Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа

Здоровье и благополучие детей — главная забота семьи, государства и общества в целом [27]. Многочисленные публикации в отечественной и западной литературе свидетельствуют о понимании значимости здоровья матери в формировании гармоничного развития ребенка, поэтому акцент исследований направлен на расшифровку многофакторных критериев здоровья и внедрение профилактических проектов в практическом здравоох-ранении [6, 28, 33, 66].

Негативные тенденции в области материнства и младенчества свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья женщин и детей [33, 66, 121, 122, 147]. Серьезную проблему в РФ представляет рост частоты анемий среди беременных женщин с 5,4% до 44% с 1985 по 2003 год [53, 56, 57, 58, 67]. По данным ВОЗ (1971) частота железодефицитной анемии у беременных колеблется от 21% до 80%. Аналогичные тенденции зарегистрированы в детской популяции на территории Свердловской области, рост заболеваемости анемией с 1994 по 2000 годы повысился с 92,5 до 174 (на 1000 детей) [8].

В последние годы внимание клиницистов, инфекционистов и иммунологов обращено на рост оппортунистических герпесвирусных инфекций [49, 64, 80, 113, 121, 137, 139, 140] в мире и Уральском регионе [62, 63, 64], среди которых особую значимость приобретает цитомегаловирусная инфекция. Популя-ционные исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении CMVинфекции у беременных и детей раннего возраста. По данным ряда отечественных и зарубежных публикаций частота диагностики внутриутробной CMV-инфекция составляет 0,5%-14% новорожденных [62,132, 135, 223, 192,235].

Особый интерес представляет проблема вертикальной передачи CMV-инфекции и её влияние на формирование хронической патологии у потомства. Недооценка роли внутриутробных инфекций и TORCHсиндрома серьёзно отразились на качественные показатели здоровья в системе «мать и дитя». В работах последних лет установлена частота развития железодефицитной анемии (43%), синдрома соединительно-тканной дисплазии (22%) в семьях с оппортунистическими инфекциями [119]. Однако остаются нерешенными вопросы генеза ЖДА и дисплазии соединительной ткани сердца у беременных, лактирующих женщин и их потомства.

Большинство фундаментальных и прикладных работ по изучению обмена железа сконцентрированы в поиске обоснования применения препара-тов железа у беременных женщин и детей с лечебной и профилактической целью [47, 57, 58, 67, 88, 89, 127]. Однако, несмотря на достижения в области изучения метаболизма железа в норме и патологии, остаются открытыми вопросы отсутствия эффекта от применения ферротерапии, дискутируется и целесообразность применения препаратов железа при инфекционной патологии в акушерстве и педиатрии, что указывает на актуальность данной проблемы и требуют необходимости продолжения поиска современных профилактических здоровьесберегающих технологий в педиатрии.

Известно, что не только инфекционные, но и биологические, физические и экологические факторы оказывают влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста, беременных и состояние плода [77, 88, 216]. С этих позиций возникает необходимость комплексного изучения медицинских и социальных аспектов здоровья детей в семьях с оппортунистическими инфекциями.

Формирование здорового поколения и качества жизни населения определяет сбалансированное и рациональное питание [16, 24, 63]. Обеспечение микронутриентами и витаминами организма матери и плода приобретает в настоящее время особую значимость. Однако, широкий спектр витаминно-минеральных комплексов, рекомендованных без мониторирования показателей обмена Fe, эссенциальных микроэлементов, пищевого и социального статуса семьи, активности инфекционного процесса не позволяют выработать оптимальные критерии и разработать эффективные технологии профилактики и ранней коррекции микронутриентной недостаточности у матери и ребенка, что определяет актуальность проблемы и цель настоящей работы.

Цель работы:

Раскрыть значимость инфекционного, пищевого и социального факторов в генезе развития железодефицитных состояний у женщин с оценкой здоровья их потомства и эффективности превентивных лечебных и профилактических технологий с применением витаминно-минеральных комплексов у матери и ребенка.

Задачи:

1. Изучить роль инфекционного, пищевого и социального факторов в развитии нарушений обмена железа в организме матери и ребенка.

2. Уточнить клинические особенности течения беременности и состояние обмена железа у беременных и лактирующих женщин с СМУ инфекцией.

3. Проанализировать качество питания и частоту железодефицитных состояний у беременных женщин в семьях с различным социальным уровнем жизни.

4. Уточнить состояние обмена железа и качественные показатели здоровья детей, рожденных от матерей с маркерами цитомегаловируснои инфекции.

5. Оценить значимость активной репликации цитомегаловируса в формировании синдрома соединительно-тканной дисплазии сердца у детей.

