальные должны быть модернизированы до необходимого уровня: в них должны быть открыты отделения реанимации для беременных женщин и новорожденных, отделения второго этапа выхаживания, консультативно-реанимационные центры с выездными акушерскими и неонатальными бригадами.
По данным В. И. Широковой (2009), коечную мощность менее 30 коек имеют 1404 учреждений и подразделений, что составляет более 54% от общего числа учреждений родовспоможения, в том числе родильных отделений в составе МУЗ и ГУЗ — 1396. Однако предпринимаемые меры по совершенствованию службы родовспоможения и реанимационной помощи новорожденным ориентированы в основном на учреждения высшеготретьего уровня, прежде всего перинатальные центры.
Соответствующие Приказы Минздравсоцразвития России (от 02.10.2009 № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и Приказ от 01.06.2010 № 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи»), регламентирующие организацию акушерской и неонатальной помощи в акушерских стационарах, предполагают создание отделений реанимации новорожденных и соответственно оказание реанимационной помощи новорожденным именно в учреждениях 3-его уровня.
При этом в учреждениях 1−2 уровня, имеющих в год менее 1500 родов, отсутствует возможность создания специализированной реанимационной неонатальной службы, поскольку имеющееся штатное расписание, как и финансовые возможности учреждения, в большинстве муниципальных акушерских стационаров подобной мощности не позволяет иметь не только самостоятельные отделения (койки) реанимации новорожденных, но иногда и круглосуточного врача-неонатолога. И основная задача стационаров I-II уровня сводится к переводу ребенка в стационар III уровня (после стабилизации его состояния).
В то же время в нашей стране существуют объективные сложности своевременного перевода новорожденного ребенка, нуждающегося в реанимации, в учреждение более высокого уровня, что обусловлено климато-географическими особенностями регионов. Так, показано, что максимальное расстояние между стационарами I и II уровней и специализированными ЛПУ иногда превышает 500 км, а среднее время транспортировки более 3 ч. Кроме того, одним из неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на состояние ребенка во время транспортировки, является неудовлетворительное качество автодорог и слабое развитие сети транспортных магистралей. Автором выявлено недостаточное качество реаниматологической помощи новорожденным именно в стационарах 1−2 уровня и дефицит врачей неонатологов-реаниматологов для обеспечения адекватной круглосуточной реаниматологической помощи. Старченко A.A. (2010) делает вывод, что сегодня необходимо принятие комплексных мер по совершенствованию системы оказания медицинской помощи новорожденным, находящимся в критическом состоянии, с использованием всех ресурсов учреждений родовспоможения.
Следовательно, проблема организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1−2 уровня является чрезвычайно актуальной.
Для определения различий в деятельности акушерских учреждений разного уровня и оценки эффективности регионализации службы родовспоможения нами проведен анализ количественных и качественных показателей объемов и результатов оказываемой медицинской помощи по учреждениям разного функционального уровня (согласно паспортизации ЛПУ в соответствии с Приказом МЗСР № 808 от 02.10.2009 г.). Получены результаты дифференцированного анализа качественных показателей акушерской и неонатальной службы по уровням оказания медицинской помощи.
Всего проанализировано 767 784 родов, из которых роды в ЛПУ 1 уровня (104 951) составили 13,7%, 2 уровня (465 723) — 60,7%, 3 уровня (197 110) — 25,7%. Таким образом, большинство родов сегодня проведено в стационарах 2 уровня.
Число преждевременных родов (в сроке 22−36 недель) составило суммарно 5,56% (соответственно 3,3−5,0−8,1% по ЛПУ 1−2-3 уровня), причем в сроке менее 28 недель гестации — 3559 родов (0,46% от числа всех родов и 8,34% от числа преждевременных родов). Число акушерских критических состояний, в которые включались кровотечения, сепсис, разрыв матки и эклампсия-преэклампсия, составило суммарно 21 238 (2,77 на 100 родов) с распределением их по уровням стационара 1−2-3-уровня 13,0−47,6−39,4%, т. е. преобладанием их доли в учреждениях второго уровня.
Число умерших новорожденных в акушерских стационарах составило 2759 (3,59 на 1000 родившихся живыми), которые распределились по трем уровням соответственно 11,6−55,9−32,6%. Показатель ранней неонатальной смертности по ЛПУ 1−2-3 уровня вполне закономерно возрастал при этом от 3,0 до 3,3 и 4,6 на 1000 живорожденных в ЛПУ 1−2-3 уровня.
Важно отметить, что в 15 субъектах из 47 проанализированных (в 31,9%) отсутствуют акушерские стационары 3 уровня, и акушерская и неонатальная помощь оказывается лишь в стационарах первого-второго уровня.
Калужская область входит в число регионов, где не введен в строй запланированный перинатальный центр. И 71,7% родов в области проводится в ЛПУ 2 уровня (рис.1), и именно эти стационары определяют качество и исходы акушерской и перинатальной помощи в целом. При этом в области более высок процент преждевременных родов (6,98% при 5,56 в проанализированных регионах РФ — рис.2), и соответственно выше показатель смертности новорожденных в акушерских стационарах — 5,2%о в области при 3,6% в анализируемых субъектах.
Вполне закономерно, что большинство (82%) умерших новорожденных в Калужской области погибло в ЛПУ 2 уровня, причем 88% от числа умерших в области имели массу тела менее 2500 г (при аналогичном показателе в 47 субъектах 71,3), что может свидетельствовать о более достоверной регистрации репродуктивных потерь в Калужской области.
Критические акушерские состояния в Калужской области также концентрируются в ЛПУ 2 уровня (64,1%), против 47,6% в среднем по 47 регионам РФ. Очевидно, что и ЛПУ 1−2 уровня в области при отсутствии ПЦ принимают на себя более тяжелую патологию в сравнении с регионами с трехуровневой системой акушерской и перинатальной помощи.
Таким образом, дифференцированный анализ акушерской и перинатальной помощи по уровням акушерского стационара выявляет, во-первых существенные различия числа родов и их исходов по регионам.
Во-вторых, выявлено, что сегодня основную нагрузку при оказании акушерской и неонатальной помощи как в большинстве субъектов РФ, так и в Калужской области несут стационары второго уровня, в которых даже при наличии ПЦ в регионе проводится более половины всех родов. При этом условия выхаживания детей в ЛПУ 2 уровня существенно хуже, чем в стационарах 3-его уровня — подавляющее большинство этих стационаров, имея самостоятельную анестезиолого-реанимационную службу для беременных, рожениц и родильниц, не имеют службы реанимации новорожденных, оказывая лишь первичную реанимационную помощь детям, родившимся в асфиксии.
В настоящей работе представлен опыт организации неонатальной реанимационной помощи в г. Обнинске. Своеобразие здравоохранения г. Обнинска и неонатальной помощи в частности связано с его особенностями как моно-города. Стационарная служба здравоохранения в городе представлена единственной многопрофильной клинической больницей № 8 Федерального медико-биологического агентства (КБ № 8 ФМБА) на 760 коек. При этом надо отметить, что по степени изолированности системы здравоохранения города, автономности службы родовспоможения г. Обнинск может быть определенным образом приравнен к населенным пунктам, удаленным от административного центра.
Акушерское отделение больницы (родильный дом) рассчитан на 60 коек для беременных, рожениц и родильниц (30 коек акушерского отделения, 25 патологии беременных, 5 обсервационных). В год отделение проводит от 1000 до 1500 родов (6657 родов за 2006;2010 гг.).
Анализ ресурсного обеспечения службы родовспоможения выявляет высокие показатели работы акушерской койки. Так, в 2010 г. среднегодовая занятость койки для беременных и рожениц составила 298 дней, а койки патологии беременности 329 (при соответствующих показателях в России 272 и 322, а в ЦФО — 239 и 316), т. е. в г. Обнинске койки работают более интенсивно, чем в целом по России и ЦФО. При этом оборот койки для беременных и рожениц в КБ№ 8 растет в динамике — с 40,3 в 2008 г. до 50,5 в 2010 г., также превышая общероссийский показатель (42,1 в 2010 г.).
Детское отделение больницы (60 коек) имеет в своем составе 10 неонатальных коек (патологии новорожденных — 7 и для выхаживания недоношенных детей — 3) — в штате детского отделения — один врач-неонатолог. На 2 этап выхаживания переводятся новорожденные, не требующие реанимации и интенсивной терапии, обычно в возрасте 7−9 суток. Дети с экстремальной низкой массой тела (ЭНМТ) переводятся в г. Калугу в специализированное отделение патологии недоношенных новорожденных на 14 сутки жизни согласно региональным правилам перевода (госпитализации) новорожденных — после стабилизации жизненно важных функций ребенка.
