Лазерная коагуляция подкожных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей

Актуальность проблемы.

Варикозная болезнь нижних конечностей — одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы, которое встречается в различных формах у 10−20% населения, большинство из которогоженщины (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Савельев B.C. с соавт., 2001; Стойко Ю. М. с соавт., 2002). Эта патология сопровождается разнообразными проявлениями косметического, функционального и органического характера, существенно ухудшая качество жизни. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста (Савельев B.C. с соавт., 2001; Константинова Г. Д. с соавт., 2000; Люлькин В. Д. с соавт., 2002). Значительное увеличение и омоложение контингента больных с патологией вен, возрастающая грамотность населения, стремление к здоровому образу жизни делают проблему лечения варикозной болезни очень актуальной (Кириенко А.И. с соавт., 2000; Campbell W.B., 2002). Кроме того, подавляющее большинство пациентов молодого возраста отказывается от оперативного лечения, опасаясь на длительный срок стать нетрудоспособными. Именно в связи с этим все более широкое применение находит лечение варикозной болезни на ранних стадиях с применением новых малоинвазивных технологий (Богачев В.Ю. с соавт., 1997; Беляев М. В., 2001; Серажитдинов А. Ш. с соавт., 2002). Кроме того, своевременная диагностика и лечение данной патологии необходима для предотвращения таких осложнений как отек, гиперпигментация, экзема, трофические «венозные» язвы (Кириенко А.И. с соавт., 1997; Стойко Ю. М. с соавт., 2001). Тяжелые, порой необратимые последствия запущенных форм заболевания вен вплоть до инвалидизации приводят к изменению качества жизни больных (Новик А.А. и соавт., 2002; Измайлов C.F. с соавт., 2002).

Постоянный рост количества заболевших, омоложение их контингента, существенное снижение трудоспособности или стойкая ее утрата, результатом которых являются большие финансовые потери, превратили ВБНК в важную социально-экономическую проблему (Савельев B.C. и соавт., 1996; Алекперова Т. В., 2001). В Великобритании, Германии: и Франции расходы в связис болезнями вен составляют до 2% общих расходов на здравоохранение, а в США ежегодные расходы на лечение лиц с венозными язвами составляет более 1 миллиарда — долларов (Богачев В.Ю., 2002). К сожалениюбюджетные затраты отечественного здравоохранения, связанные схроническими заболеваниями вен, в государственных реестрах не представлены. Сложившееся в стране положение, отмеченное на первой конференции Ассоциации флебологовРоссии как «сложное», позволяет считать их ощутимыми (Золотухин И.А., 2002):

Оперативное вмешательство было и еще в течение достаточно долгих лет будет оставаться основным способом лечения варикозной болезни. Многолетние исследования патогенеза данного заболевания показали, что в его основе лежит формирование высоких и низких вено-венозных сбросов (Веденский А.Н., 1989; Кохан Е. Пс соавт., 2000; Богачев В. Ю., 2002; Бредихин Р. А. и соавт., 2003). Их эффективное устранение на сегодняшний день возможно лишь с помощью хирургической операции. Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение привысоком эстетическом, результате (Савельев B.C., 1999; Bergan J.J. et al., 2002).

Указанные обстоятельства. диктуют необходимость разработки и внедрения в повседневную клиническую практику новых методов лечения^ варикозной болезни, которые не оказывают значительного влияния, на трудоспособность пациентов, а также предполагают получение хорошего клинического и эстетического эффекта. Одним из таких методов является лазерная коагуляция подкожных венВ клиническую практику лечения ВБНК эндовенозная? лазерная коагуляция внедрена относительно недавно. Ближайшие результаты применения этой методики являются многообещающими (Богачев В.Ю. с соавт., 2003; Шевченко Ю. Л. с соавт., 2004;: Chang CJ. et al., 2002; Proebstle T.M. et al., 2004). Изучение результатов лечения больных различными формами ВБНК с применением? эндовенозной лазерной коагуляции, а также поиск ' возможностей достижения оптимального клинического ш. косметического результатов являются актуальными для проведениясамостоятельного клинического^ исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных варикозной' болезнью вен нижних конечностей/путем внедрения лазерных технологий.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние высокоэнергетического лазерного излучения на венозную стенку и окружающие ткани.

2. Исследовать изменение некоторых показателейсвертывающей-системы крови после проведения эндовенозной лазерной коагуляции-. и изучить влияние ЭВЛК на частоту тромбогеморрагических осложнений по сравнению страдиционными методами лечения.

3. Уточнить показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей.,.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей при использовании эндовенозной лазерной коагуляции.

5. Изучить динамику качества жизни больных после проведения лазерной коагуляции подкожных вен.

Научная новизна Изучены особенности влияния высокоэнергетического лазерного излучения на, венозную стенку в зависимости от мощностилазерного излучения и от диаметра сосуда.

Исследован ряд показателей свертывающей системы крови до и после проведения эндовенозной лазерной коагуляции. ——-;

Показано отсутствие влияния ЭВЛК на частоту тромбогеморрагических осложнений.

Уточнены показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения в лечении варикозной болезни нижних конечностей:

Проведена клиническая и инструментальная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных варикозной болезнью с применением эндовенозной лазерной коагуляции.

