Научное обоснование стратегии развития здравоохранения в условиях автономного округа

Актуальность проблемы. Роль здравоохранения в последние годы рассматривается в качестве важнейшего фактора национальной безопасности и как сфера жизнеобеспечения общества. Большое значение в данном аспекте имеет утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 17.12.97 № 1300 Концепция национальной безопасности Российской Федерации, которая определяет здоровье населения основой безопасности страны.

Рекомендации ВОЗ об обеспечении достижения каждым человеком такого уровня здоровья, которое позволит ему жить продуктивно в социальном и экономическом плане при максимальной продолжительности жизни, требуют для своего воплощения разработки конкретных организационных и экономических механизмов и их адаптации к региональной специфике.

Учитывая уникальность состава населения Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), достаточно благоприятную медико-демографическую ситуацию, традиционно сложившуюся модель системы оказания медицинской помощи с относительно низким объемом коечного фонда и существенным приоритетом поликлинического звена, а также сравнительно высокий социально-экономический уровень региона, особенно возрастает роль стратегического управления.

Современная ситуация в здравоохранении Ханты-Мансийского округа характеризуется сложностью и противоречивостью Наблюдаются выраженные территориальные и социальные различия в состоянии здоровья населения. В структуре населения высока доля лиц трудоспособного возраста (68,7%). Городское население значительно преобладает над сельским (91,2%). Относительно высокий уровень рождаемости (11,3%о) при низком показателе смертности (6,8%о) дают положительный естественный прирост населения (4,5%о), что выгодно отличает округ от территорий Сибирского региона и большинства субъектов Российской Федерации. Наблюдается тенденция к некоторому постарению населения. Выше, чем в целом по округу, остаются показатели общей и младенческой смертности коренного населения.

Особый интерес представляет выявление факторов, определяющих устойчивые, достигающие полутора-двух раз, различия в показателях, характеризующих медико-демографическую обстановку в отдельных административно-территориальных образованиях округа.

Классический научный инструментарий социальной гигиены и организации здравоохранения, к которому, в первую очередь, отнесен статистический метод в приложении к крайне разбалансированным системам, каковой в настоящее время является система здравоохранения, по всей видимости, не может корректно использоваться для принятия оперативных управленческих решений. В лучшем случае, с определенной долей запаздывания он лишь позволяет отобразить текущее критическое состояние конкретной системы.

Лишь при относительной стабилизации системы, даже в неоптимальном ее состоянии, удается корректно оценить результативность принятого управленческого решения 1.

Только с учетом указанной специфики современной ситуации внедрение в практику работы медицинских учреждений стратегического планирования как важнейшего института управления позволит решить многие проблемы развития и повышения эффективности функционирования системы здравоохранения (Щепин ОП, 1999, Филатов В Б, 1996, Хальфин РА, 1998; ВялковА И, 1999).

Цель работы заключается в разработке стратегии развития здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа на основе углубленного анализа показателей здоровья населения и состояния ресурсной базы отрасли здравоохранения.

1 Совершенствование управления системой здравоохранения в Российской Федерации М, 2001 -353 С.

— 5 В задачи исследования входило:

1) анализ российского и международного опыта оптимизации механизмов стратегического управления охраной здоровья населения;

2) изучение динамики медико-демографической ситуации, ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности системы здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа в 1990;2000 гг.;

3) выявление причин дифференциации состояния здоровья населения по административно-территориальным образованиям округа и путей их нивелирования;

4) разработка стратегии здравоохранения автономного округа.

Объектом исследования явилась система здравоохранения Ханты.

Мансийского автономного округа.

Предмет исследования — резервы повышения эффективности региональной стратегии управления системой охраны здоровья.

Единицей наблюдения явились административно-территориальные образования Ханты-Мансийского аьтономного округа.