Учитывая фактическую необходимость оказания реанимационной помощи новорожденным в акушерском отделении больницы и отсутствие финансовой возможности организовать самостоятельную неонатальную реанимационную службу в акушерском стационаре, который по мощности и объемам оказываемой помощи (менее 1500 родов в год) не мог быть отнесен к учреждениям родовспоможения 3-го уровня, в процессе поиска оптимальной формы организации реанимационно-интенсивной помощи новорожденным, нами был проведен анализ количественных и качественных показателей деятельности акушерской, неонатальной и анестезиолого-реанимационной службы родильного дома.
В результате предварительного анализа уровня материнской патологии, в том числе критических состояний (эклампсии, акушерских кровотечений, патологических и оперативных родов, требующих вмешательства и участия анестезиолога-реаниматолога в процессе родов), а также с учетом потребности в реанимационной помощи новорожденным детям (родившимся недоношенными и больными — в тяжелой асфиксии, с неврологической, респираторной и др. патологией, сопровождавшейся нарушением жизненно-важных функций ребенка) была избрана в качестве наиболее рациональной с точки зрения медицинской результативности и экономической рентабельности модель организации реанимационной и анестезиологической помощи женщинам и новорожденным в виде отделения «анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных».
Принципиальной особенностью настоящей модели организации реанимационной помощи новорожденным на этапе акушерского стационара является то, что неонатальная реанимационная служба не выделена как самостоятельная, а является частью общей анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения КБ № 8 ФМБА. Отделение оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощь беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям, родившимся в акушерском отделении больницы и нуждающимся в реанимационной помощи, в том числе детям с экстремально низкой массой тела менее 1000 г.
Отделение рассчитано на 6 коек: три реанимационных места акушерского профиля и три реанимационных места для новорожденных. Акушерская и неонатальные палаты обслуживаются одним врачом-анестезиологом-реаниматологом, но разными медицинскими сестрами.
По штатному расписанию в отделении имеются 5,5 ставок врача анестезиолога-реаниматолога и 1 ставка заведующего отделением. Ставок медицинских сестер в отделении 10,5, из них 1 ставка старшей медицинской сестры, 6,5 ставки медицинских сестер-анестезистов и 3 ставки медицинских палатных сестер.
Согласно Приказу № 808н, в должности врача «анестезиолога-реаниматолога (новорожденных)» — так формулируется должность врача реаниматолога-неонатолога (согласно существующей номенклатуре специальностей специалистов) — может работать врач анестезиолог-реаниматолог, получивший дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку) по специальности «неонатология» или врач-неонатолог, получивший дополнительное профессиональное образование (профессиональную переподготовку) по специальности «анестезиология и реаниматология» .
Врачи анестезиологи-реаниматологи, работающие в нашем отделении, закончили педиатрические факультеты, имеют сертификат по анестезиологии и реанимации, а также прошли курсы повышения квалификации по неонатологии или детской реанимации.
Таким образом, в настоящей модели организации реанимационной неонатальной помощи соблюдены главные требования, предъявляемые к врачам анестезиологам-реаниматологам, работающим в неонатологии.
Все врачи анестезиологи-реаниматологи отделения владеют необходимыми знаниями и навыками первичной реанимации новорожденных, методиками интенсивной терапии и реанимацииреспираторной поддержки новорожденных методами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), спонтанного дыхания с положительным давление в дыхательных путях — Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), инфузионной терапии, катетеризации центральных вен и т. д.
В настоящей работе представлен анализ результатов организационного эксперимента — организации неонатальной реанимационной помощи в г. Обнинске. Представлено состояние службы родовспоможения в г. Обнинске и организационная модель реанимационной помощи новорожденным.
Принципиальной особенностью существующей организации анестезиологической и реанимационной помощи в КБ№ 8 является то, что отделение анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы больницы оказывает необходимую анестезиолого-реанимационную помощь не только беременным, роженицам и родильницам, но и новорожденным детям, родившимся в акушерском отделении больницы, в том числе детям с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ, «плодам» по существовавшей до 2011 г. отечественной терминологии).
Общая и младенческая смертность в г. Обнинске ниже показателей в России и составляют в 2010 г. соответственно 12,1 на 1000 населения и 2,5 на 1000 родившихся. Уровень перинатальной смертности и ранней неонатальной смертности как основного ее компонента, характеризующего эффективность неонатальной реанимационной службы, в г. Обнинске также ниже, чем в сравниваемых территориях. Среднегодовой показатель перинатальной смертности в родильном стационаре за период 2000;2010 гг. составил 9,0 на 1000 родившихся, что ниже показателя по России (9,4). В акушерском отделении ЬСБ№ 8 ФМБА г. Обнинска среднегодовой показатель ранней неонатальной смертности составил 3,2 на 1000 живорожденных при 3,6 в РФ за тот же период 2000;2010 гг.
В результате анализа уровня материнской патологии, в том числе критических состояний при беременности и в родах (эклампсии, акушерских кровотечений, патологических и оперативных родов, требующих вмешательства и участия анестезиолога-реаниматолога в процессе лечения и родоразрешения), а также с учетом потребности в реанимационной помощи новорожденным детям (родившимся недоношенными, в тяжелой асфиксии, с неврологической, респираторной и др. патологией, ВПР, сопровождавшимися нарушением жизненно-важных функций ребенка), в КБ№ 8 была избрана в качестве наиболее рациональной с точки зрения медицинской результативности и экономической рентабельности настоящая форма организации анестезиологической и реанимационной помощи и женщинам и новорожденным.
Итогом анализа явилось создание принципиально новой организационной формы — отделения анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы с палатами реанимации и интенсивной терапии новорожденных — ПРИТН, которое оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощь беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям, родившимся в акушерском отделении больницы и нуждающимся в реанимационной помощи.
Отделение рассчитано на 6 коек: три реанимационных места акушерского профиля и три реанимационных места для новорожденных. Акушерская и неонатальные палаты обслуживаются одним врачом-анестезиологом-реаниматологом, но разными медицинскими сестрами. По штатному расписанию в отделении имеются 5,5 ставок врача анестезиолога-реаниматолога и 1 ставка заведующего отделением. Ставок медицинских сестер в отделении 10,5, из них 1 ставка старшей медицинской сестры, 6,5 ставки медицинских сестер-анестезистов и 3 ставки медицинских палатных сестер.
Врачи анестезиологи-реаниматологи, работающие в нашем отделении, закончили педиатрические факультеты, имеют сертификат по анестезиологии и реанимации, а также прошли курсы повышения квалификации по неонатологии или детской реанимации. Таким образом, в настоящей модели организации реанимационной неонатальной помощи соблюдены главные требования, предъявляемые к врачам анестезиологам-реаниматологам, работающим в неонатологии.
Все врачи анестезиологи-реаниматологи отделения владеют необходимыми знаниями и навыками первичной реанимации новорожденных, методиками интенсивной терапии и реанимацииреспираторной поддержки новорожденных методами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), спонтанного дыхания с постоянным положительным давление в дыхательных путях — (CPAP), инфузионной терапии, катетеризации центральных вен и т. д.
Анализ показателей работы реанимационной неонатальной службы за 12 лет (2000;2011 гг.) показывает, что из 14 412 родившихся за эти годы детей (включая 42 «плода» экстремально низкой массы тела) лечение в отделении реанимации (ПРИТН) прошли 488 детей, что составило 3,39% от числа родившихся по среднегодовому показателю.
По анализируемым двум периодам число новорожденных, получавших лечение в отделении и реанимации, составило 233 ребенка в 2000;2005 гг. (3,91% от числа родившихся) и 255 детей (3,07%) в 2006;2011 гг.
В структуре пролеченных в ПРИТН новорожденных преобладали недоношенные дети — 57,8% по среднегодовому показателю, в том числе в сроке гестации менее 28 недель массой тела менее 1 ОООг — 42 ребенка (8,6% от числа всех пролеченных в ПРИТН) и в сроке 28−33 недели — 138 детей (28,3%).
Анализ всех пролеченных в отделении детей по двум временным периодам выявил, что в структуре недоношенных доля детей (плодов) менее 28 недель увеличилась с 7,2% до 9,1% - в соответствии с ростом числа детей с ЭНМТ среди родившихся.
