Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и особенности клиники и терапии

Актуальность темы

исследования.

В настоящее время число людей в возрасте 60 лет и старше в мире оценивается на уровне 688 млн. [68]. По данным ВОЗ, к 2025 г. число лиц старше 60 лет возрастет до 1200 млн. человек, а к 2050 г. эта цифра удвоится [194]. Демографическая ситуация в нашей стране также характеризуется увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. По результатам Всероссийской переписи населения в Российской Федерации (РФ) проживает более 26 млн. пожилых людей, что составляет 18% от общей численности населения [43]. Согласно прогнозу, в структуре населения РФ доля лиц старше 60 лет будет увеличиваться и к 2010 году составит 22%, а к 2016 году достигнет 25% [94].

Тенденция к быстрому увеличению доли лиц старше 60 лет в популяции способствует, соответственно, повышению числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и инфарктом миокарда (ИМ) пожилого возраста [177, 95]. Между тем, помимо высокой распространенности ИБС в старших возрастных группах, существует и другая проблема. Так, по данным ВОЗ, к 2020 г. второе место по распространенности после заболеваний сердечнососудистой системы, займут депрессивные расстройства [140]. По предварительным прогнозам, к 2030 г. в мире число пожилых людей старше 60 лет, страдающих психическими расстройствами, достигнет 30 млн. человек, при этом доминировать, в основном, будут депрессивные расстройства [181]. Указанные тенденции определяют приоритетные направления развития медицинской науки и здравоохранения, одним из которых, является геронтопсихиатрия.

Проблема депрессий у лиц пожилого возраста — одна из наиболее актуальных и специфичных [21]. В общей медицинской практике депрессивные расстройства встречаются у 20−60% лиц пожилого возраста, причем у трети пожилых больных депрессия носит выраженный характер и требует обязательной антидепрессивной терапии [21, 32, 81, 113].

В настоящее время известно, что депрессия — независимый фактор риска развития ИБС. Выявлено, в частности, что если у 70-летнего мужчины диагностируется депрессия, то вероятность сердечно-сосудистой катастрофы у него почти в 2 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии [143]. При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС установлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с уже установленной ИБС. В ряде исследований выявлено, что уровень смертности среди больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3−6 раз выше, чем среди больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии [137, 162]. Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только «большая» депрессия, но и маловыраженная депрессивная симптоматика [89].

Однако, несмотря на высокую распространенность депрессии и ее отрицательное влияние на прогноз ИБС, механизмы реализации этой взаимосвязи недостаточно изучены. Вместе с тем, понимание этой взаимосвязи является сложной методологической задачей, которая могла бы помочь лучше понять двустороннюю связь между депрессией и ИБС, природу депрессии при ИМ и механизмы ее влияния на прогноз.

С увеличением данных об отрицательном влиянии расстройств депрессивного спектра на прогноз ИБС и ИМ, проблема их своевременного лечения становиться все более актуальной. Однако, в большинстве случаев депрессия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями своевременно не диагностируется и не лечится [31, 90, 100, 105]. Причина такого положения заключается в том, что у больных ИБС, как правило, наблюдаются скрытые, маскированные депрессии. С другой стороны, многие симптомы этих коморбидных заболеваний являются общими. Кроме того, лечение больных позднего возраста с депрессиями, осложненными сопутствующими соматическими расстройствами, представляет определенные трудности, т.к. взаимосвязи психической и соматической патологии у лиц пожилого возраста, в отличие от молодых людей, как правило, более сложные [112].

Таким образом, в виду высокой распространенности депрессивных расстройств и их медико-социальной значимости, вопросы психосоматических соотношений у пожилых больных с ИМ и их последующее лечение требуют дальнейшего изучения.

Диссертационная работа выполнена в рамках программно-целевых научных исследований ВГМА «Диагностика, дифференцированная терапия, профилактика и прогнозирование при важнейших сердечно-сосудистых заболеваниях».

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования явилось изучение психосоматических нарушений у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и оценка их терапевтической коррекции.

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Изучить распространенность, особенности психосоматических нарушений у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и выявить основные причины и факторы, на них влияющие.

2. Оценить влияние психосоматических нарушений на клинические проявления инфаркта миокарда и качество жизни больных пожилого возраста.

3. Провести анализ зависимости между психоэмоциональным и вегетативным статусом пожилых больных с инфарктом миокарда.

4. Исследовать клиническую эффективность применения пиразидола на психоэмоциональный статус и качество жизни больных пожилого возраста с инфарктом миокарда.

5. Проанализировать влияние терапии пиразидолом на вегетативный и соматический статус пожилых больных с инфарктом миокарда.

Положения, выносимые на защиту.

1. У большинства больных пожилого возраста с инфарктом миокарда отмечаются психосоматические нарушения в виде депрессивной и тревожной симптоматики.

2. Психосоматические нарушения у больных пожилого возраста влияют на клинические проявления инфаркта миокарда, вегетативную регуляцию сердечной деятельности, а также на качество жизни пациентов.

3. Добавление антидепрессанта — пиразидола к стандартной терапии инфаркта миокарда у пожилых больных с психосоматическими нарушениями способствует. улучшению психоэмоционального, соматического статуса, уменьшению проявлений вегетативной дисфункции, что сопровождается повышением качества жизни.

Научная новизна исследования.

