Научное обоснование системы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с нейротравмой

Согласно исследованиям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) установлено, что влияние травмы на благополучие и здоровье населения постоянно возрастает, относительная пропорция смертности, связанной с травмой, повысилась и, в связи с наметившейся тенденцией, прогнозируется ее дальнейший рост в период до 2030 гг. [178]. Рост травматизма во всем мире наносит обществу огромный социальный и материальный ущерб. Говоря о тяжелых последствиях, в первую очередь необходимо говорить о нейротравматизме.

Нейротравма — одна из главных причин смертности и инвалидизации населения — относится к наиболее тяжелым видам травмы. Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) погибает 1,5 млн. человек, а 2,4 млн. становятся инвалидами. Наибольшее количество смертельных исходов от травм (67,6% случаев), наблюдается в группе пострадавших с ЧМТ, как изолированной, так и в сочетании с травмой других анатомических областей (груди, живота, таза и конечностей) [9]. ЧМТ занимает ведущее место среди причин смертности от механических повреждений. Кроме того, нейротравма является одной из основных причин выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста и приводит к длительной или постоянной утрате трудоспособности у пострадавших. Наиболее частой причиной возникновения нейротравмы являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП).

Проблема нейротравматизма, смертности и инвалидности в России характеризуется стойким высоким уровнем, особенно в сравнении с другими развитыми и даже развивающимися странами.

Степень повреждения нервной системы оказывает решающую роль на качество жизни выживших пациентов, и зависит от множества факторов. Повреждения нервной системы возникают как в момент травмы (первичные повреждения), так и вторично, в результате прогрессирования первичных повреждений и/или развития посттравматических осложнений, из-за неправильных приоритетов, непоследовательного оказания помощи пострадавшим, ее отсутствия или запаздывания. Большинство погибает на догоспитальном этапе, который является наиболее сложным и опасным для пострадавших с травмой и нейротравмой, среди которых на месте происшествия и при транспортировке погибает от 30 до 80% [22].

Адекватное и быстрое оказание помощи пострадавшим с нейротравмой на догоспитальном этапе предупреждает ухудшение состояния организма, способно предупредить или минимизировать развитие тяжелых поражений нервной системы и, таким образом, повлиять на весь процесс дальнейшего лечения. В конечном счете, это влияет на сокращение сроков временной утраты трудоспособности пострадавших, снижает летальность и инвалидность, существенно уменьшает расходы на лечение и реабилитацию.

31].

Согласно Российским и зарубежным авторам, для снижения смертности, основные усилия должны быть направлены на улучшение оказания помощи пострадавшим с нейротравмой. Принимая во внимание распространенность нейротравмы и необходимость быстрых действий при оказании помощи, внедрение, в первую очередь, организационных технологий позволит существенно улучшить исходы лечения. При этом, алгоритмы оказания помощи должны основываться на доказательных и ясно изложенных принципах, взаимосвязанных с клиническими особенностями.

В настоящее время, в Российских условиях, оказание первой помощи пострадавшим лицами, не имеющими медицинского образования находится на крайне низком уровне, что диктует необходимость преодоления недостатков в системе организации, подготовки, оснащения и нормативного обеспечения оказания первой помощи. В силу ряда причин существуют недостатки в оказании помощи пострадавшим с нейротравмой фельдшерами и врачами скорой медицинской помощи (СМП). Эффективное устранение 5 слабых звеньев позволит повысить качество оказания помощи пострадавшим с нейротравмой, и, соответственно, снизит смертность, инвалидность и сроки временной утраты трудоспособности.

Цель исследования.

Научно обосновать организационные основы оказания медицинской помощи при нейротравме на догоспитальном этапе, соответствующие передовому мировому уровню.

Задачи исследования.

1. Изучить современные передовые международно принятые принципы оказания медицинской помощи при нейротравме.

2. Провести сравнительный анализ передового зарубежного и российского опыта организационно-правового обеспечения оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с нейротравмой.

3. Провести сравнительное исследование функционирования экстренных медицинских служб по оказанию помощи пострадавшим с травмой и нейротравмой на догоспитальном этапе методом наблюдения и сопоставления протоколов и показателей по картам оказания помощи (на примере службы спасения в регионе Датского Королевства и службы скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации).

4. Провести сравнительное исследование субъективных факторов, влияющих на качество оказания помощи пострадавшим с травмой и нейротравмой на догоспитальном этапе методом интервью и анкетирования целевых групп с последующим анализом показателей.