В структуре заболеваемости новорожденных, пролеченных в ПРИТН, преобладала респираторная патология (45,1%) и тяжелая асфиксия при рождении (20,5%). Перинатальная инфекция составила 14,1% и врожденные пороки развития (ВПР) — 13,7%. В структуре заболеваемости недоношенных ведущей являлась респираторная патология (68,1%), в том числе синдром дыхательных расстройств (СДР) — 59,6%, аспирационные синдромы и врожденная пневмония (8,5%). Среди доношенных новорожденных в ПРИТН ведущей патологией являлась тяжелая асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар 3−6 баллов) — 31,1%, на втором-третьем месте — перинатальная инфекция (20,9%) и врожденные пороки развития (20,4%). На 4-м местеГБН (12,1%).
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проведена у 44,3% детей (216 детей из 488 пролеченных): в течение 2000;2005 гг. — 46,8% (109 из 233 детей) и в 2006;2011 — 42,0% (107 из 255 новорожденных). Средняя продолжительность ИВЛ у новорожденных составила 114 ч. (4,7 суток). При этом 98 детям (45,4%) потребовалась длительная ИВЛ (свыше 6 суток). Осложнения ИВЛ имели место у 9 детей (4,2%) и были успешно купированы. По показаниям новорожденным проводились другие методы респираторной поддержки — СДППД (спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением) и СДПДКВ (с положительным давлением в конце выдоха).
В ходе лечения практически всем больным новорожденным проводилась инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными препаратами, а также необходимая симптоматическая терапия.
Анализ исходов пролеченных в ПРИТН детей выявил, что более половины новорожденных (51,8%) после купирования острого патологического состояния в удовлетворительном состоянии переведено в соответствующее неонатальное отделение родильного дома (физиологическое или обсервационное), треть (33%), нуждающиеся в продолжении лечения или выхаживания — на 2 этап выхаживания (палаты патологии новорожденных и недоношенных детей детского отделения КБ № 8) — нуждающиеся в продолжении интенсивной терапии — в реанимационное отделение г. Калуги в профильное неонатальное отделение (6,4%). Абсолютное число этих больных составило 31 ребенок за 12 лет.
Умерли за анализируемый период 43 новорожденных (8,8% детей от числа пролеченных в ПРИТН). В динамике по двум анализируемым периодам наблюдается уменьшение летальности в отделении (с 13,3% в 2000;2005гг. до 4,7 в 2006;2011гг.), увеличение числа детей, переведенных из ПРИТН в неонатальные отделения родильного дома (с 51,1 до 52,5%) и на второй этап выхаживания в детское отделение КБ№ 8 (с 28,8 до 36,9%). Число переведенных в отделение реанимации г. Калуги (речь идет преимущественно о детях с экстремально низкой и очень низкой массой тела) составляло 6,9% в 2000;2005гг. и 5,9% в 2006;2011 гг. (16 и 15 детей).
Летальность новорожденных в отделении суммарно за анализируемые 12 лет составила 8,8% от числа пролеченных в ПРИТН — умерло 43 ребенка из 488 детей — с тенденцией к снижению показателя в динамике с 13,3% в 2000;2005 гг. (умер 31 ребенок из 233 пролеченных) до 4,7% в 2006;2011гг. (умерло 12 детей из 255).
Смертность детей/плодов массой тела менее 1000 г составила в КБ№ 8 по среднегодовому показателю 261,9 на 1000 (умерло 11 детей/плодов из 42 родившихся живыми), что ниже показателя по России в целом (509,3%о в 2010 г.), ЦФО (525,0) и Калужской области (416,7 на 1000 родившихся живыми). Причиной смерти у 33 детей (76,7%) явились перинатальные состояния, в т. ч. респираторные нарушения у 19 детей, перинатальные инфекции — 7, геморрагические и гематологические нарушения (в том числе ВЖК) — 3, у 3-х детей — родовая травма, в т. ч. у двух переношенных, другие церебральные расстройства — у 1 новорожденного. Врожденные аномалии развития, среди которых атрезия кишечника, атрезия пищевода, дефект межжелудочковой перегородки, множественные пороки развития, составили 20% от числа умерших — умерли 8 детей. У 2-х детей причиной смерти явились «прочие» состояния (4%).
С позиций оценки эффективности разработанной модели реанимационной помощи новорожденным были рассмотрены качественные показатели акушерской и неонатальной службы, интегральным критерием оценки которой является уровень репродуктивных потерь в стационаре.
Показатель ранней неонатальной смертности в стационаре (при значительных колебаниях показателя по годам — из-за малого числа родов) снижался по среднегодовому показателю с 5,2 на 1000 родившихся живыми в 2000;2005 гг. до 3,0 в 2006;2011гг.
Положительная динамика показателя в КБ№ 8, как и в целом по стране, обусловлена, во-первых, акушерскими факторами (бережным родоразрешением и увеличением частоты кесарева сечения, уменьшением числа преждевременных родов, своевременным применением профилактики респираторного дистресс-синдрома у беременных с угрозой преждевременных родов), а также улучшением методик выхаживания новорожденных с тяжелыми перинатальной патологией в ПРИТНулучшением методов респираторной поддержки, применением при тяжелом респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей искусственного сурфактанта, улучшения качества инфузионной терапии, применением современных способов парентерального питания и т. д.
В результате предпринятых мер в городе Обнинске отмечается благополучные показатели репродуктивных потерь в сравнении не только с Россией и ЦФО, но и с показателями в Калужской области. Уровень перинатальной и ранней неонатальной смертности как основного ее компонента, характеризующего эффективность неонатальной реанимационной службы, в г. Обнинске существенно ниже, чем в сравниваемых территориях. Это определяет результативность и целесообразность разработанной и внедренной в нашем акушерском стационаре организационной модели реанимационной неонатальной службы — при очевидной ее экономической эффективности модели, когда финансируется одна, а не две параллельные службы.
По среднегодовому показателю за 2000;2011 гг. показатель перинатальной смертности в акушерском стационаре составил 9,0 на 1000 родившихся, что ниже показателя в целом по России (9,4). Существенно ниже в акушерском отделении КБ№ 8 г. Обнинска показатель ранней неонатальной смертности (3,2 на 1000 живорожденных при 3,6 по среднегодовому показателю в РФ за те же годы). При этом уровень ранней неонатальной смертности в КБ№ 8 снижается опережающими темпами в сравнении мертворождаемостыо, что характеризует большие успехи неонатальной помощи в сравнении с акушерской.
Таким образом, суммарные показатели репродуктивных потерь в КБ№ 8 г. Обнинска в 2000;2010 гг., уменьшающиеся в динамике, позволяют оценить тенденции качества перинатальной помощи как благоприятные и соответственно организацию медицинской помощи рожающим женщинам и рождающимся детям как достаточно эффективную.
Разработанный нами и применяемый в КБ№ 8 г. Обнинска вариант организации неонатальной реанимационной помощи является вариантом выбора для акушерских стационаров, не имеющих условий и не располагающих самостоятельной службой реанимации новорожденных.
Надо отметить, что благоприятные результаты деятельности нашей реанимационной неонатальной службы в значительной степени обусловлены высоким качеством оказываемой акушерской помощи в стационаре, о чем свидетельствует малая частота предотвратимых осложнений в родах и отсутствие материнской смертности за анализируемый период.
Надо отметить, что благоприятные результаты деятельности нашей реанимационной неонатальной службы в значительной степени обусловлены высоким качеством оказываемой акушерской помощи — о чем свидетельствует малое число предотвратимых осложнений в родах и отсутствие материнской смертности за анализируемый период.
Таким образом, анализ качественных показателей работы учреждения родовспоможения в составе КБ № 8 ФМБА г. Обнинска позволяет оценить данную форму организации реанимационной службы новорожденным, при которой реанимационно-интенсивная помощь детям оказывается совместно с анестезиолого-реанимационной помощью женщинам (беременным, роженицам и родильницам), как оптимальный вариант организации медицинской помощи (акушерской и неонатальной) в учреждении родовспоможения, не имеющем возможности по штатному расписанию создать самостоятельную службу неонатальной реанимации.
Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих акушерскую и реанимационную помощь в акушерстве, позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемой модели организации реанимационной помощи новорожденным действующим нормам.
