Локальная ВЧ-гипертермия с токопроводящей жидкостью в лечении местнораспространенного рака шейки матки

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Рак шейки матки — одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Об этом свидетельствует тот факт, что в структуре женской смертности от онкологических заболеваний он занимает третье место после опухолей молочной железы и толстой кишки [80]. Показатель смертности от рака шейки матки по России увеличился от 5,2 на 100 ООО женщин в 1999 году до 8,06 на 100 ООО женщин в 2003.

Несмотря на то, что на сегодняшний день значительно улучшилась ранняя диагностика рака шейки матки, процент больных впервые выявленным заболеванием III-IV стадии остается высоким — 40% [14, 20, 114]. По статистическим данным ГУЗ Нижегородский областной онкологический диспансер по Нижегородской области из 306 заболевших в 2003 году женщин у 33% женщин выявлена III стадия заболевания, у 6% - IV стадия.

Как отмечается в работах Бохмана Я. В. (1989), Вишневской Е. Е. (1987), Крауза B.C. (1988) причиной гибели 30−45% пациенток является неизлеченность первичного очага [14, 20, 61]. Так, частота рецидивов у больных раком шейки матки I БII, А стадии после проведения стандартного варианта комбинированного лечения, включавшего операцию и послеоперационную лучевую терапию, по данным Magrina J.F. (1996 г), Elliott P.M. et al. (1989), Fedorcow D.M. et al. (1988). Peel K.R. et al. (1991) составляет от 14 до 34%. Так же остается нерешенной проблема лечения местных рецидивов и метастазов, возникающих у неоперабельных больных Ilb-IIIb стадий после лучевой терапии, проведенной по радикальной программе. [14, 20, 61].

Использование повышенных доз облучения при проведении лучевой терапии приводит к повреждению тканей и органов малого таза, что, в свою очередь, лимитирует дальнейшее увеличение дозы облучения. Следует.

5 ~ учитывать риск развития радиоиндуцированных опухолей влагалища и прямой кишки, развивающихся после сочетанной лучевой терапии [74]. В связи с этим с начала 70-х годов интенсивно изучаются возможности внедрения в клиническую практику химиотерапевтического лечения и его сочетания с лучевой терапией. Однако, все самые современные методы химиотерапевтического воздействия при рецидивах рака шейки матки и прогрессии заболевания дают эффективность примерно у 30% больных, причем большинство больных погибает несмотря на проводимое лечение в первые 6−8 месяцев от момента прогрессии заболевания [114].

С целью повышения эффективности лечения в современной клинической онкологии утверждается тенденция комплексного воздействия на всех этапах радикального и паллиативного лечения онкологических больных [138]. G этих позиций большой научный и практический интерес приобретает многокомпонентное лечение. Под этим термином понимают комплексную терапию, дополненную применением средств и способов, существенно модифицирующих чувствительность злокачественных опухолей к химиои радиотерапевтическим воздействиям. В отличие от комплексной терапии в общепринятом ее понимании, многокомпонентная терапия может быть использована не только у больных, перенесших радикальную операцию (или облучение по радикальной программе) по поводу далеко зашедших злокачественных новообразований, но и после паллиативных, в частности циторедуктивных хирургических вмешательств, а также у пациентов, у которых хирургическая операция не производится [117].

В качестве модификаторов, избирательно усиливающих чувствительность опухолевых клеток к лекарственной и/или лучевой терапии, используются различные физико-химические воздействия: гипербарическая оксигенация [129, 146], локальная и общая гипоксия [144], электрон-акцепторные соединения, вещества [74, 27, 40], синхронизирующие клеточный цикл [21], искусственная гипергликемия [4, 9, 33, 34, 51, 126, 146], локальная и общая гипертермия и другие [7, 10, 71, 77, 91, 117, 142, 146, 147, 160, 170, 171, 172].

Таким образом, улучшить результаты лечения рака шейки матки возможно только при условии адекватного воздействия на первичную опухоль на этапе проведения лучевой терапии, используя в качестве радиомодификаторов физические, химические и другие методы дополнительного воздействия на опухоль [116, 137].

Многими исследователями активно проводится поиск оптимальных методик термохимиои терморадиосенсибилизации [122, 138]. Известно, что включение гипертермии в комплексное лечение первичного опухолевого процесса значительно расширяет возможности лучевой терапии и оперативного лечения. Рандомизированные исследования показали, что гипертермическое воздействие позволяет вдвое улучшить результаты лучевой терапии опухолей различной локализации [190]. Клинические исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами, также показали, что использование гипертермии может уменьшить токсичность, позволяет сократить необходимые эффективные дозы облучения. [7, 11, 27, 40, 57, 67, 78, 95, 98, 112, 160, 216−219]. В работах по использованию СВЧ-гипертермии доказана ее положительная роль в увеличении чувствительности опухоли к ионизирующему излучению и усилению эффекта иммунной стимуляции [55, 77, 86, 95, 145]. Однако, описанные методики опасны термическими ожоги на слизистой эндометрия и шейки матки. Также не всем больным удалось провести сеансы гипертермии предлагаемым способом из-за технических сложностей, связанных с обтурацией опухолевыми массами цервикального канала. При проведении процедуры часто бывает необходимо введение пациентке внутривенного наркоза. Исключается возможность проведения внутриполостной гипертермии у женщин, перенесших операцию надвлагалищной ампутации матки и имеющих рак культи шейки матки. Этот контингент больных представляет особую сложность, так как из-за отсутствия тела матки рано возникают лучевые реакции со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, что ограничивает использование сочетанного лучевого лечения по радикальной программе.