5. Проанализировать полученные результаты проведенного исследования и предложить организационные основы оказания медицинской помощи при нейротравме на догоспитальном этапе.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые по материалам изучения нормативно-правовой базы, первичной учетной медицинской документации и проведенного опроса целевых групп на примере демонстративных территорий России (субъект РФ) и Дании (регион ДК):

— проведен сравнительный анализ передового зарубежного и Российского опыта организационно-правового обеспечения оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с нейротравмой;

— сопоставлены показатели первичной документации экстренных медицинских служб, отражающие оказание помощи пострадавшим с нейротравмой на догоспитальном этапе;

— проведено сравнительное исследование данных анкетирования, отражающих субъективное отношение к оказанию помощи на догоспитальном этапе;

— научно обоснован и адаптирован к российским условиям современный алгоритм оказания помощи пострадавшим с нейротравмой;

— научно обоснована и предложена организационная классификация нейротравмы, используемая для целей разработки алгоритмов оказания помощи на догоспитальном этапе;

— предложена организационная схема планирования и внедрения мероприятий, направленных на совершенствование догоспитальной помощи, основанная на принципе целевых групп.

Научно-практическая значимость исследования определяется результатами исследования, которое позволило систематизированно оценить ситуацию и определить значимые объективные и субъективные факторы, влияющие на эффективность организации оказания догоспитальной помощи при нейротравме и заключается в том, что:

— предложена классификация этапов оказания помощи пострадавшим с нейротравмой и дано определение догоспитального этапа;

— разработаны и запатентованы устройства и технологии, направленные на совершенствование оказания помощи пострадавшим с нейротравмой на догоспитальном этапе и на профилактику вторичных повреждений нервной системы у пострадавших с травмой;

— внесены предложения вошедшие в технические задания 2009 года по выполнению мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006;2012 годах».

Результаты исследования позволят упорядочить организационное и нормативно-правовое обеспечение оказания помощи пострадавшим с нейротравмой на догоспитальном этапе, обоснуют необходимость повысить мотивацию к оказанию помощи среди ее потенциальных участников. Увеличение частоты и повышение качества оказания догоспитальной помощи позволит снизить выраженность осложнений нервной системы, что приведет к снижению смертности, инвалидности, сокращению сроков лечения и временной утраты трудоспособности, что в свою очередь даст значительный экономический эффект.

Апробация работы и внедрение.

Материалы диссертации представлены и доложены на:

— Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении», 29−30 мая 2007 года;

— Международной научно-практической конференции «Образовательно-методическая система службы медицины катастроф. 10-летие Пермской краевой школы медицины катастроф», 18−19 октября 2007 года;

— Заседании рабочей группы Минздравсоцразвития России по реализации Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006;2012 годах», 11 февраля 2009 года;

— Апробационном совете ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»;

— 62-м Международном конгрессе Скандинавского нейрохирургического общества, 27−30 мая 2010.

Разработанные предложения по оказанию первой помощи пострадавшим с нейротравмой апробированы и внедрены при обучении исполнителей первой помощи в Воронежской автономной некоммерческой организации «Экстренная медицина».

Адаптированный к российским условиям универсальный алгоритм помощи пострадавшим с нейротравмой апробирован и внедрен в работе Воронежской городской станции скорой медицинской помощи.

Материлы диссертации использованы при подготовке проекта «Перечня мероприятий по оказанию первой помощи», вошедшего в Проект приказа Минздравсоцразвития «О первой помощи», который размещен на сайте Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации.

По теме работы, опубликовано 16 печатных работ, в том числе, 2 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 в международной печати, получено два патента.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Действующее в настоящее время в РФ организационное и нормативно-правовое обеспечение оказания помощи пострадавшим с травмой и нейротравмой на догоспитальном этапе нуждается в совершенствовании, требует обновления и унификации.

2. Первая помощь пострадавшим с травмой и нейротравмой на догоспитальном этапе должна быть организована на основе предложенного научно-обоснованного универсального алгоритма, адаптированного из передового международного опыта.

3. В текущих современных условиях, при совершенствовании догоспитальной помощи пострадавшим с нейротравмой, организационные решения находятся в приоритете по сравнению с клиническими мероприятиями догоспитального этапа. Существенную роль играют 9 субъективные факторы.

4. Планирование и внедрение организационных мероприятий по совершенствованию догоспитальной помощи пострадавшим с травмой и нейротравмой следует осуществлять в соответствие с ожиданиями от каждой целевой группы, с учетом их подготовки и оснащенности, с сохранением единых принципов и преемственности оказания помощи.

Цель работы: Научно обосновать организационные основы оказания медицинской помощи при нейротравме на догоспитальном этапе, соответствующие передовому мировому уровню.

Задачи исследования:

Изучить современные передовые международно принятые принципы оказания медицинской помощи при нейротравме.

Провести сравнительный анализ передового зарубежного и российского опыта организационно-правового обеспечения оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с нейротравмой.

