Сравнительная оценка различных способов аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток в лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией

Актуальность проблемы. Лечение больных циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ) — представляет собой один из сложнейших разделов абдоминальной хирургии [10,28, 29].

Необходимость выполнения хирургического вмешательства у пациентов с ЦП и ПГ возникает чаще всего при угрозе кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), которые носят, как правило, тяжелый характер, нередко приводя к смертельному исходу. Спектр оперативных вмешательств, используемых для профилактики этого осложнения, варьирует в широких пределах: от различных видов порто-кавальных сосудистых анастомозов и прямых вмешательств на ВРВПЖ до малоинвазивных методов лечения (рентген-эндоваскулярная хирургия, эндоскопическое склерозирование и лигирование ВРВПЖ) [11,16,19,41].

Важнейшим синдромом, определяющим выполнимость и результат того или иного хирургического вмешательства, клиническое течение и прогноз заболевания в целом у больных ЦП и ПГ, является гепато-целлюлярная недостаточность (ГЦН) [10,22].

Надежды, которые возлагались на методы экстракорпоральной детоксикации, использование аппаратов «искусственная печень», не оправдали себя [71,78,138,179,205]. Лишь пересадка гистосовместимой донорской печени является радикальным методом лечения этих пациентов [10, 17]. Однако в ближайшей перспективе не приходится рассчитывать на то, что органная трансплантация может кардинально изменить ситуацию в лечении больных с ЦП и ПГ в связи с большим дефицитом качественных донорских органов, ростом числа пациентов в «листе ожидания», стоимости операции, высокого риска развития тяжелых послеоперационных осложнений [169,206, 208].

До настоящего времени ведущим методом лечения больных с ЦП и хронической ГЦН остается поддерживающая терапия, в основе которой лежит медикаментозная коррекция нарушенных функций печеночных клеток. Однако, варианты предлагаемых консервативных мер и арсенал используемых препаратов достаточно ограничены, а их эффективность невысока.

Достижения клеточной биологии последних 10−20 лет, открытие стволовой клетки и проведенные экспериментальные исследования позволили по-новому взглянуть на возможности клеточной терапии в проблеме восстановления утраченных функций и активации регенерации поврежденной паренхимы печени [152].

Большой интерес вызывает клиническая оценка эффективности трансплантации гепатоцитов или их предшественников (стволовых и прогениторных клеток печени) у больных ЦП и ПГ, имеющих клинические проявления ГЦН [32]. Имеющийся в настоящее время мировой опыт трансплантации клеток больным с ЦП и ПГ крайне мал, имеются лишь единичные публикации по использованию клеточной терапии у больных с наследственными дефектами обмена, острой и хронической ГЦН. Наибольший опыт касается использования аллотрансплантации гепатоцитов, полученных от взрослых доноров [58, 84, 203, 206, 207, 208]. Однако, пересадка специализированных соматических клеток от взрослых доноров пока не нашла широкого применения в клинике из-за трудностей получения качественной донорской ткани, низкой приживляемости соматических клеток, отсутствия высокой пролиферативной активности и необходимости проведения иммуносупрессии [119, 120, 142, 171,201].

Для поддержания физиологического гомеостаза печени требуется использование клеток, обладающих двумя противоречивыми свойствами: с одной стороны, это должны быть высоко дифференцированные гепатоциты, которые способны выполнять метаболические функции печени, а с другой стороны, они должны иметь большую пролиферативную способность [13].

Для решения этой дилеммы интересным представляется использование бипотентных стволовых клеток в комбинации с прогениторными клетками, полученными из фетальной печени. [23, 106, 146, 218].

Проведенные ранее в РНЦХ РАМН исследования показали, что аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток (АСПК) больным с ЦП и ПГ является перспективным и безопасным методом коррекции ГЦН [1]. Было продемонстрировано, что АСПК способна улучшить морфо-функциональное состояние печени и клиническое течение заболевания, уменьшить число послеоперационных осложнений и повысить выживаемость пациентов. Были изучены некоторые механизмы лечебного эффекта АСПК и установлена взаимосвязь с исходным резервным потенциалом больной печени. Однако остались неясными многие вопросы, связанные с технологией АСПК: не изучена эффективность данной процедуры в зависимости от «места посадки» клеток, четко не разработаны показания и противопоказания к различным способам доставки клеток, а также выбор способа АСПК в зависимости от тяжести течения заболевания.

