Особенности ауторегуляции мозгового кровообращения у больных ИБС с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты (клиника, диагностика)

В настоящее время цереброваскулярные заболевания продолжают занимать лидирующее положение среди причин смертности и инвалидизации населения, уступая первенство лишь онкологическим заболеваниям и ишемической болезни сердца (Покровский А.В., 1997).

Частота инсультов в передовых странах оценивается цифрой 150 на 100 ООО населения. В США каждый год регистрируется около 750 ООО случаев инсульта. По результатам многих крупных исследований, летальность при ишемических инсультах составляет 30%. Из больных, перенесших инсульт, по истечении 5 лет, в живых остается только 43% (Carter L P., Growell R.M., Sonntag V.K.H. et al. 1997). Смертность от этого заболевания широко варьирует в разных странах мира. В развитых странах она составляет около 5−100 на 100 000 населения в год (Herman В., Leyten А.С.М., van Luijk J.H. et al, 1992). В целом, в развивающихся странах, от инсульта умирают 10% пациентов. Действительно, в 1990 г от инсульта умерли 4.4 млн. (9%) пациентов из 50.5 млн., однако еще больший процент больных становятся инвалидами. 30% пациентов перенесших инсульт полностью не восстанавливаются, а еще 20% нуждаются в постоянном уходе (Carter L.P., Growell R.M., 1997).

По данным Национальных институтов здоровья (NIH, США) из 750 000 ежегодных жертв инсульта около 30% погибает, а еще 20−30% приобретает тяжелую и необратимую инвалидность.

Финансовые затраты на это заболевание огромны. В развитых странах на него приходится 4% всех затрат на здравоохранение.

В США средняя стоимость лечения и ухода за больным, перенесшим инсульт и имеющим остаточные неврологические нарушения, составляет в среднем 125 тысяч долларов. Всего же, по стране, затраты на мероприятия по лечению инсульта в совокупности с утратой заработка по инвалидности составляют от 7,5 до 11,2 миллиардов долларов ежегодно. В Шотландии ежегодно до 5% всех отпущенных на здравоохранения средств расходуется на лечение больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения. (Материалы ГНИЦ, 2000).

В России за последние три года отмечается неуклонный рост количества больных с цереброваскулярными заболеваниями (Бокерия Л.А., 1998).

По данным статистических показателей, второго по величине города России — Санкт-Петербурга, примерно четвертая часть всех смертей обусловлена нарушениями мозгового кровообращения, из которых 70 -85% приходится на долю ишемических инсультов. По всей России ежегодный прирост количества пациентов с ишемическим инсультом составляет от 5% до 10%.

По данным разных авторов: ишемический инсульт, в 30−50% случаях обусловлен окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты внечерепной локализации и занимает третье место среди основных заболеваний со смертельным исходом, составляя 12−18% всех причин смерти. В последнее время, наблюдается весьма неблагоприятная тенденция к росту смертности от ишемического инсульта больных в возрасте от 30 до 50 лет. (Ausman J., Latchaw R., Lee M. et al., 1990).

Суммарный прирост числа заболевших с 1999 по 2001 годы составил 421,5 человек (9,73%). Если допустить дальнейшее распространение этой группы заболеваний такими же темпами, то через 10 лет, число заболевших достигнет 6915,2 на 100 000 населения. (NASCET 2001).

Исходя из анализа заболеваемости в мире комиссией ВОЗ принято, что в общей структуре цереброваскулярной патологии на долю ишемических нарушений приходится 85%, а 15% случаев относятся к геморрагическим нарушениям (Шахнович А.Р., 1996).

Следует отметить, что летальность от острого инсульта в России достигает 30 — 35%, и увеличивается еще на 12 — 15% к концу первого года после перенесённого инсульта. К трудовой деятельности возвращается не более одной пятой больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. По последним данным, от 30 до 67% больных с ишемическими инсультами — это больные трудоспособного возраста (Покровский A.B., 1997).

В пяти крупных исследованиях, проведенных с 1998 по 2000 года (NASCET и ECST, 2000), авторы отмечают неуклонный рост повторных инфарктов мозга, сосудистых деменций, так же приводящих к потере трудоспособности и социальной адаптации. Приведенные сведения убеждают в том, что проблема цереброваскулярных заболеваний имеет не только колоссальное социальное, но и важное экономическое значение.

В структуре нарушений мозгового кровообращения у больных с ИБС ведущее место занимают ишемические инсульты, обусловленные, по данным ряда авторов, в 27−85% случаев атероскперотическим поражением мозговых и прецеребральных артерий. (Работников B.C., Зингерман Л. С. и др. 1985).

Разработка и применение высокоинформативных методов диагностики во многом способствовали раскрытию механизмов развития острой и хронической ишемии мозга, однако по мере накопления знаний о патофизиологии цереброваскулярных заболеваний, стали возникать вопросы, требующие пересмотра некоторых устоявшихся представлений.

В первую очередь, это касается тщательного анализа основных показателей гемодинамики (кровоток в покое, кровоток при нагрузке) на дооперационном этапе, интраоперационно, в ранние и поздние сроки после операции.

Цель исследования: Улучшение качества диагностики состояния церебральной гемодинамики у больных ИБС с использованием расширенного спектра диагностических методик. Задачи исследования:

1. Определение оптимальной методики получения значений церебрального перфузионного резерва (ЦПР) в вертебробазилярном бассейне (ВББ) у больных ИБС.

