Метаболическая терапия в комплексном лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза

Актуальность темы

В последние годы все большее внимание офтальмологов привлекает проблема лечения больных с заболеваниями зрительного нерва различного генеза, а также пострадавших с его механическими повреждениями [Басинский С.Н. и др., 2000; Линник Л. Ф. и др., 2001; Иойлева Е. Э., 2003; Howard D.P. et al., 1999; Makoto A. et al., 2003; Urlike E.A. et al., 2003]. Несмотря на несомненные успехи в лечении таких пациентов, эта проблема всё еще далека от окончательного решения. Так, например, атрофия зрительного нерва глаукомной этиологии по прежнему занимает видное место в общей структуре причин первичной инвалидизации населения России по состоянию зрения [Либман Е.С., 1989;2000; Шахова Е. В., 2000]. В структуре прочих инвалидизирующих заболеваний зрительного нерва большое значение также имеют его невриты, развившиеся на почве отравления спиртсодержащими жидкостями и частичные атрофии сосудистого и иного генеза [Трон Е.Ж., 1968; Новохатский А. С., 1970;1985]. Не теряют актуальности и механические повреждения зрительного нерва при проникающих ранениях и тяжелых контузиях глазницы, особенно с переломами ее костных стенок и сдавлением орбитальных структур [Шандурина А.Н., 1985; Федоров С. Н. и др., 1990; Беглярьекян В. Н. и др., 1991; Азнабаев М. Т. и др., 2003].

Каждый практикующий врач хорошо знает, что терапевтические мероприятия, проводимые таким пациентам, особенно при уже развивающейся атрофии зрительного нерва, не отличаются высокой эффективностью. Поэтому задача состоит в том, чтобы улучшить существующую пока ситуацию.

Современные методы лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) предусматривают использование сосудорасширяющих и метаболических (антиоксидантных, витаминных, стимулирующих) медикаментозных средств, электростимуляции зрительного нерва, а также некоторых физиотерапевтических процедур [Романов Т.Б. и др., 1987; Рамазавшили М. И., 1991; Попова С. Н., 2000]. Сейчас наиболее активно используют возможности, предоставляемые метаболической терапией. Ее важными составляющими являются антиоксидантная защита и борьба с ишемией тканей зрительного нерва. Среди новых препаратов этого ряда особо следует выделить Цитофлавин, синтезированный Санкт-Петербургской научно-технологической фармацевтической фирмой (НТФФ) «Полисан». В 1 мл его состава входят: 10% раствор янтарной кислоты, 10% раствор никотинамида, 2,0% раствор рибоксина, 0,2% раствор рибофлавина мононуклеатида, 16,5% раствор N-метилглюкамина и 3,4% раствор натрия гидроокиси. Препарат обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке. Он уменьшает также продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной системы [Гуляев Н.В., 1996; Коваленко А. Л., Романцов М. Г., 1999]. Одновременно происходит активация у-аминобутирантного шунта нервной ткани (цикла Робертса). Цитофлавин усиливает также внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот, активирует ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы и окислительному ресинтезу АТФ [Лениджер А., 1966; Кондрашова М. Н., 1996; Shibuk Н. et all., 2000]. Препарат улучшает циркуляцию крови в сосудах головного мозга, в том числе снабжающих зрительный нерв, и стимулирует репаративные процессы. Препарат предназначен для перорального и внутривенного введения. Уже получены первые сведения об эффективности цитофлавина в лечении больных с острой и хронической коронарной и цереброваскулярной недостаточностью, токсическими и ишемическими процессами различной локализации [Ивницкий Ю.Ю. и др., 1998; Румянцева А. С. с др., 2002]. В офтальмологической же практике цитофлавин пока не применялся.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза.

Для достижения указанной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Оценить эффективность цитофлавина в комплексной терапии больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза (развитие на почве первичной открытоугольной глаукомы, атеросклероза, перенесенного острого интрабульбарного неврита зрительного нерва, перорального отравления спиртсодержащими жидкостями и механических повреждений), а также с передней ишемической нейрооптикопатией.

2. Сравнить эффективность комплексной терапии с использованием цитофлавина с эффектом базовой терапии, в том числе с применением реамберина, при лечении больных и пострадавших с частичной атрофией зрительного нерва.

3. Определить продолжительность клинико-функционального эффекта различных лечебных мероприятий по результатам обследования пациентов через б мес. после завершения терапии.