Проанализирован характер изменения: качества жизни больных в ходе проведенного лечения.

Практическая значимость работы.

На большом клиническом материале показаны возможности ЭВЛК в лечении больных ВБНК, разработаны особенности техники выполнения этой процедуры у различных групп пациентов, описаны особенности послеоперационного периода, возможные побочные эффекты и осложнения.

В результате проведенных исследований уточнены показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения у пациентов с ВБВНК, изучены наиболее эффективные параметры лазерного излучения при проведении ЭВЛК.

Изучение отдаленных результатов: ЭВЛК показало возможность применения этой методики в качестве малоинвазивной альтернативы традиционной сафенэктомии. Внедрение в клиническую практику лечения ВБНК лазерных технологий позволило рекомендовать их для широкого применения, в том числе в условиях стационара краткосрочного, пребывания или амбулаторного хирургического центра:

Произведена оценка качества жизни у пациентов с ВБНК, воказано улучшение всех параметров КЖ послепроведения^ оперативного-лечения, 1 включающего ЭВЛК.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эндовазальное применение лазерного луча при правильно подобранных параметрах работы приводит к воздействию тепловой энергии на сосуд, вследствие чего отмечается термическое повреждение стенки вены, и, как следствие, формирование тромботической окклюзии сосуда с последующей фиброзной трансформацией вены.

2. Использование высокоэнергетического лазера у пациентов с ВБНК не приводит к выраженным изменениям свертывающей системы крови и к увеличению частоты тромбогеморрагических осложнений по сравнению с пациентами, подвергшимися традиционной флебэктомии.

3. Применение ЭВЛК показано при наличии вертикального рефлюкса как в магистральных подкожных венах, так и в крупных притоках вне зависимости от их диаметра.

4. Результаты комбинированного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей с использованием ЭВЛК по эффективности не уступают традиционным методам хирургического лечения, что дает возможность применять эту методику в качестве малоинвазивной альтернативы традиционной сафенэктомии.

5. Использование ЭВЛК в комбинированном лечении ВБНК достоверно улучшает качество жизни пациентов.

Апробация и реализация работы.

Основные положения диссертации представлены в докладах и демонстрациях на научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Проблемы современной ангиологии» (Санкт-Петербург, 2003), на международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенедорм, Испания, 2003), на 14-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-наДону, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии во флебологии» (Москва, 2004), на конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института им. А. В. Вишневского (Москва, 2004), на V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004), на 2577 заседании Московского Общества Хирургов (Москва, 2005).

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделений хирургии, реконструктивной и пластической хирургии, отделения функциональной диагностики, отделения лазерной хирургии, флебологического центра клинико-диагностического комплекса № 1 ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова Росздрава», в отделения сосудистой хирургии факультетской хирургической клиники ММА им. И. М. Сеченова и Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского. Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс на кафедре хирургии с курсами урологии, травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова Росздрава».

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав материалов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 257 работ: 139 — отечественных и 118 — зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 14 таблиц и 40 рисунков.

выводы.

1. Эндовазальное применение лазерного луча приводит к термическому повреждению стенки вены, в результате которого наступает асептический окклюзивный тромбоз с последующей фиброзной трансформацией вены.

2. Использование высокоэнергетического лазера у пациентов с ВБНК не приводит к значимым изменениям свертывающей системы крови и к увеличению частоты тромбогеморрагических осложнений по сравнению с пациентами, подвергшимися традиционной флебэктомии.

3. Эндовенозная лазерная коагуляция показана при наличии вертикального рефлюкса как в магистральных подкожных венах, так и в крупных притоках вне зависимости от их диаметра.

4. Результаты комбинированного лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей с использованием ЭВЛК не уступают традиционным методам хирургического лечения. За период наблюдения 18 месяцев облитерация стволов БПВ и МПВ отмечалась в 98,4%. Применение ЭВЛК позволяет уменьшить сроки нетрудоспособности больных, а также позволяет уменьшить частоту возможных осложнений.

5. Использование ЭВЛК в комбинированном лечении ВБНК улучшает общую оценку качества жизни пациентов на 36 по сравнению с начальным этапом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с ВБНК в стадиях С2-С5 по клинической классификации СЕАР при проведении комбинированной флебэктомии выполнение ЭВЛК стволов или сегментов подкожных вен рекомендовано при наличии в них рефлюкса вне зависимости от их диаметра.

2. Для определения объема ЭВЛК, а также для оценки ее эффективности необходимо проведение комбинированного ультразвукового исследования, включающего в себя ангиосканирование в реальном масштабе времени, цветовое допплеровское картирование (в том числе, энергетический допплер) и спектральную допплерографию.

3. При проведении ЭВЛК на БПВ диаметром более 1 см (на бедре) мощность лазерного излучения повышается до 25Вт в непрерывном режиме, мощность на голени не должна превышать 15Вт в импульсном режиме.

4. При выполнении ЭВЛК с целью уменьшения теплового воздействия на паравазальные ткани необходимо проводить адекватную инфильтрацию подкожно-жировой клетчатки, особенно при работе с повышенной мощностью в непрерывном режиме коагуляции.

5. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде больным, подвергшимся ЭВЛК, помимо компрессионной терапии, необходимо назначать антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов в течение 5 дней.