Безусловно, необходимым условием, обеспечивающим должный уровень анестезиологической и реанимационной помощи матерям и детям, а также благоприятные исходы их лечения, является создание соответствующей ресурсной базы — материально-техническое и кадровое обеспечение, соответствующая профессиональная подготовка врачебного персонала больницы, без которых никакая форма организации медицинской помощи не может быть эффективной.
При должном уровне обеспеченности оборудованием и наличии подготовленных кадров (врачей анестезиологов-реаниматологов, имеющих педиатрическую подготовку) данная форма организации анестезиолого-реанимационной службы может быть признана рациональной, экономически эффективной и вполне результативной. Подобная модель организации неонатальной реанимационной помощи является альтернативой отсутствия ее в большинстве акушерских стационаров (кроме учреждений 3-его уровня, имеющих самостоятельные отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Обсуждая проблему реанимационной помощи новорожденным, следует подчеркнуть, что в современных условиях модернизации родовспоможения наиболее актуальной является поиск возможных вариантов организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1−2 уровня. В перинатальных центрах сегодня действительно достигнуты значительные успехи в снижении материнской и неонатальной патологии, успехи, которые, к сожалению, нередко ограничиваются самими учреждениями третьего уровняв то же время заболеваемость и смертность матери и ребенка в родильных домах и районных больницах существенно выше, хотя там происходят преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин.
Наблюдающийся в последние годы рост доли доношенных детей в перинатальной смертности свидетельствует о нарастающей диспропорции качества акушерской и неонатальной помощи в стационарах разного уровня: низком уровне оказываемой медицинской помощи в ЛПУ 1−2 уровня (при доношенной беременности) и продолжающуюся концентрацию материальных и кадровых ресурсов в перинатальных центрах и стационарах 3-го уровня. О растущей дифференциации качества медицинской помощи в учреждениях детства и родовспоможения говорит и рост различия показателя младенческой смертности между сельским и городским населением: за 10 последних лет на фоне снижения общего показателя младенческой смертности (с 15,3 в 2000 г. до 7,5 в 2010 г. на 1000 родившихся) произошло двукратное увеличение различия между сельским и городским населением — с 14,3% в 2000 г. (когда показатель в селе составлял 16,8%о, а в городе 14,7%о) до 31,9% (соответственно 9,1%о и 6,9%о).
Следовательно, речь идет о растущем различии уровня медицинской помощи в стационарах разного уровня — низком уровне оказываемой медицинской помощи в учреждениях 1−2 уровня (где обслуживаются жители села и малых населенных пунктов) при продолжающемся росте высокотехнологичной медицинской помощи контингентам высокого риска преимущественно в крупных городах. Современная стратегия развития родовспоможения, направленная на выхаживание детей с низкой и ЭНМТ, неизбежно приводит к перераспределению финансовых, материальных и кадровых ресурсов на дальнейшее повышение качества медицинской помощи в сети перинатальных центров. В настоящее время в субъектах РФ основные усилия и финансовые затраты «направлены на приобретение соответствующего оборудования (инкубаторов для выхаживания новорожденных с низкой и ЭНМТ, транспортных модулей, инфузоматов и т. д.) — об этом говорится на многочисленных региональных сайтах в интернете — Волгоградской, Свердловской, Тамбовской, Ивановской и др. областях. В то же время во вновь открытых и ранее существовавших ПЦ проводится около 6−8% от числа родов в регионе. Так, в Свердловской области в 2011 г. в ПЦ проведено 3,5 тыс. родов, что на 54,6 тыс. родов в регионе составляет 6,4%.
Очевидно, что на популяционном уровне эти результаты нельзя считать значимыми, поскольку существующий уровень акушерской и неонатальной патологии существенно выше, и предлагаемая тактика заблаговременной госпитализации беременных высокого риска далеко не всегда предотвращает развитие экстренной ситуации.
Во-первых, потому, что в акушерстве в принципе нельзя исключить возможности внезапного развития тяжелой патологии, сопровождающейся рождением тяжело больного или недоношенного ребенка (в том числи из-за так называемого «интранатального прироста степени риска», когда патологическое состояние развивается в процессе родов при отсутствии значимых факторов риска при беременности). Во-вторых, число коек в учреждениях третьего и даже второго уровня не в состоянии обеспечить дородовую госпитализацию всех нуждающихся беременных.
Байбарина E.H. (2010), отмечая недостаточную концентрацию тяжелобольных детей в родовспомогательных стационарах третьего уровня, в качестве причин указывает дефицит реанимационных коек для новорожденных и недооснащенность учреждений третьего уровня — наряду с недостаточной концентрацией беременных с угрожающими преждевременными родами до 30 недель в ПЦ и нерешенность транспортной проблемы. В то же время нерешенность транспортной проблемы и необходимость поиска возможных вариантов организации реаниматологической помощи новорожденным с использованием всех ресурсов акушерского стационара четко определил A.A. Старченко.
Следовательно, сегодня наиболее актуальной является проблема организации реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных стационарах 1−2 уровня. Согласно Приказу № 808н, штатное расписание врачей реаниматологов-неонатологов в родильном доме устанавливается «при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных» — которых реально в родильных домах не существует, а часто не существует и круглосуточного врача-неонатолога, поскольку в регионах повсеместно, в том числе и в перинатальных центрах, существует дефицит врачебных кадров — неонатологов, детских реаниматологов, и часто эти специализированные отделения не укомплектованы полностью, а в маломощных роддомах нет персонала для оказания реанимационной помощи в соответствии с современными методическими рекомендациями.
В то же время с позиций провозглашенной стратегии ВОЗ «Здоровье для всех» и с учетом приоритетности популяционной репродуктивной демографии в стране, следует обратить внимание на совершенствование медицинской помощи и в стационарах 1−2 уровня, где родоразрешается основная масса женщин малых населенных пунктов и сельских жительниц.
Следовательно, с учетом сложившейся ситуации в учреждениях родовспоможения 1−2 уровня следует считать целесообразной предлагаемую модель организации реанимационной помощи новорожденным реанимационного отделения новорожденных в составе анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения) в акушерском стационаре, в котором по показателям коечной мощности, штатному расписанию, объему оказываемой медицинской помощи, а также в силу финансовых возможностей учреждения невозможно создание самостоятельной службы реанимации новорожденных.
Таким образом, основной идеей настоящей работы явилась разработка модели по обеспечению реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательном стационаре второго уровня — в которых проводится более половины всех родов в стране и которые не имеют соответствующей службы реанимации новорожденных из-за дефицита бюджета и ограниченности фонда ОМС. В процессе работы проведен анализ уровня и структуры неонатальной патологии, в том числе требующей реанимационной и интенсивной помощи, в учреждениях родовспоможения разного уровня.
Конечным этапом работы явилось создание организационной модели реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре г. Обнинска. Специфической особенностью организации реанимационной помощи новорожденным в г. Обнинске является то, что реанимационная неонатальная служба не выделена как самостоятельная, а является частью общей анестезиолого-реанимационной службы родовспоможения КБ№ 8 ФМБА, и отделение анестезиологии и реанимации акушерско-гинекологической службы оказывает не только необходимую анестезиолого-реанимационную помощи беременным, роженицам и родильницам, но и реанимационную помощь новорожденным детям в акушерском отделении.
Анализ качественных показателей деятельности акушерской и неонатальной службы родильного дома подтверждает целесообразность подобной формы организации неонатальной реанимационной службы.
Список литературы
- Альбиций В.Ю., Никольская Л. А., Абросимова М. Ю. Фетоинфантильные потери.- Казань, 1997. 168с.
- Андрюшина Е.В., Каткова И. П., Катков В. И. Репродуктивное здоровье населения основа демографической политики // Народонаселение. — 2003. — № 4. — С. 16−34.
- Андрюшина Е.В., Каткова И. П., Куликова O.A. Планирование семьи по-российски // Народонаселение. 2000. № 3. — С. 43 — 47.
- Анохин П.К. Избранные труды: философские аспекты теории функциональной системы. М., 1978.
- Архангельский В.Н., Елизаров В. В., Зверева Н. В., Ионцев В. А., Калабихина И. Е. Демографический фактор в социально-экономическом развитии региона (на примере Пермской области). М., 2004. — 255 с.
- Аршавский И.А., Возрастная физиология /Руководство по физиологии. /Отв. Ред. Черниговский В.Н./. Л., Наука. — 1975. с.5−67.
- Бабкин П.С., Бабкина И. П. Интранатальная гибернация плода. Воронеж, 1987.-120с.
- Баевский P.M. Кириллов О. И. Клецкин С.З.- Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М., 1984. — 221с.