Цель работы: Совершенствование техники и методики аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени для достижения эффективной компенсации гепато-целлюлярной недостаточности в лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности транспортального и трансартериального внутрипеченочного введения стволовых и прогениторных клеток печени больным с циррозом печени и портальной гипертензией.

2. Изучить результаты внутриселезеночной аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени.

3. Разработать показания и противопоказания к различным способам аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени больным с циррозом печени и портальной гипертензией в зависимости от тяжести течения заболевания.

Научная новизна.

1. Работа представляет собой самый большой на данном этапе клинический опыт и научный анализ ближайших и отдаленных результатов трансплантации стволовых и прогениторных клеток печени у 42 пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.

2. Впервые дан сравнительный научный анализ по оценке эффективности транспортального и трансартериального введения клеток больным циррозом печени и портальной гипертензией.

3. Впервые проведено исследование клинических результатов внутриселезеночной трансплантации стволовых и прогениторных клеток печени.

4. Разработан алгоритм трансплантации в отношении «места посадки» и способа введения клеток в зависимости от тяжести течения заболевания и гепатоцеллюлярной недостаточности.

Практическая ценность.

Работа обосновывает необходимость применения нового безопасного метода коррекции ГЦН, который может быть использован самостоятельно в комплексе поддерживающей терапии, а также, с целью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Оптимизирована технология аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени, включающая в себя: показания, противопоказания, пути введения клеточной взвеси в зависимости от тяжести течения заболевания. Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

.

Материал диссертационной работы изложен на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 рисунками, 13 таблицами и алгоритмом. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, в которой изложены результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Список литературы

включает 231 источников, из них 43 отечественных и 188 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Обоснование показаний и противопоказаний к аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени у больных циррозом печени и портальной гипертензией должны быть строго индивидуализированы и дифференцированы в зависимости от тяжести течения заболевания и морфо-функционального состояния печени, характера порто-печеночного и артериального кровообращения, а также, степени варикозного расширения вен пищевода и желудка. При наличии угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка проведение аллотрансплантации клеток нецелесообразно.

2. Внутрипеченочная аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток наиболее эффективна у больных циррозом печени и портальной гипертензией при отсутствии признаков значительной морфо-функциональной компрометации печени и наличии следующих клинических условий: 1) компенсированное или субкомпенсированное течение заболевания, соответствующее функциональным классам «А» и «В» по Чайлду-Пью- 2) интенсивность накопления РФП в печени более 50%- 3) удовлетворительный уровень воротного кровотока (более 600 мл/мин) — 4) достаточно выраженная внутриорганная артериальная ангиоархитектоника по данным целиакографии- 5) отсутствие признаков уменьшения печени в размерах по данным физикальных, ультразвуковых и ангиографических исследований.

3. Клинически значимых различий эффективности между транспортальной и трансартериальной аллотрансплантацией клеток в печень не существует. Выбор пути внутрипеченочного введения клеток зависит от характера органного кровообращения: при низком (менее 600 мл/мин) воротном кровотоке и хорошо выраженной артериальной сети, — следует отдать предпочтение трансартериальной аллотрансплантации клеток в печень.

4. Внутриселезеночная аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток печени является эффективным методом выбора пересадки у больных с суби декомпенсированным течением заболевания при наличии признаков значительной морфо-функциональной компрометации печени: 1) значительной редукции воротного кровотока менее бООмл/мин- 2) выраженной редукции артериальной сосудистой сети в печени- 3) уменьшении печени в размерах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток печени может производиться одновременно с ликвидацией угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в ходе выполнения полостной операции. При этом, наиболее оптимальными являются способы введения взвеси клеток в бассейн воротной вены через предварительно катетеризированную веточку верхней брыжеечной вены или пункционно в паренхиму селезенки.

2. При использовании эндоскопических методов гемостаза аллотрансплантация клеток должна производиться лишь после четкой эндоскопической верификации ликвидации угрозы кровотечения.

3. АСПК рекомендуется в качестве меры предоперационной подготовки, в том числе, у пациентов, находящихся в листе ожидания ОТП.

4. АСПК является важным компонентом в комплексе мероприятий по послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией.

5. При проведении АСПК следует учитывать общие противопоказания, существующие к рентген-эндоваскулярным, а также, к чрескожным пункционным манипуляциям.