В работе использованы следующие методы: социально-гигиенический, медико-демографический, информационно-аналитический, математико-статистический, а также методы организационного эксперимента, сравнительного и системного анализа.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение динамики социально-экономического положения, демографической ситуации и состояния здоровья населения Ханты-Мансийского автономного округа в разрезе административно-территориальных образований за период 1990;2000 гг. Впервые изучены вопросы взаимосвязи развития здравоохранения округа с получением территорией статуса субъекта Российской Федерации. Проанализирована ресурсная база системы здравоохранения и эффективность ее использования. Разработаны концептуальные подходы к оптимизации стратегического управления здравоохранением автономного округа, направленной на охрану и укрепление здоровья населения.

Практическая значимость. Материалы настоящего исследования использованы в деятельности Правительства и Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа. Разработаны рекомендации по построению модели стратегического управления здравоохранением на сходных территориях.

Апробация работы. Материалы исследования неоднократно докладывались на научно-практических конференциях и международных симпозиумах. Опубликованы в 7 печатных работах, в том числе в монографии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Оценка динамики медико-демографической ситуации и деятельности системы здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа в 90-е годы.

2) Механизмы сглаживания территориальных различий в состоянии здоровья населения.

3) Оптимизация стратегического управления здравоохранением автономного округа.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введенияаналитического обзора принципов стратегического управления региональной системой здравоохранения, характеристики базы и методов исследования, 3 глзв, содержащих основные результаты собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1 Ханты-Мансийский автономный округ характеризуется достаточно благоприятной медико-демографической ситуацией: относительно высоким уровнем рождаемости (11,3 на 1 ООО населения, в Тюменской области — 10,6%о), низкими показателями общей смертности (6,8 случаев на 1000 населения, в Тюменской области — 9,3%о), положительным естественным приростом населения (+4,5), низким показателем младенческой смертности (в 2000 г. 10,2 случаев на 1000 родившихся живыми, в 2001 году — 8,9%о, в Тюменской области — 13,3%о), низким уровнем материнской смертности (в 2000 г. — на 100 000 родившихся живыми, в 2001 году — 19,0, в Тюменской области — 40,9). Все это выгодно отличает округ от территорий Сибирского региона и большинства субъектов Российской Федерации. В структуре населения высока доля лиц трудоспособного возраста (68,7%), что в значительной мере объясняет демографические показатели.

2 Уровень заболеваемости населения Ханты-Мансийского автономного округа составил по данным обращаемости у взрослых 1210,3 случаев на 1000 населения, подростков — 1839,8%о, у детей — 2202,2%о. Рост показателей заболеваемости за ряд лет наблюдается практически по всем классам болезней. В формировании показателей общей заболеваемости ведущую роль играют болезни органов дыхания (444,7%0, что составляет 30,4% всех случаев), пищеварения (149,0%о или 10,2%), инфекционные и паразитарные болезни (117,2%о или 8%).

Население ХМАО — это в основном (90%) пришлое население, на север, в экстремальные условия едут трудоспособные люди, обладающие крепким здоровьем, для которых чрезвычайно важны проблемы адаптации.

3 Малочисленные народы севера отличают негативные явления в естественном движении населения. Среди причин смерти коренных жителей на первом месте находятся травматизм и несчастные случаи, бытовые и производственные травмы, самоубийства. Сохраняется высокий уровень младенческой смертности, который в разные годы от 2 до 4 раз превышает данный показатель в целом по округу Показатели общей заболеваемости среди коренного населения в 1,1 раза ниже, чем в целом по округу. Объясняется это не высоким уровнем здоровья малочисленные народы севера, а низкой обращаемостью за медицинской помощью.

4 Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений ХМАО в расчете на 10 ООО населения после незначительного снижения в 1996;1998 гг. в настоящее время вышла на среднероссийский уровень и превзошла его, увеличившись за 10 лет на 36% Обеспеченность больничными койками населения округа, начиная с 1992 г, колеблется в диапазоне 96−100 на 10 000 населения, что на 10−20% ниже среднероссийского уровня Коечный фонд в ХМАО используется недостаточно эффективно: работа койки остается на 10−20 дней меньше, чем в среднем по России (290−300 дней против 300−315). Обеспеченность врачами в 2001 г. составила в ХМАО 41,2 на 10 000 населения, в России — 41,9- средним медицинским персоналом — соответственно 120,0 и 95,5. За 2000 г. расходы на здравоохранение по округу составили 6 млрд. 857 млн. 214 тыс. руб. В сравнении с соответствующим периодом предыдущего года расходы увеличились на 200%. Затраты на одного жителя по округу составили 5011 руб. (1999 г. — 2430 руб.).