2. Уточнение значимости ВББ в коллатеральной компенсации каротидного бассейна.

3. Определение показателей гемодинамически значимого стеноза сонных и позвоночных артерий у больных ИБС.

4. Изучение уровня ауторегуляции ВББ и гемодинамики головного мозга у больных ИБС и с глаукомой нормального или умеренно повышенного давления.

Научная новизна.

• Предложен новый метод диагностики и определения уровня ауторегуляторных возможностей вертебро-базилярного бассейна, позволяющий диагностировать наличие окклюзирующей патологии магистральных артерий головного мозга у больных ИБС на более ранних этапах формирования стеноза.

• На предложенный метод определения уровня ауторегуляции в вертебро-базилярном бассейне подана заявка на патент. Получена приоритетная справка № 2 003 106 462 от 11.03.03.

• .Определена роль окклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга у больных ИБС в формировании устойчивой к классическому варианту лечения глаукомы с нормальным давлением.

• Оценена чувствительность и границы достоверности диагностического метода определения церебральной реактивности в вертебро-бпазилярном бассейне — определения индекса фотореактивности.

Практическая значимость: Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ определения уровня ауторегуляции вертебро-базилярного бассейна и оценена его достоверность, значимость и место в общей структуре диагностики хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Использование найденных критериев определения уровня ауторегуляции ВББ позволяет провести более раннюю диагностику и скрининг пациентов с ИБС для дальнейшего углубленного обследования и выбора дальнейшей тактики лечения.

Реализация работы. Результаты, проведенных исследований, внедрены в клиническую практику клинико-диагностического отделения, отделения сочетанного поражения коронарных и периферических сосудов, отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и офтальмологических отделений 15-й ГКБ. Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2002 году и на 5-той Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН в 2003 году.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 2 статьи в центральной печати, 5 тезисов, получена 1 приоритетная справка на патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 109 страницах машинописи, содержит 24 рисунка, 20 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 78 отечественных и 104 иностранных автора. Положения, выносимые на защиту:

Выводы.

1. Одним из важнейших путей коллатеральной компенсации в каротидном бассейне у больных ИБС является вертебро-базилярный бассейн. При изолированном поражении сонных артерий в 73−75% случаев определяется наличие зрительных нарушений, а в 80% случаев — клинические симптомы хронической вертебро-базилярной недостаточности, что является показанием к хирургическому лечению.

2. Предлагаемая методика исследования, получившая название «Определение уровня ауторегуляции в ВББ», является более чувствительной, чем оценка ИФР и лишена недостатков пробы с определением ауторегуляторного уровня в каротидном бассейне. ИФР является составной частью уровня ауторегуляции, а, следовательно, определение уровня ауторегуляции позволяет проводить более раннюю диагностику сосудистой патологии.

3. Показатель значения индекса суммарного поражения МАГМ при определении ИФР у больных ИБС составляет 22−24%. Предлагаемая проба регистрирует снижение уровня ауторегуляции ВББ уже при 1214% индекса суммарного поражения МАГМ. Совместное проведение этих двух диагностических проб позволяет значительно повысить чувствительность ранней диагностики окклюзирующих поражений МАГМ у больных ИБС.

4. Функционально важным является любое окклюзирующее поражение сонных артерий. Гемодинамически значимым является стеноз, при котором происходит снижение, в первую очередь, динамических показателей мозгового кровообращения (ИФР, ауторегуляции, иЦПР),.

5. Наиболее информативным показателем значимости сосудистого поражения магистральных артерий головного мозга являются не статические величины асимметрии кровотока и объемной скорости кровообращения, а их динамические приложения — резерв кровообращения и уровень ауторегуляции.

6. Достоверными различиями при оценке ИФР будут являться значения, превышающие 15%. При этом, по нашему мнению, весь спектр изменений ИФР следует разбить на 3 основных достоверно различных уровня:

• Нормальный — ИФР более 25%.

• сниженный — ИФР от 10 до 25%.

• парадоксальный — ИФР ниже 10%, включая парадоксальную реакцию.

7. Снижение ИФР и индекса ауторегуляции ВББ, за счет наличия окклюзирующей патологии ветвей дуги аорты, является фактором риска формирования нормотензивной глаукомы, устойчивой к классическому офтальмологическому лечению.

Практические рекоментации.

1. При обследовании больных ИБС с окклюзирующей патологией ветвей дуги аорты необходимо включение в комплекс неинвазивных методов диагностики — как исследование индекса фотореактивности (ИФР), так и пробы на измерение уровня ауторегуляции.

2. Учитывая то, что при артериальной гипертензии происходит нарушение ауторегуляторного баланса (без изменения ИФР) в случае снижения уровня ауторегуляции, эту категорию больных следует относить к группе риска развития нарушений мозгового кровообращения.

3. При обследовании и решении вопроса о комплексном лечении больных с ГНД, необходимо, при наличии снижения ИФР и уровня ауторегуляции, проведение полноценного сосудистого обследования и добавление в лечение компонентов сосудистой терапии. В случае определения гемодинамически значимого поражения МАГМ — решать вопрос о необходимости оперативной реваскуляризации головного мозга.