- Байбарина E.H., Бахарев В. А., Дзенис И. Г., Бугай Т. В. Клинико-генетические аспекты обследования беременных после применения вспомогательных репродуктивных технологий // Мат. 4 Росс. Форума «Мать и дитя», тез докл., ч.1. -М., 2002. С. 164−165.
- Байбарина E.H. Регионализация перинатальной помощи //Материалы международной научно-практической конференции «Регионализация перинатальной помощи». Тверь. 2010. С.83−96.
- Байбарина E.H., Сорокина Э. Х. Исходы беременности в сроки 22−27 недель в медицинских учреждениях РФ //Вопр.совр.педиатрии. 2011. -Т.10. — № 1. — С.17−20.
- Балева J1.C. Основы системного и оперативного анализа взаимодействия биологических, медико-организационных и социально-гигиенических факторов риска детской смертности: Автореф.дисс.. докт.мед.наук.-М., 1987.
- Баранов A.A. Здоровье детей России: Научные и организационные приоритеты //Педиатрия.-1999.-№ 3 .-С.4−6.
- Баранов A.A., Альбицкий В. Ю. Смертность детского населения России. М.:Литерра, 2007. — 328с.
- Баранов A.A., Альбицкий В. Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. М. — 2003. — 511с.
- Баранов A.A., Альбицкий В. Ю., Яруллин А. Х., Максимов Ю. Г. Репродуктивно-демографические показатели Казань, 1994.- 195 с.
- Баранов A.A., Барашнев Ю. И. Перинатальный региональный центр: структура и функция. // Акуш. и гинек. 1990. — № 5. — С.3−8.
- Баранов A.A., Игнатьева Р. К. Проблема недоучета перинатальных потерь // Смертность детского населения России. Серия «Социальная педиатрия. Выпуск 1. М.:Литерра, 2007. — С.45−59.
- Баранов A.A., Игнатьева P.M., Каграманов В. И., Сугак А. Б. Региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства. -М., 2005. 152с.
- Баранов A.A., Щеплягина Л. А. Здоровье детей на пороге XXI века: пути решения проблемы //РМЖ. 2000. — № 18. — С. 1−5.
- Барашнев Ю.И. Достижения и проблемы перинатальной медицины: Перинатальные потери и смерть новорожденных //Росс, вестник перинатологии и педиатрии.-1997.-Т.42.-№ 3.-С.14−19.
- Барашнев Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика и право. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. — № 1. — С.6−11
- Барашнев Ю.И. Особенности здоровья детей, рожденных женщинами с помощью вспомогательных репродуктивных технологий // Росс. Вестн. Перинат. Педиат. 2004. — № 5. — Cl2−17.
- Барашнев Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства // Акушерство и гинекология.-1991.-№ 1.-С. 12−18.
- Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М. Наука. 2001.-638С.
- Барашнев Ю.И., Суханова Л. П. Тактика неонатальной службы в перинатальном центре //Акуш.и гинекология.-1993.-№ 5.-С.11−14.
- Белослудцева H.H. Перинатальная смертность в Нижегородской области: клинико-биологические и медико-социальные аспекты: Автореф. дисс. канд.мед. наук. М., 1996. — 23с.
- Бодяжина В. И. Очерки по физиологии плода и новорожденного (Под ред. Проф. В.И.Бодяжиной). М., 1966. — 312 с.
- Бокерия JI.A., Ступаков И. Н., Зайченко Н. М., Гудкова Р. Г. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации //Детская больница, 2003. — № 1. — С7−14.
- Бомбардирова Е.П., Краснов М. В., Полякова Т. А., Зольникова Т. В. Частота инвалидизирующих расстройств у детей с экстремально низкой массой тела при рождении в катамнезе. Вопросы современной педиатрии. 2003. -т.2. — Приложение № 1. — с.42.
- Бубнова Н.И., Тютюнник B.JL, Михайлова О. И. Репродуктивные потери при декомпенсированной плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией. //Акуш.и гинек. 2010. № 4. С.55−58.
- Бурдули Г. М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики), автореф. дисс. д-ра .мед.наук. М., 1998, 47с.
- Быковщенко А.Н. Состояние защитно-приспособительных возможностей плода при аномалиях родовой деятельности и различных методах коррекции. /Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 2001. — 25с.
- В Волгоградской области модернизируется служба детства и родовспоможения. Электронный ресурс. (Дата посещения 25 марта 2012 г.) http://www.volganet.ru/news/news/2012/02/news 697. html
- В Свердловской области продолжается внедрение современных технологий по охране здоровья матери и ребенка. Электронный ресурс. (Дата посещения 22 марта 2012 г.) http://www.healthqualitv.ru/open/index con. php?obi=co news&ac=index&nwid =277
- Ваганов H.H. Концепция и пути реализации региональных программ снижения младенческой смертности в СССР: Автореф. дисс.. канд.мед. наук М., 1991.
- Ваганов Н.Н. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально-экономических реформ Российской Федерации: Автореф. дисс. докт.мед.наук М., 1996.
- Валиуллина С.А. Управление качеством оказания медицинской помощи детям в Татарстане. //Вопросы современной педиатрии. 2003. — т.2. — Приложение № 1. — 53с.
- Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения (пути преодоления негативных последствий). М., 2001. — 36с.
- Величковский Б.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России. М., 2009. — 176с.
- Вельтищев Ю. Е. Зелинская Д.И., Детская инвалидность: медицинские и социальные аспекты, меры профилактики. Лекция для врачей. М., 2000. 68с.
- Вишневский А.Г., Андреев Е. М., Богоявленский Д. Д., Захаров C.B., Иванова Е. И., Кваша Е. А., Сакевич В. И., Харькова Т. Л. Демографическая модернизация России, 1900−2000. Под ред. А. Г. Вишневского. М.:Новое издательство, 2006. 608с.
- ВОЗ, Европейское региональное бюро. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. Содействие повышению эффективности перинатальной помощи СПЭП. — 2002.
- Володин H.H., Дегтярев Д. Н., Байбарина E.H. и др. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных детей. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. — № 4. — С.43−48.
- Володин H.H., Медведев М. И., Рогаткин С. О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия дискуссионные вопросы семиотики и терапии. //Рос. педиат. журн. 2001. — № 1. — С. 4−8.
- Воронцов И.М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского врача //Рос.педиатр.журн. 1999. — № 2. — С.6−13.
- Вялков А.И. Научные основы региональной политики в здравоохранении. /Стратегия реформирования регионального здравоохранения. М., ЦНИИОИЗ, 2000, с.5−8.
- Вялков А.И., Щепин В. О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения. М.: Гэотар, 2001. — 224с.
- Гармашева Н.Л., Константинова H.H. Введение в перинатальную медицину. М., Медицина. 1978. — 294с.
- Герасименко Н.Ф. Основные направления законодательной работы в области охраны здоровья населения. Экономика здравоохранения, 1999, № 2−3.-С. 5−7.
- Глиняная C.B. Перинатальная смертность (статистика, причины, факторы риска). Автореф. дисс. канд.мед.наук. М. — 1994. — 26с.
- Глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов 20 052 006. ВОЗ, Всемирный альянс за безопасность пациентов. — Женева. — 2006. -27с.
- Голубева E.JI. Становление функциональной системы дыхания в эмбриогенезе. Физиологические механизмы первого вдоха новорожденного // Очерки по физиологии плода и новорожденного (Под ред. Проф. В.И.Бодяжиной).-М., 1966, — С.100−123. С.123−145.
- Гребешева И.И. Организация лечебно-профилактической помощи детям. М., 1987.-222с.
- Гурьянов В.А., Пырегов A.B., Тюков B.JI. и др. Анестезиологическое пособие в акушерстве: состояние проблемы, перспективы (ч.2) //Анест. и реанимат. 2005. — № 1. — С.70−76.
- Дементьева Г. М., Вельтищев Ю. Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. Лекция для врачей // Росс. Вестн. Перинат. Педиат. 2003. —. Приложение — 75с.
- Деткова Н.В. Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. /Автореф. дисс.канд. М., 2003. 24с.
- Дизна С.Н. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии детей, родившихся в асфиксии. Автореф.дисс.докт. — М., 1982. — 29с.