5 Эффективность функционирования системы здравоохранения определяется уровнем контроля над эпидемиологической ситуациеймасштабами профилактической деятельностиманевренностью ресурсного потенциалапрофессиональным уровнем и стабильностью кадрового составаотрегулированностью механизма обратной связи.

6 Окружные и муниципальные целевые комплексные программы должны быть сформированы на основе следующих приоритетных направлений.

— укрепление здоровья работающего населения, снижение уровня смертности в трудоспособном возрасте, предотвращение экономических потерь, связанных с преждевременной смертностью и стойкой потерей трудоспособности;

— при сохранении и поддержании высокого уровня рождаемости, перенесение акцента на качественный компонент — увеличение количества детей, родившихся здоровыми;

— ограничение роста распространенности социально значимых заболеваний;

— охрана здоровья и совершенствование организации медицинской помощи коренному населению округа.

7 Стратегия здравоохранения автономного округа строится на основе обеспечения прав населения, в том числе коренного, на получение гарантированных объемов бесплатных медицинских услуг, на сохранение реальной доступности с учетом особенностей округа и современных требований качества оказания медицинской помощи. Реализация данной стратегии осуществляется за счет.

— внедрения в практику здравоохранения научно-обоснованных инновационных медицинских, организационно-управленческих, финансово-экономических технологий;

— рационального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов;

— приближения медицинской помощи к населению сельских районов, местам проживания и ведения традиционного хозяйствования коренного населения округа,.

— повышения профилактической направленности здравоохранения в части охраны здоровья работающих, обеспечения рождения здоровых детей, сохранения здоровья в детском и подростковом возрасте, а также ограничения распространения социально значимых заболеваний,.

— комплексного масштабного внедрения общеврачебных практик, стационарозамещающих технологий, а также экономических механизмов (подушевого нормирования, частичного или полного фондодержания, оплаты труда с учетом объема и качества работы, введения материальных стимулов).

Совершенствование управления здравоохранением округа обеспечивает.

— регулярную процедуру стратегического анализа и планирования с выделением целей и стратегий каждого уровня управления в системе здравоохранения,.

— совершенствование организационно-функциональное взаимодействие как внутри отрасли здравоохранения, так и в рамках межведомственной кооперации,.

— оптимизацию форм и методов управления ресурсами и финансовыми потоками;

— создание системы повышения качества медицинской помощи.

— 129-ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В настоящее время в России произошла децентрализация государственного управления, включая управление здравоохранением. Вертикаль административного подчинения органов здравоохранения была разрушена, а государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, региональную и муниципальные системы. При этом разграничение компетенции между этими органами власти в области здравоохранения было непродуманным и не вполне четким.

Выделение Ханты-Мансийского автономного округа из состава Тюменской области и получение им статуса самостоятельного субъекта Российской Федерации произошло в 1993 г. — в разгар снижения уровня жизни и основных показателей здоровья больших групп населения, связанного с радикальными социально-экономическими преобразованиями в стране.

Как таковой системы здравоохранения в этот период не было Наблюдался низкий уровень состояния здоровья, особенно у лиц коренных народностей Севера, в том числе высокий уровень материнской, младенческой смертности, высокий уровень инфекционной заболеваемости, а также низкий уровень оказания медицинской помощи, что связано с отсутствием большинства видов специализированной медицинской помощи, недостаточным обеспечением населения стационарной помощью, дефицитом врачебных кадров, слабой материально-технической базой лечебно-профилактических учреждений. Это особенно остро ощущалось в данном регионе, который характеризуется следующими особенностями: климато-географическими условиями, низкой плотностью населения, отсутствием транспортных связей, национальными особенностями (кочевой образ жизни части коренного населения, их традиции и образ жизни), вахтовым методом работы, возрастным составом населения, высокой миграцией и др.