6. Изучить влияние пренатальной витаминно-минеральной коррекции на состояние обмена железа у матери и ребенка, качественные показатели здоровья детей, сопоставить эффективность применения витаминно-минеральных комплексов и оптимизировать схемы профилактического приема ВМК.

Научная новизна: Впервые проведено комплексное изучение роли инфекционного фактора, социального положения семьи, пищевого статуса беременных женщин и значимости пренатальных профилактических технологий с применением витаминно-минеральных комплексов в генезе развития железодефицитных состояний у матерей и их потомства.

Доказана роль CMV в развитии анемии и выявлены особенности нарушения обмена железа при репликативной и латентной формах цитомегаловирусной инфекции у беременных и их потомства.

Проведенный мониторинг течения беременности у женщин с активной репликацией цитомегаловируса и индикацией DNA CMV в крови выявил увеличение риска урозы невынашивания с 35,71% в I до 60,7% в II триместрах гестации, развитие фетоплацентарной недостаточности (64,28%). Активная репликация цитомегаловируса сопровождается ростом частоты железодефицитной анемии у беременных с 42% в I триместре гестации до 93% в III триместре беременности и проявляется истощением тканевого и транспортного пула железа.

Установлена, значимость активной репликации CMV в период беременности в формировании качественных показателей здоровья потомства: снижении уровня физического развития (56,5%), уменьшении II группы здоровья (21,7%), увеличении риска развития железодефицитной анемии (85,9%), со снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), сывороточного железа и ферритина.

Доказан высокий риск рождения детей с синдромом соединительно-тканной дисплазии и малых сердечных аномалий (95,6%): аномальные хорды левого желудочка (78,2%), проляпс митрального клапана (17,3%) и врожденный порок сердца (8,6%) от DNA CMV позитивных женщин в период беременности.

Показано существование сильной корреляционной связи между репликацией CMV в I триместре беременности и выявлением множественных хорд в левом желудочке сердца ребенка (г=0,95), а также риском развития фенотипических признаков более 7 и малых сердечных аномалий (г=0,85).

Впервые получены данные о содержании железа и лактоферрина в грудном молоке матерей с PCR CMV (+) и PCR CMV (-) цитомегаловирусной инфекцией и предложены лечебные и профилактические технологии с мониторированием сроков и эффективности применения витаминно-минеральных комплексов. Установлено снижение уровня железа и лактоферрина в грудном молоке у 83% матерей с индикацией DNA CMV в крови и прослежена высокая частота железодефицитной анемии у их потомства, с истощением транспортного и депонированного пула железа.

Применение противовирусной и иммунотропной терапии у лактирующих матерей и их детей, повышает обеспеченность организма железом и позволяет снизить частоту развития анемии с 84,3% до 36,8% у матерей и с 82,6% до 33,3% у детей. у Отмечено влияние социального статуса семьи и уровня материального достатка на риск развития железодефицитной анемии и частоту репликации CMV у беременных. У женщин из семей с низким материальным уровнем жизни наблюдалось обеднение рациона питания по потреблению мясных (39,9%), рыбных (21,1%), молочно-кислых продуктов (12,1%), фруктов (60,6%) и овощей (60,6%), что сопровождалось развитием анемии у 87% беременных, снижением уровня эритроцитов, гемоглобина, сывороточного железа, ферритина и диагностикой репликативной формы CMV-инфекции у 60% пациенток.

Предложен дифференцированный подход к выбору коррекции дефицита железа при латентной и репликативной форме цитомегаловирусной инфекции в период беременности, и определена оптимальная продолжительность сроков применения витаминно-минеральных коплексов для восстановления баланса железа в организме матери и ребенка.

Практическая значимость Комплексный подход к изучению показателей здоровья у детей позволил конкретизировать значимость инфекционного, социального и пищевого факторов в генезе формирования ЖДС у женщин с оппортунистической CMVинфекцией и их потомства.

Предложен комплекс параметров (Hb, MCV, МСН, Эг, СФ, СЖ) по углубленному мониторингу за состоянием обмена, железа, что позволило верифицировать степень тяжести анемии и доказать эффективность профилактических илечебных технологий у беременных и лактирующих женщин. .

Уточнены критериидефицита железа и характер нарушений обмена Ее при латентной и репликативной ЦМВИи предложены превентивные эдоровьесберегающие технологии у беременных женщин. Пренатальное применение витаминно-минаральных комплексов позволило снизить частоту анемии у здоровых женщин до 4,5% и у PGR позитивных женщин до 78,2% и. добиться более высоких качественных показателей здоровья у их потомтсва.

Установлены преимущества профилактического назначения витаминно-минаральных комплексов* в программе ведения беременных женщин с маркерами цитомегаловирусной инфекции и здоровых женщин, что улучшает качественные показатели1 здоровья^ потомства и увеличивает рождение детей: II группы здоровья до 42,8% и 81,8%.