- Доклад Министра Голиковой Т. А „Об итогах работы Минздравсоц-развития России в 2010 г и задачах на 2011 г“ Электронный ресурс (Дата посещения 22 марта 2012 г.) http://www.gosbook.ru/node/l 9241
- Доклад о состоянии здравоохранения в Европе в 2009 г. Здоровье и системы здравоохранения http://www.who.int/whr/2009/whr09 ru. pdf
- Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2007. Более безопасное будущее: глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в XXI веке http://www.who.int/whr/2007/whr07 ru. pdf
- Европейская база данных ЗДВ (HFA-DB), ЕРБ ВОЗ http://data.euro.who.int/hfadb/index.php?lang=ru
- Евсеенко Д.А., Ещенко Ю. В. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии //Педиатр. 2002. — № 1. -С5−9.
- Евсюкова И.И. Особенности формирования сердечного ритма у плодов и новорожденных детей. //Акуш.и гинек., 1985, 4, 17−20с.
- Жданова В.Ю., Трубникова Л. И., Таджиева В. Д., Измайлова Ф. А., Мартьянова E.H. XXI век: анализ антенатальной смертности // Мат. X юбилейного Всероссийского научного форума „Мать и дитя“, М., 2009. С.491−492.
- Захаров С. Растет ли российская рождаемость? //Ж. Планирование семьи. -2004. -№ 1.- С. 11−14,
- Здоровье детей России. Союз педиатров России. Под ред. Баранова A.A. М., 1999.-273с.
- Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы /под ред. В. И. Стародубова, Ю. В. Михайловой, А. Е. Ивановой. М., 2003. — 288с.
- Зелинская Д.И. Социальное сиротство как одна из проблем здравоохранения Российской Федерации //Росс.вестн.перинат.и педиатрии. -2008. -№ 1.-С.83−89.
- Зелинская Д.И., Вельтищев Ю. Е. Детская инвалидность. Лекция № 6. Приложение к журналу РВПП 1995- 53).
- Зильбер А.П."Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии», 1984
- Зильбер А.П."Акушерство глазами анестезиолога", 1997
- Зильбер А.П."Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии", 1984
- Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Книга 1. Медицина критических состояний Петрозаводск, 1995. — 359с.
- Зильбер А.П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Этюды критической медицины. Т.З.- Петрозаводск., 1997. 396с.
- Златовратская Т.В. Резервы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в родильном отделении многопрофильной больницы. А/реф. дисс.докт.мед.наук. М., 2008. 48 с.
- Золотокрылина Е.С. Стадии постреанимационной болезни у больных с массивной кровопотерей и травмой, Пат. физиол. и эксперим. мед., № 3, с. 30, 1987
- Игнатьева Р.К. Вопросы статистики недоношенности.М., 1973. — 207с.
- Игнатьева Р.К., Марченко С. Г., Шунгарова З. Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи. /Материалы 1У съезда
- Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. М., 2002. — С.63−65 с.
- Каграманов А.И. Комплексная оценка последствий болезней и причин инвалидности в детской популяции: Автореф. дисс.какд.мед.наук. -М., 1996. -24с.
- Казаков Д.П., Мухаметшин Ф. Г. Стандартизация в неонатальной реанимации и интенсивной терапии Электронный ресурс http://www.bioss-ms.ru/php/content.php?id=l 567
- Карелова Г. Н. Социальная политика в интересах детей в современной России.-М., 2001.-155с.
- Карпухин Е.В., Валиуллина С. А. Пути оптимизации стационарной помощи детям //Рос.вестн.перинат.и педиатр., 2002. № 1. — с.56−58)
- Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок // Народонаселение. 2002. — № 4. — С.27−42.
- Кирбасова Н.П., Кузнецов П. П. Формирование системы управляемой медицинской помощи //Акуш. И гинек. 2004. — № 4. — С63−64
- Кириллова Е.А., Дышева Н. М., Лукаш E.H., и др. Вклад хромосомных аномалий в этиологию неразвивающихся беременностей, в том числе наступивших в результате ЭКО. // Мат. 4 Росс. Форума «Мать и дитя», тез докл., 4.1.-М., 2002. С.320−321.
- Клецкин С.З. Проблема контроля и оценки операционного стресса /на основе анализа ритма сердца с помощью ЭВМ/. Дисс.докт., М., 1980.
- Комаров Ю.М. Социальные и медицинские проблемы младенческой и материнской смертности //Педиатрия. Специальный выпуск,-1994.-С. 10−14.
- Копшев С.Н. Краниоцеребральная гипотермия в акушерстве. М., 1985 .- 112с.
- Короткова A.B. Мониторинг младенческой смертности в РСФСР на основе диалоговой компьютерной системы. Автореф. дисс.канд.мед.наук. -М., 1991 г.
- Косолапов В.П. Медико-социальные аспекты перинатальной и младенческой смертности и пути ее снижения на муниципальном уровне. Автореф.дисс.канд.мед.наук. Рязань, 2000. — 22 с.
- Костин И.Н. Научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». Пост-релиз и материалы научной программы. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. — 32 с. http://praesens.ru/450
- Котова Т.Е. Медико-социальное исследование фетоинфантильных потерь и пути их снижения //Автореф.дисс.канд.мед.наук. С-Пб., 2004. -21с.
- Кравцова JT.A. Современные аспекты синдрома внезапной смерти детей грудного возраста //Росс.вестник перинатологии и педиатрии. 2010. № 2. С.60−67.
- Кравченко E.H. Исходы и причины прерывания беременности в 22−27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. 2008. — № 5. — С. 42−44.
- Кравченко E.H. Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах. //Автореф. дисс.докт.мед.наук.- Омск., 2009.-53с.
- Кулаков В.И., Барашнев Ю. И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. //Рос.вестн.перинат.и педиатрии. — 2002. № 6. — С.4−10.
- Кулаков В.И., Серов В. Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: «Триада-Х», 2001. — 565 с.
- Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для ВУЗов. М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2002. — 520с.
- Массино Ю.С. Пренатальная диагностика в качестве евгенической медико-социальной программы в российском здравоохранении. Демография.ру. 01.02.2010. http://www.demographia.ru/articlesN/index.html?idR=:23&idArt=951
- Мельник Т.Н. Современный родильный дом //Медико-психологические аспекты современной перинатологии. М., 2001. — С.21−24.
- Методическое письмо Минздравсоцразвития России № 15−0/10/211 336 от 16 декабря 2011 г. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении http://www.minzdravsoc.rU/docs/mzsr/letters/213
- Мухаметшин Р.Ф., Мухаметшин Ф. Г. Эффективность системы неотложной помощи в неонатологии в свердловской области //Электронный ресурс http://gkmed.ru/effektivnost sistemy neotlo
- Мухина Т.В., Какорина Е. П. Перинатальная смертность в городской и сельской местности в Российской Федерации. //Здравоохранение Российской Федерации. 2005, № 4, с.29−33.
- Мучиев Г. С., Фролова О. Г. Охрана здоровья плода и новорожденного в СССР М. -1979. — 208с.
- Неговский В.А. Очерки по реаниматологии, М., 1986.
- Неговский В.А., ГурвичА.М. и Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь, М., 1987.
- Николаева Е.И., Фролова О. Г., Голубев В. А. Исходы прерывания беременности в 22−27 недель. //Акушерство и гинекология., 2007, № 2. С59−60.
- Никольская JI.A. Социально-гигиеническое исследование фетоинфантильных потерь (по материалам Республики Татарстан) //Автореф. дисс. .канд.мед.наук.- Казань, 1997. 21 с.
- Новиков П.В., Корсунский A.A., Ходунова A.A. Медико-генетическая служба Российской Федерации: некоторые итоги и перспективы // Мед.генетика. 2002. — № 4. — С. 150−155.
- О методах профилактики синдрома внезапной смерти детей первого года жизни. //Информационное письмо Министерства Здравоохранения РФ от 05.03.2004 № 13−16/23.
- Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности населения: Методические указания № 2001/250. -М., 2001.
- Организация работы современных родильных домов по системе совместного пребывания матери и новорожденного. //Методические рекомендации. Свердловск, 1985. — 35 с. (Малышева P.A.)
- Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ. М., 2011.- 170с.
- Основы перинатологии (под ред. Шабалова Н. П. и Цвелева Ю.В.) М.:Медпресс-информ, 2004. — 633с.
- Охрана здоровья матери и новорожденного ребенка. Региональная программа. Информационное письмо об итогах эксперимента в г. Люберцы. — М., 1997. 24с.
- Парамонова Т.К., Соловьева Е. П., Радынова С. Б., Беликова Е. Б., Тюрина H.A. Основные факторы риска родового травматизма у новорожденных //Мат. X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2009. С466−467.