В этих условиях необходимо было развивать всю инфраструктуру автономного округа, в том числе создавать оптимальную модель системы здравоохранения, сохранив при этом государственный принцип и прежде существовавшие связи с Тюменскими областными учреждениями.

Сравнение динамики данных статистического наблюдения по ХМАО, Тюменской области и по Российской Федерации в целом, позволяет отметить, что социальная, экономическая, политическая позиция Правительства автономного округа позитивно влияет на происходящие здесь медико-демографические процессы.

Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО) при относительно небольшой численности населения (среди российских регионов в 2000 г. он находится на 37 месте) лидирует среди субъектов Российской Федерации по доле в промышленном производстве и по валовому региональному продукту, являясь основной топливно-энергетической базой страны Стержень его экономики составляет нефтегазодобывающий комплекс В связи с промышленным освоением территории Ханты-Мансийского автономного округа неуклонно возрастала доля приезжего населения, коренные малочисленные народы сегодня составляют около 2% всего населения округа.

26 апреля 1995 г. был принят Устав (Основной Закон) Ханты-Мансийского автономного округа, который определил права граждан, в том числе и на охрану здоровья.

В Ханты-Мансийском автономном округе рождаемость превышает смертность, и в отличие от обстановки в целом по России, доля населения пенсионного возраста, несмотря на тенденцию к увеличению, не превышает 7,5%.

На протяжении всего кризисного периода в ХМАО сохраняется относительно высокий уровень рождаемости (начиная с 1993 г, он составляет 11%о против 8−9%о в среднем по России) при низком показателе смертности (6−7%о против 14−15%о), что выгодно отличает округ от территорий сибирского региона и большинства субъектов Российской Федерации.

Динамика показателя общей смертности по округу повторяет общероссийскую тенденцию, но на значительно более низком уровне: стремительный рост вплоть до 1994 г. сменяется временным снижением, а в 1999 г. намечается новый подъем с ускорением в 2000 г.

Несмотря на то, что показатели смертности населения Ханты-Мансийского автономного округа от внешних причин находятся приблизительно на одном уровне с показателями по России (194,4 и 211,7 на 100 000 населения соответственно), доля их в структуре смертности населения неодинакова (27,9% и 13,7% соответственно), что также отражает возрастную структуру населения округа.

В целом за 10 лет материнская смертность в ХМАО сократилась почти в 4,5 раза, в Тюменской области — в 1,6 раза. Сохраняется высокий уровень младенческой смертности среди малочисленных народностей севера, который в разные годы от 2 до 4 раз превышает данный показатель в целом по округу.

По естественному приросту округ занимает третье место среди субъектов Российской Федерации: в 2000 г. он составил 6127 человек (4,5 человека на 1000 населения). Численность населения ХМАО на протяжении 90-х годов увеличилась на 5,1%. Плотность населения. человека на I кв км.

Ханты-Мансийский автономный округ в законодательном порядке приравнен к районам Крайнего Севера В экстремальных условиях Севера проблема здоровья становится жизненно важной в большей степени, чем в других районах России Сам по себе климат Северного региона с воздействием на человека таких факторов, как длительный холодовый период, выраженный ветровой режим, низкое содержание влаги в воздухе, световая апериодичность, гелиомагнитные возмущения и др, требуют от человека высокой физиологической и социальной цены.

Медико-демографическая ситуация в округе, в значительной степени, определяется высокой долей лиц трудоспособного возраста в структуре населения. Соответственно возрастает и доля экономически активного населения Численность экономически активного населения на 1 01 2001 г составила 840,3 тыс. человек — 60,8% постоянного населения округа. В 1,7 раза за анализируемый период выросла в ХМАО доля пенсионеров с 4,2% в 1991 г до 7,3% в 2000 г.

Городское население значительно преобладает над сельским Если по Российской Федерации в целом жители городов составляют 73−74%, а в Тюменской области — 76−77% общей численности населения, то в ХМАО — 91%.

Высокий социально-экономический уровень ХМАО, низкая доля населения пенсионного возраста (7%) и преобладание городского населения (более 90%) создает благоприятные предпосылки для повышения эффективности деятельности системы здравоохранения.