В работе установлено, что у больных пожилого возраста клинические проявления инфаркта миокарда, состояние вегетативной регуляции сердечного ритма определяются их психоэмоциональным статусом. Показано, что депрессивные расстройства утяжеляют проявления инфаркта миокарда, снижают вариабельность ритма сердца, увеличивают риск жизнеопасных аритмий, способствуя тем самым возникновению сердечно-сосудистых осложнений. Определено, что у пожилых больных с инфарктом миокарда и сопутствующей депрессией добавление антидепрессанта — пиразидола к стандартной терапии улучшает не только психоэмоциональное состояние, комплаентность, качество жизни пациентов, но и их соматический статус. Выявлено положительное действие пиразидола на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, проявляющееся уменьшением вегетативного дисбаланса и нарушений ритма сердца. Разработан способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда.

Практическая значимость исследования.

Выявлено, что у половины обследуемых больных пожилого возраста с инфарктом миокарда отмечаются психосоматические нарушения. Установлено, что депрессия у пожилых больных с инфарктом миокарда отрицательно влияет на клинические проявления инфаркта миокарда, ухудшает самочувствие и качество жизни пациентов. В соответствии с этим, обоснованна необходимость проведения оценки психосоматического статуса пожилых пациентов с инфарктом миокарда в целях своевременного распознавания и лечения психоэмоциональных расстройств.

Показано, что психофармакологическая коррекция депрессивных и тревожных расстройств у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда, в сочетании со стандартной терапией способствует улучшению психоэмоционального состояния, соматического статуса пациентов, повышению их качества жизни, а также приверженности к лечению.

Внедрение результатов исследования.

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделений кардиологии МУЗ ГКБ № 9 (СМП), МУЗ ГБ № 8 г. Воронежа, кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих научных конференциях: «СНО-2003. 51 итоговая студенческая медицинская научная конференция (с международным участием)» (Москва, 2003), «СНО-2003. Межрегиональная студенческая конференция, посвященная 85-летию ВГМА» (Воронеж, 2003), заседании кардиологического общества (Воронеж, 2004), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005), 5 межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), юбилейной научно-практической конференции «Современный взгляд на проблемы восстановительного лечения» (Воронеж, 2006).

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межбольничных конференциях кафедры факультетскойтерапии (Воронеж, 2004 — 2006), межкафедральных конференциях, проводимых на базе ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2004 — 2006). ;

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 работ в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, 1 работа — в издании, рекомендованном ВАК РФ. Внедрено рационализаторское предложение «Способ повышения эффективности лечения больных инфарктом миокарда», удостоверение № 161 от 24.11.2003 г. Получен патент РФ на изобретение № 2 288 712 «Способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда», заявка № 2 005 102 282 от 31.01.2005 г., опубликовано 10.12.2006 г. Бюл. № 34.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 163 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками.

Список литературы

содержит 204 источника, из них 134 отечественных и 70 зарубежных.

Выводы.

1. Частота встречаемости депрессии среди больных пожилого возраста с инфарктом миокарда составляет 46,2%. Частота коморбидности между депрессией и тревогой достигает 85,6%. Увеличение уровня депрессии отмечается у женщин, у лиц со средним образованием, у пенсионеров, у одиноких людей, у курящих пациентов, а также у лиц, переживших психотравмирующие ситуации в течение последнего года.

2. Больных пожилого возраста с депрессией, по сравнению с пациентами без депрессивной симптоматики, отличает более тяжелое течение инфаркта миокарда, проявляющееся увеличением числа прогностически серьезных аритмий и осложнений в виде ранней постинфарктной стенокардии и рецидива. У больных пожилого возраста с инфарктом миокарда и депрессией установлено более низкое качество жизни.

3. Больные пожилого возраста с инфарктом миокарда и депрессией имеют более выраженный синдром вегетативной дистонии. Для них также характерно нарушение механизмов регуляции вегетативного тонуса, заключающееся в преобладании активности симпатической нервной системы с активацией центральных эрготропных механизмов и уменьшении парасимпатической активности.

4. Применение пиразидола у пожилых больных с инфарктом миокарда и сопутствующей депрессией приводит к редукции тревожной и депрессивной симптоматики. При этом улучшение психоэмоционального состояния сопровождается значимым повышением качества жизни.

5. Присоединение пиразидола к стандартной терапии инфаркта миокарда у больных пожилого возраста с депрессией позволяет добиться улучшения соматического статуса, уменьшения проявлений вегетативной дисфункции, снижения частоты осложнений в виде рецидива инфаркта миокарда, уменьшения числа повторных госпитализаций, а также случаев повторного инфаркта миокарда.

Практические рекомендации.

1. У больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, необходимо проведение оценки психосоматического статуса для выявления депрессивной и тревожной симптоматики.

2. Для выявления психоэмоциональных расстройств у пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно применение психологического тестирования. Для первичной (скрининговой) диагностики рекомендуется использование Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Для верификации депрессии, тревоги и динамического наблюдения — шкала самооценки депрессии Цунга, шкала тревожности Спилбергера-Ханина, поскольку они характеризуются простотой применения и обработки.

3. Для уменьшения уровня депрессии и тревоги, улучшения клинического состояния и качества жизни у пожилых больных с инфарктом миокарда рекомендуется использование антидепрессивной терапии в комплексе со стандартным лечением.

4. Для больных пожилого возраста в качестве антидепрессивной терапии рекомендуется применение пиразидола (1 таблетка 2 раза в день- 100 мг). Для больных старше 70 лет суточная доза может быть снижена до 75 мг.