Научная новизна Впервые изучена эффективность комплексной терапии с использованием цитофлавина и реамберина в лечении больных с ЧАЗН различной этиологии и пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией. Доказано, что наибольший клинико-функциональный эффект свойственен комплексной терапии с использованием внутривенных инфузий цитофлавина. Установлена продолжительность достигаемых положительных результатов от использованных в лечении больных с ЧАЗН вторичного генеза медикаментозных средств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная терапия с использованием внутривенных инфузий цитофлавина показана больным с ЧАЗН, развившейся на почве механического повреждения зрительного нерва, перорального отравления спиртсодержащими жидкостями, острого интрабульбарного неврита зрительного нерва и склероза питающих его сосудов.

2. Для закрепления достигаемых положительных результатов целесообразно проводить упомянутой категории больных повторный курс предлагаемой терапии. Оптимальное время — 6 мес. после её завершения.

3. Больным с ЧАЗН, развившейся на почве первичной открытоугольной глаукомы и ишемической нейрооптикопатии, комплексная терапия с. использованием внутривенных инфузий цитофлавина не показана, так как не приводит к существенным положительным результатам.

Практическая значимость Разработана схема комплексной терапии, включающая внутривенные инфузии цитофлавина, эффективная в лечении больных с ЧАЗН на почве перенесенного механического повреждения зрительного нерва, перорального отравления спиртсодержащими жидкостями, острого интрабульбарного неврита зрительного нерва. и склероза питающих его сосудов. Применение разработанного комплекса терапевтических мероприятий позволяет повысить зрительные функции и улучшить электрофизиологические показатели у перечисленной выше категории пациентов. Продолжительность достигаемого клинико-функционального эффекта составляет 6 месяцев.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. А. И. Еременко (Краснодар, июнь 2002) — на III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель 2003 г.) — научной конференции студентов СПбГПМА (апрель 2002 г. и апрель 2003 г.) — на 6-й научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрим» при МЗ РФ, (Москва, июнь 2003 г.) — на заседаниях кафедры офтальмологии СПбГПМА (январь 2003, март 2004 г. и апрель 2005).

Практическое внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения микрохирургии глаза Санкт-Петербургской Мариинской больницы, офтальмологического отделения Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии и офтальмологического отделения ЦКВГ им. Н. Н. Бурденко (Москва). Они используются также в учебном процессе на кафедрах офтальмологии СПбГПМА и хирургии с циклом офтальмологии ГИУВ МО РФ (Москва).

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 196 страницах машинописи, из которых 150 страниц текста, 37 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы содержит 308 источников: 227 отечественных, 81 зарубежных. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов.

155 ВЫВОДЫ.

1. Комплексная терапия, включающая внутривенные инфузии цитофлавина или реамберина, способствует повышению зрительных функций и улучшению основных электрофизиологических показателей у больных с ЧАЗН различной этиологии. Выраженность и продолжительность достигаемого эффекта от такого лечения определяются этиологией и сроком давности ЧАЗН у этих пациентов.

2. Клинические результаты лечения больных с ЧАЗН различного генеза (механическое повреждение зрительного нерва, пероральное отравление организма спиртсодержащими жидкостями, острый интрабульбарный неврит зрительного нерва, склероз питающих его сосудов и передняя ишемическая нейрооптикопатиая), наиболее высоки при использовании традиционной терапии в комбинации с внутривенными инфузиями цитофлавина.

3. Наибольший эффект от проводимой комплексной терапии с использованием цитофлавина, получен у больных с ЧАЗН, развившейся на почве острого перорального отравления спиртсодержащими жидкостями и механического повреждения ствола зрительного нерва.

4. Минимальный эффект от проводимой терапии, в том числе с использованием цитофлавина, получен у больных с ЧАЗН, развившейся на почве передней ишемической нейрооптикопатии и первичной открытоугольной глаукомы.

5. Клинико-функциональный эффект от проведенного курса комплексной терапии с использованием цитофлавина у большинства больных постепенно убывает к шестому месяцу наблюдения, что требует повторения курса лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексная терапия с применением цитофлавина показана больным с ЧАЗН, развившейся на почве острого перорального отравления спиртсодержащими жидкостями, механического повреждения ствола зрительного нерва, атеросклеротических изменений его сосудов и перенесенного острого интрабульбарного неврита.

2. Курс описанной терапии целесообразно повторить через 6 месяцев после его окончания. Внутривенное введение цитофлавина (капельно, по 10 мл на 200мл 5% раствора глюкоза) следует производить ежедневно в течение 10 суток.

ЗТ" 1 u u w и Больным с первичнои открытоугольной глаукомой и передней ишемической нейрооптикопатией назначение рассматриваемой терапии не показано, так как эффективность её в этих случаях низкая.