Следует сказать, что поскольку население ХМАО — это пришлое население, то на север, в экстремальные условия едут в основном лица, обладающие крепким здоровьем. На сегодняшний день почти 90% населения Ханты-Мансийского автономного округа являются мигрантами, для которых проблемы адаптации чрезвычайно важны.

Управление системой здравоохранения округа осложняется существенной дифференциацией медико-демографической ситуации в разрезе муниципальных образований округа и негативными тенденциями в демографии коренного населения.

Медицинская помощь населению оказывается преимущественно сетью медико-санитарных частей, городских больниц, здравпунктов и ФАПов В настоящее время в округе функционирует 277 лечебно-профилактических учреждений, на базе которых развернуто 13 782 койки и амбулаторно-поликлиническая сеть на 34 137 посещений в смену.

На 1 жителя ХМАО приходится 11,4 посещений в год против 10,5 в среднем по Тюменской области и 9,4 в целом по России Обеспеченность больничными койками населения округа, начиная с 1992 г, колеблется в диапазоне 96−100 на 10 000 населения, что на 10−20% ниже среднероссийского уровня. Темпы его сокращения почти втрое ниже общероссийских. При этом коечный фонд в ХМАО до сих пор используется недостаточно эффективно: работа койки остается на 10−20 дней меньше, чем в среднем по России. Сопоставление имеющегося коечного фонда с рекомендуемым нормативом, определенными методическими рекомендациями Минздрава Российской Федерации по формированию программы Государственных гарантий, свидетельствует о избытке коек педиатрического, терапевтического, дерматологического, гинекологического, инфекционного и акушерского профиля. Обеспеченность туберкулезными койками составляет 3,4 на 10 тыс населения, на 1 койку приходится 7 больных туберкулезом. Госпитализируются в основном больные с тяжелыми формами туберкулеза.

Самым важным элементом лечебного процесса являются трудовые ресурсы. Прежде всего медицинский персонал На 01.01.2001 г. общая численность работающих в учреждениях здравоохранения составила 32 976 человек, то есть около 5% всех трудовых ресурсов округа. Обеспеченность врачами на 10 000 населения составила 36,7, средним медицинским персоналом — 111,3.

За последние годы произошел рост заболеваемости населения по всем классам болезней, особенно по классу болезней органов пищеварения (в 1,6 раза), костно-мышечной системы (в 1,5 раза), кровообращения (в 1,5 раза) В среднем по округу в два раза возросла распространенность врожденных аномалий Продолжается рост социально значимой патологии — онкологических заболеваний (в 1,3 паза), туберкулеза (в 1,2 раза), наркозависимости (в 1,4 раза) Стремительно увеличивается число ВИЧ-инфицированных Среди регионов России ХМАО находится на 4 месте по распространенности ВИЧ-инфекции после Иркутской, Калининградской и Московской областей Каждый 400-ый житель округа поражен ВИЧ, а в таких городах, как Мегион, Нефтеюганск — каждый сотый На высоком уровне сохраняется заболеваемость сифилисом и другими заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем. В формировании показателей общей заболеваемости населения ХМАО ведущую роль играют болезни органов дыхания (444,7%о), болезни органов пищеварения (149,0%о), инфекционные и паразитарные болезни (117,2%о).

Эпидемическую ситуацию по дифтерии в округе можно охарактеризовать как благополучную. В результате действия программы «Вакцинопрофи-лактика на 1997;1998 годы» удалось снизить показатель заболеваемости с 5,0 в 1997 г. до 0,95 на 100 ООО населения в 1998 г.

По сравнению со взрослым населением более быстрыми темпами происходит рост заболеваемости у детей и подростков, среди которых свыше 80% имеют хроническую патологию к моменту окончания школы. Различные виды заболеваний ежегодно регистрируются у 94% беременных женщин.