Определена оптимальная продолжительность приемавитаминно-минаральных комплексов — у беременных женщин, и обоснованырезультаты оптимального выбора’препаратов (витрум пренатал форте, матерна, прегнавит, витамин А!, Е, ревит, фолиевая кислота) для восстановления параметров обмена железа в системе «мать и дитя».

Применение противовирусной и иммунотропной терапии (ацикловир, виферон) при активной репликации^ GMV у матери и ребенка обеспечивает повышение транспортного и депонированногопула жела, снижение частоты железодефицитной анемии с 84,8% до 36,8% у матерей и с 82,6% до 33,3% у их потомства и подавление репликации вируса до 10% матери и 8% у ребенка.

Внедрение результатов исследования Комплексный подход в наблюдении за беременными с цитомегаловирусной инфекцией и их потомством с применением современных методов PGR диагностики и ИФА внедрены в: работу АМЦ «Семья и здоровое поколение» УГМА (директор профессор, д.м.н. С .II. Козлова), Республиканского-НИИ ОММ.(директорд.м:н., профессор Г. А. Черданцева).

Мониторинг за, состоянием здоровья детей, рожденных от матерей с репликативнои CMV-инфекцией и, уточнением состояния обмена железа и диагностики синдрома соединительнсь-тканной дисплазии сердца представлен в учебном пособии «Цитомегаловирусная инфекция у детей» (Екатеринбург, 2004), предназначенный для врачей педиатров, инфекционистов, клинических иммунологов, акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинического и. стационарного звеньев здравоохранения.

Разработаны оптимальные схемы пренатальной витаминно-минеральной коррекциидефицита железа у беременных женщин, которые внедрены в преподавание курасантам на кафедре профилактической педиатрии^ инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПИ УГМА на циклах усовершенствования врачей «Патология детей раннего возраста, внутриутробные и перинатальные инфекции», «Актуальные вопросы профилактики. в педиатриив амбулаторно-поликлинических условиях», «Превентивная педиатрия с: основами нутрициологии», «Педиатрия с детскими инфекциями».

Внедрение результатов исследований проведено в рамках межведомственного взаимодействия Министерства торговли, питания и услуг Свердловской области^ Министерства здравоохраненияСвердловской области, Министерства общего и профессионального образования Свердловской области, администрации г. Екатеринбурга и АМЦ «Семья и здоровое поколение» ГОУ ВПО МЗ УГМА.

Апробация работы Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУС УГМА (2002, 2003), II межрегиональной конференции молодых ученых «Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии» (Пермь, 2002), I региональной Уральской научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» (Екатеринбург, 2003), региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей» (Екатеринбург, 2003), I региональной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения инфекционной и аллергической патологии у женщин и детей» (Екатеринбург,.

2003), Российской научно-практической конференции «Рациональное использоание лекарств» (Пермь, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004), региональной научно-практической конференции «Качественные и безопасные продукты — залог здоровья нации» (Екатеринбург, 2004), III международной научно-практической конференции «На передовых рубежах науки и инженерного творчества» (Екатеринбург, По теме диссертации в печати опубликовано 17 работ.

Положения, выносимые на зищиту:

1. Реактивация цитомегаловирусной инфекции в период беременности увеличивает риск развития железодефицитных состояний с истощением транспортного и депонированного пула железа у матери и ребенка.

2. В генезе формирования синдрома соединительно-тканной дисплазии значительная роль принадлежит активной репликации цитомегаловируса.

3. Совокупность социального, инфекционного и пищевого факторов определяют качество здоровья в системе «мать и дитя».

4. Применение противовирусной терапии у лактирующих матерей и витаминно-минеральных комплексов у беременных женщин снижает риск развития нарушений обмена железа в системе «мать и дитя».

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 189 страницах компьтерного текста, иллюстрирована 56 таблицами, 24 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Диссертация состоит из внедрения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего отечественных [153] и иностранных [82] авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Реактивация цитомегаловирусной инфекции увеличивает риск осложненного течения беременности с угрозой неванашивания в I (35,71%), во II (64,28%) и III триместрах (60,7%), развитием фетопланцетарной недостаточности (64,28%), и учащением респираторных заболеваний (50%).

2. Активная репликация цитомегаловируса в период беременности приводит к развитию железодефицитной анемии в первом (42,8%), втором (75%) и в третьем (92,8%) с триместрах с истощением тканевого и транспортного депо железа с формированием ЖДА II степени у 32% женщин. Репликация вируса (DNA CMV+) коррелирует с уровнями снижения сывороточного железа (г=-0,89) и ферритина (г=-0,78).