- Пермяков Н.К. Осложнения реанимации и интенсивной терапии, М., 1985.
- Пермяков Н.К., ХучуаА.В. и Туманский В. А. Постреанимационная энцефалопатия, М., 1986.
- Персианинов Л.С., Ильин И. В., Мейтина P.A., Савельева Г. М., Червакова Т. В. Дыхательная функция крови плода в акушерской клинике. -М., 1971.-240с.
- Петрухин A.C. Перинатальная неврология. Предмет, задачи, перспективы развития //Мат. 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология», 25−26 сентября 1997. -М., 1997. СЗ-4.
- Письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15−4/10/2−3204 О направлении методического письма Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» http://www.bestpravo.ru/federalnoie/bz-pravila/g5a.htm
- Погорелова Э.И. Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения. /Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 2004. — 24с.
- Позднякова М.А. О результатах регионального мониторинга детской инвалидности //Рос.педитр.журнал. 2002. — № 2. — С.36−41.
- Предупреждение перинатальной заболеваемости и смертности. ВОЗ. Женева. — 1973. — 108 с.
- Приказ Минздрава РФ от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».
- Приказ Минздравсоцразвития России № 1687 от 27 декабря 2011 г. (зарегистрирован в Минюсте РФ 15 марта 2012 г. № 23 490) О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи http://www.minzdravsoc.m/docs/mzsr/orders/1245
- Приказ Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи Зарегистрировано в Минюсте 31 декабря 2009, № 15 922 http://www.minzdravsoc.rU/docs/rnzsr/family/8
- Приказ Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи Зарегистрировано в Минюсте 31 декабря 2009, № 15 922 http://www.minzdravsoc.rU/docs/mzsr/family/8
- Приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи» (зарегистрировано в Минюсте РФ 14.07.2010 № 17 808) http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx720467
- Приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи» (зарегистрировано в Минюсте РФ 14.07.2010 № 17 808) http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx720467
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 04 декабря 1992 г. № 318 О переходе на рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения
- Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Мат. У 1 Росс. форума Мать и дитя. М., 2004. -С.183−184.
- Радзинский В.Е., Запертова Е. Ю., Мисник В. В. Генетические и иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности // Журнал Акушерство и Гинекология. 2005. — № 6.
- Радзинский В.Е., Князев С. А., Костин И. Н. Акушерский риск. М. «ЭКСМО». 2009. 285с.
- Расстригин H.H. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии М., 1978.-335с.
- Регионализация перинатальной помощи. Материалы международной научно-практической конференции «Регионализация перинатальной помощи». Тверь. 2010. 214 с.
- Римашевская Н.М. Социальный вектор развития России // Народонаселение. 2004. — № 1. — С.5−21.
- Римашевская Н.М., Бреева Е. Б. Здоровье новорожденных -будущее здоровье нации. Соц. исследов. 1996. — № 11. — С.42−46.
- Римашевская Н.М., Бреева Е. Б. Здоровье новорожденных — будущее здоровье нации. Соц. исследов. 1996. -№ 11.- С.42−46.
- Розанов A.B., Барашнев Ю. И., Волобуев А. И. Вклад аномалий развития мозга в инвалидность с детства /Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. /Матер.У съезда Росс.ассоц.спец.перинатал.мед. М., 2005. — С.167−168.
- Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю. П. Лисицына. — М.: Медицина, 1984. — Т. 1, 2.
- Рыбаковский Л.Л. Демографическая политика: сущность, структура, опыт разработки. // Народонаселение. 2005. — № 2. — С.45−57.
- Рыбаковский Л.Л. Стратегия демографического развития России на ближайшие 20 лет Электронный ресурс (Дата посещения 28 марта 2012 г.) //http://www.perspektivy.info/rus/demo/strategdemogrrazvitiya.htm
- Савельева Г. М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М., 1981. М., 1987.- 143 с.
- Савельева Г. М., Курцер М. А., Клименко П. А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы. //Акуш.и гинек. 2005. — № 3. — СЗ-7.
- Савельева Г. М., Караганова Е.Я, Курцер М. А. и др. Кесарево сечение в современном акушерстве. //Акуш.и гинек. 2007. — № 2. — СЗ-7.
- Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. /Пер. с англ./. М.:ГЭОТАР-Медицина. — 2000. — 431 с.
- Сауткин М.Ф. Авторский взгляд на понятие «здоровье» и «физическое состояние» человека //Здравоохранение РФ. 2003. — № 1. -С.55
- Сафонов В.А., Экслер Н. Д., Пелевинов В. А. Становление функции дыхательной системы в онтогенезе. 4.2. Биологическое значение родового акта и начало внеутробного дыхания //Биологич.науки. 1984. -№ 4. — С5−21.
- Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М. Медицина. -1986.-176с.
- Сиротинин H.H. Эволюция резистентности и реактивности организма. М., Медицина. — 1981.- 235 с.
- Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденного /Автореф. Дисс.докт.мед.наук. М., 1993. — 51с.
- Слоним А.Д. Эволюция терморегуляции. Л., 1986.- 76с.
- Современные проблемы реаниматологии, под ред. П. Д. Горизонтова и A.M. Гурвича, с. 86, М., 1980-
- Соколова H.A., Массино Ю. С. Пренатальная диагностика: приобретенная аномалия медицинской генетики //Демография.ру. 01.02.2010. Электронный ресурс (Дата посещения 28 марта 2012 г.) http://www.demographia.ru/articlesN/index.html?idR=23&idArt=808
- Сорокина З.Х. Выживаемость, состояние здоровья и особенности развития детей ЭНМТ //Росс.пед.журнал. 2009. — № 5. — С. 12−16.
- Сорокина З.Х. Современные технологии организации медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах //Проблемы управления здравоохранением. 2010. № 4. С.23−27.
- Стародубов В. И., Михайлова Ю В., Иванова А. Е. Здоровье населения России в социальном контексте. 90-х годов: проблеме и перспективы. -М., 2003. 288 с.
- Стародубов В.И., Цыбульская И. С., Суханова Л. П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. 2009. № 2. С. 11−16.
- Стародубов В.И., Суханова Л. П. Репродуктивные проблемы в демографическом развитии России. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2012.-320с.
- Суханова Л.П. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991—2002 гг.. // Акуш. и гинек. 2005. -№ 4. — С.46−48.
- Суханова Л.П. Количественные перинатальные показатели в оценке репродуктивного потенциала России на рубеже веков // Менеджер здравоохранения. 2004. — № 9. — С.49−55.
- Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России. -Диссер.докт.мед.наук. М., 2006. 335 с.
- Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. М., 2006. — 271 с.
- Суханова Л.П., Цыбульская И. С. Перинатальная смертность доношенных детей в акушерских стационарах Российской Федерации. //Ж. Главврач 2002. № 12. — с.37−39.
- Сухих Г. Т., Адамян Л. В. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. /Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2010. С.5−14.
- Талалаев А.Г., Самсыгина Г. А. Перспективы снижения перинатальной смертности. //Педиатрия. 1992., № 1. — С.7−10.
- Тонкова-Ямпольская Р. В. Состояние здоровья детей с учетом факторов анте- и постнатального риска. // Российский педиатрический журнал. -2002. -№ 1.-с.61−62.
- Трагакес Э., Лессоф С. Системы здравоохранения: время перемен. Россия 2003. Копенгаген, Европейская обсерватория по системам здравоохранения.- 2003. — 197с. www.euro.who.int
- Трахтенберг Л .Я. К анализу механизмов, определяющих скорость заполнения легких воздухом после рождения //Бюлл.экспер.биол.и мед., 1966. вып. № 3. С.24−28.
- Тур А. Ф. Физиология и патология новорожденных детей. 4-е изд. Л, 1967.- 355 с.
- Удалова О.В., Демикова Н. С., Воскресенская C.B., Староверова Е.Г, Мониторинг и пренатальная диагностика болезни Дауна у потомства женщин старше 35 лет // Росс. Вестн. Перинат. Педиат. 2004. — № 5. -С.24−27.
- Указ Президента № 825 от 28 июня 2007 г. (в редакции от 28.04.2008) «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ»
- Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденный 21.11.2011 г. № 323-ФЭ.
- Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода.-М., 1982. -207С.
- Фролова О. Г. Юсупова А.Н. Опыт работы и задачи перинатальных центров по снижению перинатальной и материнской смертности // Регионализация перинатальной помощи. Материалы международной научно-практической конференции. 2010, Тверь. с. 163−167.