Провести сравнительное исследование функционирования экстренных медицинских служб по оказанию помощи пострадавшим с травмой и нейротравмой на догоспитальном этапе методом наблюдения и сопоставления протоколов и показателей по картам оказания помощи (на примере службы спасения в регионе Датского Королевства и службы скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации).

Провести сравнительное исследование субъективных факторов, влияющих на качество оказания помощи пострадавшим с травмой и нейротравмой на догоспитальном этапе методом интервью и анкетирования целевых групп с последующим анализом показателей.

Проанализировать полученные результаты проведенного исследования и предложить организационные основы оказания медицинской помощи при нейротравме на догоспитальном этапе.

Предмет исследования: Система оказания медицинской помощи пострадавшим с нейротравмой на догоспитальном этапе.

Объект исследования: Учреждения здравоохранения, службы скорой медицинской помощи субъекта Российской Федерации (на примере г.

Воронежа и Воронежской области) и службы спасения региона Дании (на примере г. Орхуса и Центрального региона).

Источники информации:

выводы.

1. Сравнительный анализ организационно-правового обеспечения организации и оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в России и передового зарубежного опыта, на примере Дании, выявил существенную разницу и показал, что основными факторами, влияющими на недостаточную эффективность, явились: разнообразие документов, регламентирующих организацию догоспитального этапа, которые фрагментированыналичие разнообразия номеров службы спасения/скорой медицинской помощиотсутствие регламентированного взаимодействия между СМП и немедицинскими службами и другими участниками догоспитального этапанеэффективное распределение функций между водителями СМП и медицинскими сотрудникамиотсутствие доказательной базы при разнообразии руководств и точек зрениянедостаток конкретных рекомендаций, протоколов, инструкций, структурированных для целевых групп догоспитального этапа.

2. Изучение современных принципов оказания медицинской помощи при нейротравме показало, что для РФ необходимо адаптировать ряд успешно функционирующих в ДК элементов системы оказания помощи пострадавшим при нейротравме. Такими элементами являются наличие единого регламентирующего документа, охватывающего основные принципиальные организационные положения, определение понятия и цели догоспитального этапа, использование единого номера спасения «112», организация взаимодействия спасателей и врачей согласно руководствам и протоколам, основанным на доказательных принципах (ATLS). направленость медицинской помощи на догоспитальном этапе при нейротравме на предупреждение вторичных повреждений головного мозга, налаженная преемственность с госпитальным уровнем, регламентированная руководствами,.

167 организация регулярных курсов и тренингов с участием смежных служб, отсутствие санкций за неумышленное нанесение вреда пострадавшему в процессе оказания помощи.

3. Сравнительное исследование показателей учетной документации догоспитальных служб экстренной медицинской помощи в субъекте РФ и регоне ДК по оказанию помощи пострадавшим с травмой и нейротравмой продемонстрировало, что: средний срок реагирования для службы СМП в субъекте РФ составил 19,35 мин и — 7 мин для службы спасения в регионе ДК. В ДК первая помощь окружающими или другими службами оказывалась в половине случаев, в то время, как в РФ таких шансов в 9,4 раза меньше. Служба спасения ДК в 100% случаев действовала стереотипно (оценка места происшествия и обеспечение безопасности и общепринятый алгоритм ABC/ABCDE, стандартная иммобилизация), при этом, в 52,9% случаев с тяжелой нейротравмой требовалось активное обеспечение проходимости дыхательных путейв службе СМП в 30% случаев применялись неунифицированные алгоритмы. В РФ на догоспитальном этапе Шкала Комы Глазго не применяется. В Дании действует «протокол травмы» для тяжелых пострадавших (100%), который мобилизует госпитальный этап для междисциплинарно организованного приема пациента, с преемственностью принципов оценки его состояния и лечения. В условиях субъекта РФ проследить саналогичного единообразия не удалось. Информация о состоянии пострадавшего и о мероприятиях помощи документируется на обеих территориях, однако, в датской системе догоспитальные карты нагляднее, информативнее, удобнее как для заполняющего, так и для читающего. Средняя продолжительность догоспитального этапа в субъекте РФ превысила рамки «золотого часа», в Дании среднее общее догоспитальное время при тяжелой нейротравме составило 59,08 мин, с учетом интубации в 29,4% случаев. Имеющиеся различия ассоциируются с хорошими результатами лечения прстрадавших в ДК, в том числе и с нейротравмой и являются предпосылкой для адаптации к условиям РФ датского опыта оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

4. Сравнительное исследование субъективных факторов, влияющих на качество оказания помощи на догоспитальном этапе, на примере ДТП, в трех целевых группах продемонстрировало, что в регионе Дании на уровне представителей общества готовность оказания помощи выразили 75% респондентовна уровне профессиональных сотрудников службы спасения 100% респондентов указали алгоритм ABC при оказании помощи пострадавшемуработой в экстренной службе неудовлетворены 4,76% опрошенныхдоверие к службе спасения выразили все (100%) респонденты в группах общества и госпитального уровняпрестиж, по совокупным подсчетам, оценили на среднем уровне 8,9%, выше среднего 33,5%, на высоком 38,2% и самом высоком 18,9% всех респондентов. Статистический анализ показал, что эти показатели практически значимы и ассоциируются с низкой смертностью при ДТП.

