Значение уровня прокальцитонина крови при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций у лихорадящих детей

Актуальность работы.

Глобальная стратегия по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам", опубликована ВОЗ в 2001 г. Эта программа направлена на обеспечение гарантий эффективности таких жизненно важных препаратов, как антибиотики не только для нынешнего поколения людей, но и в будущем.

Нерациональное назначение антибиотика наносит вред не только пациенту, но и тем, у которых препарат окажется в дальнейшем неэффективным, в силу развития антибиотикорезистентности [6].

Для назначения антибактериальной терапии у остро лихорадящих детей с инфекционным заболеванием необходимо, в первую очередь, дифференцировать бактериальную и вирусную природу воспаления.

Быстрая диагностика острых инфекционных заболеваний у детей одна из наиболее важных задач, поставленных перед врачом педиатрического отделения. Трудность диагностики заключается в отсутствии высокоточных маркеров воспаления, помогающих дифференцировать бактериальные и вирусные инфекции на ранних этапах госпитализации и возможности более обоснованного назначения антибактериальной терапии.

Стандартный набор обследования (сбор анамнеза, осмотр, рутинные лабораторные исследования) не всегда позволяет поставить диагноз, особенно, при отсутствии явного очага инфекции или на ранних сроках острого заболевания. В связи с этим врачи прибегают к дополнительным исследованиям крови, таким как — определение уровня С-реактивного белка (СРБ), микробиологические исследования отделяемого из носоглотки, крови, мочи. Однако для получения результатов многих дополнительных анализов необходимо время и терапия назначается с учетом возможного возбудителя.

Наиболее часто используемый маркер бактериального воспаления — С-реактивный белок чувствительный, но недостаточно специфичный маркер бактериального воспаления [14, 32, 52, 54, 101], поэтому изучение новых маркеров, увеличивающих возможность скорейшей дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной инфекции, продолжается. Одним них является прокальцитонин, который используется в настоящее время как ранний маркер бактериального воспаления.

Цель работы:

Определить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность, прогностические значения) прокальцитонина как маркера бактериального воспаления и определить возможность его использования в общей педиатрической практике для дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций у остро лихорадящих детей.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру лихорадящих состояний у детей, поступающих в педиатрические отделения ГУ НЦЗД РАМН и определить основные диагностические проблемы.

2. Определить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность, прогностические значения) количества лейкоцитов, уровня С-реактивного белка и уровня прокальцитонина.

3. Провести сравнительный анализ маркеров бактериального воспаления (количества лейкоцитов, уровня С-реактивного белка и прокальцитонина).

4. Выработать рекомендации по использованию прокальцитонина у лихорадящих детей для применения в клинической практике.

Научная новизна:

Впервые дана оценка диагностического значения (чувствительность, специфичность, прогностические значения) для уровня прокальцитонина применительно к отдельным нозологическим формам с четко охарактеризованной этиологией.

Получены новые факты о значительной частоте повышенных цифр лейкоцитов (более 15×109/л) у детей с доказанными вирусными заболеваниями.

Новым также явилась оценка диагностического значения (чувствительность, специфичность, прогностические значения) для уровня С-реактивного белка для различных форм острой патологии.

Доказано, что повышение уровня прокальцитонина обуславливается, в основном, более тяжелыми формами бактериальной инфекции, тогда как при микоплазмозе, катаральном отите, инфекции мочевых путей повышение его уровня практически не происходит.

Совокупность полученных данных о значении трех маркеров бактериального воспаления позволяет по новому подойти к их использованию. t:

Практическая значимость:

1. Показано, что использование в клинической практике анамнеза, осмотра, аускультации, отоскопии, рентгенографии грудной клетки, анализа мочи позволяет выявить бактериальный характер инфекции у большинства поступающих больных. Дополнительными маркерами бактериальной воспаления является уровень лейкоцитоза более 15×109/л (чувствительность — 68%, специфичность — 57%, положительное прогностическое значение (ППЗ) — 51%, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) -74%) и уровень С-реактивного белка более 30 мг/л (чувствительность — 76%, специфичность — 76%, ППЗ — 67%, ОПЗ -83%).

2. Установлена диагностическая ценность прокальцитонина как маркера, используемого для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного воспаления, в частности повышение уровня прокальцитонина указывает на вовлечение лоханок в воспалительный процесс, наличие бактериальной пневмонии при инфекции нижних дыхательных путей, бактериальный характер тонзиллита, а также гнойный характер воспаления при остром среднем отите.

3. Прокальцитонин как прогностический признак бактериального воспаления превосходит лейкоцитоз более 15×109/л, СРБ более 30 мг/л по специфичности (92%), положительному прогностическому значению (85%).

Внедрение в практику:

Результаты исследования применяются в повседневной практической деятельности диагностических отделений Научного центра здоровья детей РАМН и могут быть рекомендованы для широкого применения в педиатрических отделениях, в частности в скоропомощных клиниках.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VIII Съезде «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005 г.), на совместном заседании проблемной комиссии «Новые технологии в педиатрии» в 2007 г.

выводы.

1. При изучении структуры лихорадочных состояний у детей, поступающих в педиатрические отделения НЦЗД РАМН установлено: 52% детей поступает с катаральными явлениями, при этом вирусные заболевания преобладают (68%). Патология JIOP-органов в структуре заболеваний составляет 18%, кишечный синдром — 7%, инфекция мочевых путей -11%, лихорадка без очага инфекции — 9%, другие нозологии -3%.

2. Дифференциальный диагноз наиболее труден при установлении типичной пневмонии и микоплазмоза, этиологии острого тонзиллита, а также при умеренном лейкоцитозе, не позволяющем достоверно подтвердить бактериальную природу воспаления.

3. Уровень лейкоцитоза выше 15×109/л для детей с катаральным синдромом, поражением нижних дыхательных путей, лихорадкой без очага инфекции является надежным маркером бактериальной инфекции (чувствительность 68%, специфичность 57%) и показанием к антибактериальной терапии.

4. Для острого тонзиллита лейкоцитоз от 15×109/л и выше не является признаком бактериальной инфекции, так как наблюдается у 24% пациентов с небактериальной этиологией воспалительного заболевания.

5. Уровень С-реактивного белка выше 30 мг/л (чувствительность и специфичность — 76%), как маркер бактериального воспаления превосходит показатель лейкоцитоза.

6. Уровень прокальцитонина выше 2 нг/л среди рассматриваемых маркеров обладает наибольшей специфичностью (92%), положительным прогностическим значением (85%). При инфекции мочевых путей этот показатель свидетельствует о вовлечении в процесс паренхимы почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Использование экспресс-анализа ПКТ для диагностики бактериального процесса оправдано при невысоких уровнях 2 других маркеров (количества лейкоцитов, уровня С-реактивного белка), особенно в самом начале болезни, поскольку его уровни не зависят от срока заболевания.

Применение экспресс-метода Brachms PCT-Q показано:

• при ранней (до суток) госпитализации высоко лихорадящего ребенка, что позволяет получить быстрый результат в течение 40−50 мин.

• при длительно сохраняющейся (более 3 суток) лихорадке на фоне вирусного заболевания для раннего выявления возможных бактериальных осложнений;

• при подозрении на пневмонию при невозможности срочного проведения рентгенографии грудной клетки;

• при подозрении на гнойное воспаление JIOP — органов.

• при необходимости уточнения локализации ИМП и прогноза заболевания;

• при расхождении клинических данных с результатами общеклинического анализа крови и/или С-реактивного белка.