- Фролова О.Г., Гудимова В.В Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи //Акуш.и гинек., 2003. — № 5. -С48−50.
- Фролова О.Г., Цыбульская И. С., Антонов А. Г., Макарова H.A. Проблемы и перспективы создания региональных перинатальных центров //Сов. здравоохранение.-1991 .-№ 7.-С. 16−21.
- Царегородцев А.Д. Основные направления реформы здравоохранения в РФ / Здравоохранение, 1996 № 10 — с.3−10
- Цыбульская И.С. Клинико-физиологические основы адаптации новорожденных детей. Автореф. .докт.мед.наук. — М., 1984. — 49с.
- Цыбульская И.С., Суханова Л. П. Проблемы перинатальной смертности в современной России //Матер. У съезда Росс.ассоц.спец.перинатал.мед. М., 2005. — С.214−216.
- Чернуха Е.А. Родильный блок. М. :Триада-Х, 2011. — 709с.
- Чичерин Л.П., Баранов A.A. Принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. М. 2003. — С.411−437.
- Чичерин Л.П., Грачева А. Г. Педиатр общей практики: проблемы, перспективы. //Вопросы современной педиатрии. 2003. — т.2. — Приложение № 1. — 407с.
- Шабалов Н.П., Ярославский В. К., Ходов Д. А., Любименко В. А. Асфиксия новорожденных. М. — 1990. — 190с.
- Шапкайц В.А. Медико-социальные, клинические и организационные проблемы формирования здоровья детей в перинатальном периоде жизни: Автореф.дисс.. докт.мед.наук.-СПб., 2001.-44 с.
- Шарапова О.В., Корсунский A.A., Никольская Л. А., Конова С. Р. О проекте Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации //Росс, вестн. перинат. пед., 2004. № 5. — С.6−7.
- Широкова В. И. Филиппов О.С., Гусева Е. В., Состояние здоровья женщин и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации //Здравоохранение, 2009.-N 11.-С.25−31.
- Ширяева Т.Ю., Логачев М. Ф. Синдром пренатальной задержки роста и внутриутробное программирование его отдаленных гормонально-метаболических последствий. М., 2002. — С.73−86.
- Школьникова М.А., Кравцова Л. А. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста. М., 2004. 32с.
- Щеплягина Л.А. Факторы риска и формирование здоровья детей //Рос.педиатр.журн. 2002. — № 2. — С4−6.
- Яковлева Т.В. Тенденции предотвратимой смертности детей в России //Росс.педиатр.журнал. 2004. — № 6. — С25−25.
- Яцык Г. В., Андриенко Н. В., Бомбардирова Е. П., Моисеева Т. Ю. и др. Новые медицинские технологии в реабилитации детей с перинатальными поражениями мозга. //Вопросы современной педиатрии. -2003. -т.2. Приложение № 1. -439−440с.
- Amano Akira. Reducing Infant Mortality: Successful Strategies for Pre-and PostNatal Care. International Child Health: A Digest of Current Information, Vol.IV. # 4. — 1993, c.19−24.
- Bakketeig L.S., Hacobsen G., Hoffman H.J.et al. Pre-pregnancy risk factors of small-for-gestationalage births among women in Scandinavia / //Acta Obstetric Gynecological Scand. —1993.—Vol. 72, № 4 —P.273−279.
- Behrman R.E. Neonatal-Perinatal Medicine: Diaseases of the Fetus and Infant / Eds A.A.Fanaroff, R.J. Martjn. New York, 1987. — P. l-8.
- Blondel В., Breart G. Mortalite foeto-infantile. Evolution, causes et methods d’analise //Encycl. Med. Chir. (pris-France), Pediatrie. 1990. — P.12.
- Botting В., Cooper J. Analysing fertility and infant mortality by mother’s social class as defineed by occupation Part II. — Population Trends, N 74. — Winter 1993. — p.27−33.- London.
- Campbell S., Warsof S.L., Little D. Routine ultrasound screening for prediction of gestational age. Obstet Gynecol 1985- 65. p. 613 — 620
- Chen S.G., Vohr B.R., Oh W. Effects of birth order, gender and intrauterine growth retardation on the outcom of very low birth weight in twins. J Pediat 1993- 123: 1: 132−136.
- Clarke M., Mason E.S., Macvicar J.// Evaluating perinatal mortality rates: effects of referral and case mix//Rev. Med. J.-1993. Vol. 306, N 6881. — c. 824−827
- Dahlgren G., Whitehead M. Политика и стратегия обеспечения справедливости в вопросах охраны здоровья. — ВОЗ, ЕРБ, Копенгаген. 56с. New York, 1992.
- Ewerbeck Н. Neue Definition bei der Saulingssterblichkeit // Monatsschrift fur Kinderheilkunde/ 1977. -Band 125, Heft 6. — S.674.
- Fanaroff A.A., Graven, S. N. Neonatal Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus. — New York, 1987. — 456P.
- Fazzi E., Orcesi S., Spinillo A. et al., Suzuki Y., Goto M. Neurologie outcomes for infants weighting less than 1000 grams at birth // NoTo Hattatsu.— 1998 Jan.—N30 (1).—p.56—60
- Haub C., Yanagishita M. Infant mortality: Who"s number one?// Population Today. 1991. — March. — c.6−8
- Haupt H. Das Neugeborene. Untersuchung, Diagnose, Therapie. Ein Leitfaden fur die Praxis. Stuttgart. 1971.
- HEALTHY PEOPLE 2000 //National Health Promotion and Disease, Prevention, Objective. U.S. Departament of Health and Human Services. Public Health Service // September 1990.
- Helping women of the road to death // WHO Chronicle. 1986. vol. 40, 5, p. 175−183
- Hertzig M. Neurological «Soft» signs in low-birthweight children -Develop Med Child Neurol 1981- 23: 778 791.
- Hobel C.J. Assessment of the high risk fetus. Clin Obstet Gynec 1979- 6: 367−377
- Infant mortality. 1961−1991 //Weekly Epidemol.Rec. / WHO.- 1993.-Vol. 68, N 40. pp.292−295.
- Jonson M.V., Trescher W.H., Taylor G.A. Hypoxic and ichemic central nervous system disorders in infants and children. Advances in Pediatrics 1995- 42- 145.
- Kline J., Stein Z., Susser I. Conception to birth. Epidemiology of prenatal development. New York, Oxford. Oxford university press 1989- 433
- Klinke K. Probleme der ersten Lebenstage. Theime, Stuttgart. 1961.
- Lang J.M., Cohen A., Lieberman E. Risk factors for small-for-gestational-age birth in a pretern population //Am. J. Obstetric Gynecological.-1992.-Vol. 166, № 5.—P.1374−1378.
- Main D.M., Gabbe S.G. Risk scoring for preterm labor: Where do we go from here? Am J Obstet Cynec 1987- 157: 789- 793
- Odland J. Antenatal care in Norway. Routine investigation and how to select risk cases // Progress and New Technologies in Obstetrics and Gynecology //Symposium 17−18 November 1994 Moscow p.40−43.
- Peiper A. Die Eigenart der kindlichen Hirntatigkeit. Leipzig. 1956.
- Pollack L.D., Ratner I.M., Lund G.C. United States neonatology practice survey: Personnel, practice, hospital and neonatal intensive care unit characteristics//Pediatrics.-1998.-V.101.-№ 3.-p.398−405.
- Saling E. Das Kind im Bereich der Geburtshilfe. Eine Erfuhrung in ausgewahlte aktuelle Fragen. Theime, Stuttgart. 1966.
- Scott D.T. Premature infants in later childhood. Some recent follow-up results. Semin perinatol 1987- 11: 2: 191 199
- Shankaran S., Bauer C.P., Bain R et al. Prenatal and perinatal risk and protective factors for neonatal intracranial hemorrage. National Institute Neonatal Research Network. Arch of Pediatrics and Adolescent Medicine 1996- 150: 5: 491 497.
- Vohr B., Ment L.R. Intraventricular hemorrhage in the preterm infant. Early Hum. Dev. 1996- 44: 1−16.
- Wille L., Obladen M. Neugerborgen-Intensivpflege. Grundlagen und Richtlinien Springer-Verlag-Berlin, 1984.-S.377−387.
- Williams C.E., Mallard E.G., Tan WKM, Gluckman P.D. Patophysiology of perinatal asphyxia. Clin. Perinatol. 1993- 20:305−307.