В субъекте РФ на уровне представителей общества ответы были противоречивы, однако прослежено, что готовность «задержаться более 5 минут» выразили 25,9% респондентовна уровне профессиональных сотрудников службы СМП лишь 30,8% респондентов указали алгоритмы при оказании помощи пострадавшему, которые варьируютработой в службе СМП не удовлетворены 44,6% опрошенныхдоверие к службе СМП выразили 47,7% респондентов из группы общества и госпитального уровняпрестиж по совокупным подсчетам оценили на самом низком уровне 9,4%, низком 39,7%, на среднем 42,4%, выше среднего 7,1% и самом высоком 1,3% всех опрошенных.

Полученные результаты демонстируют в РФ низкий уровень мотивации к оказанию помощи пострадавшим и низкий престиж службы скорой медицинской помощи. Это определяет необходимость разработки и выполнения комплексного плана мероприятий направленных на повышение мотивации и престижа оказания помощи на догоспитальном этапе.

5. Исследования демонстрируют необходимость совершенствования организации и оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Целесообразна адаптация к российским условиям современного алгоритма (ABC) оказания помощи при нейротравме. Предложенные классификация этапов оказания помощи пострадавшим с нейротравмой и определение целей догоспитального этапа, а также разработанная организационная классификация нейротравмы, позволяют адаптировать зарубежный опыт и систематизировать действия по оказанию помощи при нейротравме для участников догоспитального этапа. Внедрение изменений требует структурировать мероприятия, направленные на конкретные целевые группы, в связи с чем, предложена организационная схема планирования мероприятий, направленных на совершенствование догоспитальной помощи, на основе разработанной «Пирамиды отрасли».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Совершенствование оказания медицинской помощи при нейротравме на догоспитальном этапе следует начать с пересмотра, обновления и доработки регламентирующих документов. Для этого Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации должны быть принято функциональное определение догоспитального этапа и определены его цели.

2. Существующие в настоящее время в России три экстренных номера, позволяющие вызвать скорую медицинскую помощь на место происшествия (03, 01, 112) необходимо заменить на единый общегосударственный, общедоступный и общеизвестный телефонный номер службы спасения.

3. Для Российской Федерации будет полезной адаптация международного опыта оказания помощи при нейротравме очевидцами, сотрудниками служб спасения и службы скорой медицинской помощи, с применением принципов и алгоритмов, основанных на доказательной базе. В передовых догоспитальных службах мира стандартным является алгоритм «АВС», который следует универсально применять и в России.

4. Для оценки тяжести состояния и выбора действий по алгоритму необходима оценка нейростатуса у пострадавшего. Единовременное внедрение Шкалы Глазго для оценки тяжести нейротравмы в реальных условиях РФ требует очень больших и масштабных усилий, а при отсутствии инфраструктуры для ее внедрения и опыта ее применения у сотрудников скорой медицинской помощи, такое действие может осложнить работу. Применение Шкалы Глазго лицами, не имеющими специальной подготовки, невозможно. В связи с этим, оптимальным является использование организационной классификации нейротравмы для догоспитального этапа, которая позволяет не пропустить нейротравму при отсутствии или невыраженности симптоматики и не допустить или минимизировать вторичные повреждения нервной системы.

5. Для повышения профессионализма сотрудников службы скорой медицинской помощи и других спасательных служб необходимо организовать систему практической подготовки и соответствующих тренингов, в том числе, межотраслевых, по оказанию помощи при нейротравме.

6. Для повышения качества работы службы скорой медицинской помощи необходимо осуществлять мероприятия направленные на повышение степени уважения со стороны общественности и медицинского персонала к службе скорой медицинской помощи.

7. Для внедрения предложений и обновлений необходимо соответствие между регламентирующими документами, практическими руководствами, мероприятиями по совершенствованию, ожиданиями и целевыми группами. В качестве методологического варианта для планирования и систематизации действий предлагается использовать разработанную «Пирамиду отрасли», где приоритетом является «человеческий фактор». У организаторов здравоохранения «Пирамида» сформирует унифицированное понимание и оптимизирует восприятие обновлений в процессе совершенствования догоспитальной помощи.