3. Установлены различия в качестве здоровья детей, рожденных от беременных с индикацией DNA CMV в крови, проявляющиеся в раннем неонатальном периоде низкой оценкой по шкале Апгар (85,6%), снижением массы тела (73,8%), ухудшением показателей физического развития ниже среднего (56,5%), формированием синдрома соединительно-тканной дисплазии (95,6%), аномальных хорд левого желудочка (78,2%), пролапса митрального клапана (17,3%) и врожденных пороков сердца (8,6%).

4. Выявлены общие закономерности нарушений обмена железа в системе «мать и дитя» при репликативной форме цитомегаловирусной инфекции в виде развития анемии у 84,8%) матерей и у 85,9% их потомства. У лактирующих женщин установлено ухудшение качественных показателей грудного молока со снижением уровня эссенциального микроэлемента железа и лактоферрина.

5. Доказано влияние социального положения семьи и пищевого статуса беременной женщины в формировании анемии (87,8%), и обеднении рациона питания беременных по потреблению мясных, рыбных, молочнокислых продуктов, фруктов и овощей в семьях с низким материальным достатком, что увеличивает частоту диагностики репликативной формы CMV-инфекции в три раза.

6. Назначение противовирусных и иммунотропных препаратов (ацикловир, виферон) у лактирующих женщин и детей с индикацией DNA CMV в крови сопровождается к снижением индикации цитомегаловируса до 10,5% у матерей и 8,3% у детей, частоты железодефицитной анемии в 2,5 раза у женщин и в 2,3 раза у детей, и восстановлением обмена железа, уровня лактоферрина и железа в грудном молоке.

7. Доказаны преимущества пренатальной витаминно-минеральной коррекции в формировании качественных показателей здоровья потомства, рожденного от здоровых и инфицированных женщин. Внедрение профилактических технологий позволило повысить рождение детей II группы здоровья с 5,2% до 42,8% от женщин с маркерами CMV, а у здоровых женщин до 81,8% и восстановить параметры обмена железа в системе «мать и дитя».

Практические рекомендации.

1 Полученные данные о состоянии обмена железа у лактирующих матерей, принимавших пренатально витаминно-минеральную дотацию, и их потомства являются основанием внедрения превентивных здоровьесберегающих технологий: в период беременности для коррекции нарушений обмена железа в системе «мать и дитя» и восстановления физического здоровья детей.

2. Для верификации и ранней диагностики латентных форм и железодефицитной анемии у беременных, лактирующих женщин и детей необходимо углубленное обследование состояния обмена железа: транспортного (СЖ) и запасного фондов (СФ), гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, лактоферрина и железа в грудном молоке.

3. Детям, рожденных от матерей с репликативной ЦМВИ, программа: обследования должна быть дополнена ультразвуковой диагностикой-сердечно-сосудистой системы и электрокардиограммой для решения вопросов о диспансеризации и с последующим наблюдением у кардиолога, инфекциониста и педиатра:

4. Назначение в комплексной терапии лактирующим женщинам и детям с индикацией DNA CMV в крови противовирусных и иммунотропных препаратов (ацикловир, виферон) приводит к снижению частоты индикации цитомегаловируса до 10,5% у матерей и 8,3% у детей, и частоты развития железодефицитной анемии в 2,5 раза у матерей и 2,3 раза у детей.

5. В семьях с низким социальным уровнем и отсутствием профилактических технологий ВМК ухудшается качество жизни беременных и их потомства и увеличивается1 риск развития железодефицитных состояний у беременных женщин на 27,3%. Ограниченые возможности рациона питания семьи являются основанием для внедрения витаминно-минеральной дотации на этапе предконцепционной подготовки, беременности и лактации.

6. В продвижении здоровьесберегающих технологий и ментолитета основ здорового образа жизни, необходимо педиатрам, акушерам-гинекологам, диетологам, терапевтам уделять внимание на семейном, государственном уровнях профилактической и просветительной работе, для ликвидации информационного дефицита знаний у населения, и создания школы для беременных женщин.

7. В рамках совместного проекта с АМЦ «Семья и здоровое поколение» в журнале «Линии жизни» с 2001;2005 года обеспечивается постоянная рубрика о здоровье и здоровом образе жизни.

8. Комплекс медицинских, социальных и социологических факторов позволяет наметить пути решения проблемы профилактики железодефицитных состояний в Уральском регионе в рамках межведомственного взаимодействия.

9. Полученые результаты являются вкладом в реализацию «Стратегического плана развития г. Екатеринбурга до 2015 года» и разработки программ «Организация здоровья молодого поколения г. Екатеринбурга» 2001 год и «Здоровье маленьких горожан», и выполнений решений I Региональной научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» 2003 год, организованной правительством Свердловской области и АМЦ УГМА «Семья и здоровое поколение».