Таким образом, поиск путей, направленный на улучшение показателей противоопухолевого лечения, разработка новых способов и внедрение в клинику простых и безболезненных методик использования гипертермии при первичном и рецидивном раке шейки матки, адаптирование существующей аппаратуры позволили бы преодолеть проблемы радиои химиорезистентности опухолевых клеток, улучшить показатели излеченности и выживаемости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Совершенствование методов лечения больных первичным и рецидивным местнораспространенным раком шейки матки с использованием локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью.

Для достижения намеченной цели необходимо было решить следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать технологию лечения рака шейки матки с использованием локальной ВЧ-гипертермии.

2. Разработать гинекологическую насадку к аппарату ВЧ-гипертермии «Вулкан-1».

3. Оценить лечебный патоморфоз опухоли при использовании локальной ВЧ-гипертермии.

4. Изучить ближайшие результаты лечения больных раком шейки матки с использованием метода ВЧ-гипертермии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Разработана технология лечения больных неоперабельным раком шейки матки с использованием локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью.

2. Создана гинекологическая насадка для аппарата локальной ВЧ-гипертермии «Вулкан-1», позволяющая проводить локальную ВЧ-гипертермию с токопроводящей жидкостью в комплексном лечении рака шейки матки.

3. Подробно изучен лечебный патоморфоз опухолевых клеток в первичном очаге в процессе проведения лучевого лечения рака шейки матки в сочетании с локальной ВЧ-гипертермией.

4. Проведена оценка непосредственных результатов лечения местнораспространенного рака шейки матки с использованием локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате проведенного исследования обосновано место и роль локальной ВЧ-гипертермии в усилении лечебного патоморфоза у больных раком шейки матки.

Оценены ближайшие результаты лечения пациентов с неоперабельным раком шейки матки, частота местного рецидивирования в зависимости от стадии процесса. Полученные результаты окажут практическую помощь врачам онкогинекологам и лучевым терапевтам в плане определения и оптимизации тактики лечения.

В работе обоснован избирательный подход к лечению рака шейки матки с использованием локальной ВЧ-гипертермии, что привело к улучшению непосредственных результатов лечения больных раком шейки матки Ila-IIIb стадий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу ГУЗ Нижегородского областного онкологического диспансера, а также используются в обучении и профессиональной переподготовке курсантов на кафедре Онкологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Разработанные гинекологическая насадка, способ комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки и методика их клинического применения позволяют проводить процедуру локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью у данной группы больных.

2. Применение предложенной методики приводит к улучшению непосредственных результатов лечения больных местнораспространенным раком шейки матки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на V Международной научно-технической конференции (г. Владимир, 2002 г.), на VIII Нижегородской сессии молодых ученых «Голубая Ока» (г. Нижний Новгород, 2003 г.), на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в профилактике, диагностике и лечении онкологических заболеваний» (г. Н. Новгород, апрель 2004 года), а также на заседании проблемной комиссии по «Онкологии» Нижегородской государственной медицинской академии. и.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

6. ВЫВОДЫ.

1. Разработана технология лечения больных первичным и рецидивным местнораспространенным раком шейки матки с использованием локальной ВЧ-гипертермии и гинекологической насадки.

2. Разработана гинекологическая насадка к аппарату «Вулкан-1», которая позволяет в полном объеме проводить локальную ВЧ-гипертермию с токопроводящей жидкостью при раке шейки матки.

3. Применение ВЧ-гипертермии в лечении рака шейки матки позволяет получить выраженный термолучевой патоморфоз в первичном очаге опухоли у 91% больных и не приводит к усилению побочных лучевых реакций.

4. Гипертермическое воздействие на первичный опухолевый очаг, обеспечивает дополнительную девитализацию клеток в сочетании с лучевой терапией, снижение количества местных рецидивов и улучшение непосредственных результатов лечения рака шейки матки.

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Локальная ВЧ-гипертермия с токопроводящей жидкостью применяется в комплексном лечении первичного и рецидивного местнораспространенного рака шейки матки, включающем химиотерапевтическое воздействие и сочетанную лучевую терапию по стандартным схемам и дозировкам.

2. Процедуры локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью при раке шейки матки рекомендуется проводить один раз в неделю непосредственно перед сеансом внутриполостной лучевой терапии.

3. Для быстрого достижения цитодеструктивного уровня температуры необходимо предварительно нагреть токопроводящую жидкость in vitro и в начале процедуры использовать непрерывный режим нагрева до достижения 45 °C, затем перейти на импульсный режим достаточный для поддержания температуры в течение 40−60 минут.

4. Извлечение гинекологической насадки из влагалища рекомендуется после предварительного отсасывания токопроводящей жидкости.

5. Временной интервал между процедурой локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью и сеансом внутриполостной лучевой терапии должен быть минимальным.