Практическая реализация задач северной медицины характеризуется рядом организационных особенностей, которые учитывают специфику северных земель, в том числе их территориальную расчлененность, трудность транспортного сообщения, суровый климат, недостаточную обустроенность населенных пунктов, большое количество временных поселений, особенности гигиены труда, отдыха, быта и т п, что влечет за собой необходимость совершенствования нормативных показателей, материального и кадрового обеспечения медицинских и профилактических мероприятий.

До обретения ХМАО статуса субъекта Российской Федерации существовавшая система здравоохранения не предусматривала оказание специализированных видов медицинской помощи в ЛПУ округа Для внедрения данных видов помощи потребовались значительные материальные вложения на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, оснащение их современным оборудованием Однако в условиях социально-экономической дестабилизации ключевым моментом региональной политики в области охраны здоровья населения является не наращивание ресурсного потенциала, а обеспечение гибкости организационной структуры, ее способности к адаптации и самосовершенствованию.

В настоящее время квалифицированные и специализированные виды медицинской помощи стали доступными для жителей села и национальных поселков благодаря круглогодичной работе бригад окружной передвижной поликлиники, имеющих возможность для клинических, биохимических, ультразвуковых, функциональных, флюорографических и эндоскопических исследований.

Систематическое повышение эффективности медицинской помощи, оптимизация форм и методов работы в округе, развитие межведомственной кооперации в области охраны здоровья уже обеспечило положительную динамику младенческой и материнской смертности, рост обращаемости за медицинской помощью, развитие кадрового потенциала.

Управление системой здравоохранения округа осложняется значительной дифференциацией медико-демографической ситуации в разрезе административно-территориальных образований: наблюдаемые полутора-двухкратные различия в уровне общей смертности в соседних городах с аналогичным составом населения и социально-экономической инфраструктурой зависят, как показывает углубленный анализ, от стабильности и уровня кадрового потенциала, объема профилактических мероприятий, эффективности контроля эпидемиологической обстановки.

Разработка региональной политики строится на комплексном анализе медико-демографических процессов, изучении динамики здоровья населения, оценке социально-экономической ситуации как ведущего фактора формирования здоровья и важнейшего внешнего условия реализации реформы, а также на оценке состояния и прогнозе возможностей ресурсной базы здравоохранения Многоаспектность задач стратегического управления требует создания адекватной многоуровневой системы информационного обеспечения, использования современных технологий организации процесса подготовки и принятия стратегических управленческих решений, программно-целевого подхода к их реализации.

Развитию здравоохранения ХМАО, в значительной степени, способствуют окружные и муниципальные целевые комплексные программы, многие из которых выходят за пределы отраслевых полномочий.

Приоритетные направления развития здравоохранения сводятся к следующему:

1) Укрепление здоровья работающего населения, снижение уровня смертности в трудоспособном возрасте, предотвращение экономических потерь, связанных с преждевременной смертностью и стойкой потерей трудоспособности.

2) При сохранении и поддержании высокого уровеня рождаемости, перенесение акцента на качественный компонент — увеличение количества детей, родившихся здоровыми.

3) Охрана репродуктивного здоровья населения округа.

4) Ограничение роста распространенности социально значимых заболеваний.

5) Охрана здоровья и совершенствование организации медицинской помощи коренному населению округа.

Перечисленные направления лежат в основе формирования системы окружных и муниципальных целевых комплексных программ.

В настоящее время в Ханты-Мансийском автономном округе реализуется шесть федеральных целевых программ «Анти СПИД" — «Неотложные меры борьбы с туберкулезом" — «Сахарный диабет" — «Вакцинопрофилакти-ка" — «Безопасное материнство" — «Дети инвалиды».

Стратегически значимыми становятся программы развития амбупатор-но-поликлинической помощи населению как прерогативы реформирования медицинского обеспечения с усилением ее доступности, социальной и профилактической направленностидостижение сбалансированности в соотношении стационарного и амбулаторно-поликлинического звеньев с ориентацией на расширение последнегоактивное использование стационарозаме-щающих форм обслуживанияоптимизация сферы деятельности врача общей практики с усилением диагностической и профилактической функций, ориентация на рациональную в пользу первичной медико-санитарной помощи реструктуризацию системы охраны здоровья, направленной на конкретного пациента.