Диагностика стабильных и нестабильных форм ишемической болезни у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью

Актуальность темы

.

В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН). Это связано с разработкой и внедрением новых высоко эффективных программ заместительной терапии. Хронический гемодиализ наиболее распространенный из них [1,10,26,46,69,104]. Диализная терапия позволяет значительно продлить жизнь больным с ХПН [3,7,175, 43,]. В наши дни многие пациенты уже перешли 20-летний и более рубеж терапии, однако, при анализе большой популяции больных с почечной недостаточностью, результаты гемодиализной терапии оказываются не столь впечатляющими [53,10]. По данным регистра почечных заболеваний США пятилетняя выживаемость в общей популяции больных, получающих гемодиализ, составляет 29,4% [1,46 106,113]. В 47,2% случаев причиной смерти больных является сердечно-сосудистая патология, летальность от которой на гемодиализе (ГД) в 35 раз выше по сравнению с общей популяцией населения [10,32,54,87,91,133,]. Структуру сердечно-сосудистой патологии при уремии определяют: артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [10, 21,26,34,122]. Именно эти заболевания являются в конечном итоге причиной острых сосудистых катастроф (острый инфаркт миокарда, аритмии, нарушения мозгового кровообращения) или развития застойной сердечной недостаточности, ведущих к смерти больных [34,78, 54, 86] .

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования продемонстрировали более сложный патогенез сердечно-сосудистых заболеваний при ХПН, чем в общей популяции [54, 51, 87,89], Необходимо отметить, что такие традиционные факторы риска, как пол возраст, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, семейная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, малоподвижный образ жизни и курение, оказывают такое же влияние на больных с ХПН, как и на всю популяцию в целом [7,23,27,58,79, 123].

В последние годы в мировой литературе появляется все больше сообщений, касающихся изучения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных уремией [10,11,26,80,114,140,]. При этом речь идет о дополнительных нарушениях метаболизма липидов, дисбалансе коагуляционного равновесия и электролитов, гипергомоцистеинемии, синдроме системного воспаления, гиперпаратиреозе, оксидантном стрессе, нейрогуморальных нарушениях, гемодинамической перегрузки объемом и давлением, в результате хронической задержки натрия и воды, и развивающейся гиперволемии, анемии, работающей артериовенозной фистулы [10,11,21−28,73,78]. Системное воспаление, малоподвижный образ жизни и продолжительные диетические ограничения, являются частыми причинами белково-энергетической недостаточности, оказывающими отрицательное влияние па состояние сердечно-сосудистой системы [3−6,19,3035,43,68,78,79]. В процессе заместительной терапии возникают ассоциированные с диализом изменения, обусловленные гипоксемией, синдиализной гипотонией, аритмиями и особенностями диализирующих растворов и компонентов мембран [45,78,90,112].

Одним из наиболее частых и прогностически значимых сердечнососудистых нарушений при ХПН является ишемическая болезнь сердца, занимающая ведущее место в структуре общей летальности при терминальной ХПН. 54, 56, 79, 88].

Критерии диагностики ИБС у диализных больных сходны с применяемыми у неуремических пациентов. Однако диагностировать ИБС у пациентов с ХПН сложнее [56,78,91,156]. У большинства пациентов страдающих хроническим гломерулонефритом с хронической почечной недостаточностью на ЭКГ имеются изменения, обусловленные гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), что затрудняет электрокардиографическую диагностику ИБС [34, 78, 91, 99, 78]. Разграничение стенокардии по функциональным классам затруднительно у больных с ХПН, особенно после начала лечения ГД [45, 87, 123]. Прежде всего, это связано с ограничением физической активности этой категории пациентов. Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле), широко применяемые для диагностики ИБС, имеют ограниченную ценность у больных с ХПН из-за плохой переносимостью нагрузки [45, 56,72, 145, 154]. По литературным данным (АШпап Р.О., 8атие1530п) почти 80% диализных пациентов, подвергающихся тестированию с нагрузкой, не достигают субмаксимальной ЧСС[90, 91, 102].

При стресс-эхокардиографии у пациентов с ХПН, особенно в случаях бессимптомного течения ИБС или при низкой вероятности сердечнососудистого заболевания, наблюдается высокая частота ложноположительных тестов, связанная с наличием у них анемии, фиброза миокарда и кальциноза внутрисердечных структур [65, 89, 91, 106]. При выполнении сцинтиграфии у больных ХПН не имеющих симптомов ИБС, частота ложноположительных результатов составляет 30−50%. 45, 78, 89, 145].

Золотым стандартом" диагностики ИБС, как в общей популяции, так и среди больных с ТПН, является коронароангиография, однако, возможность применения коронарной ангиографии у больных на ЗПТ ограничена [41, 78,91, 122].

Цель работы.

Изучение особенностей диагностики ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью. Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Уточнение особенностей клиники и течения ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.

2. Оценка применимости и диагностической ценности традиционных инструментальных методов диагностики ишемической болезни сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.

3. Диагностика нестабильной стенокардии у больных с хронической почечной недостаточностью.

4. Оценка диагностических возможностей функциональных нагрузочных ЭКГ проб и холтеровского мониторирования у больных хронической почечной недостаточностью.

Научная новтиа:

Впервые дан анализ особенностей течения ишемической болезни сердца и проведена оценка эффективности применяемых неинвазивных методов диагностики у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью. Впервые определено значение тяжести хронической почечной недостаточности для возникновения ишемии миокарда и стенокардии.

Практическая значимость:

1. Выявлены клинические особенности течения ишемической болезни сердца у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих гемодиализную терапию.

2. Изучена возможность и ценность использования неинвазивных инструментальных методов диагностики ишемической болезни сердца у больных хронической почечной недостаточностью.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с терминальной почечной недостаточностью ишемическая болезнь сердца выявляется чаще, чем при хроническом гломерулонефрите с сохраненной функцией почек.

2. У больных терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию, эпизоды безболевой ишемии миокарда наблюдаются чаще, чем приступы стенокардии.

3. У больных с терминальной почечной недостаточностью, сочетанной с ишемической болезнью сердца, сеанс гемодиализа может провоцировать приступ стенокардии или/и появление депрессии сегмента 8 Т.

4. Во время процедуры гемодиализа на фоне ишемии миокарда может увеличиваться количество желудочковых экстрасистол, в том числе парных и групповых.

5. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных с хроническим гломерулонефритом следует применять пробы с физической нагрузкой. У больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности, для диагностики ишемической болезни сердца целесообразно использовать сочетание холтеровского мониторирования ЭКГ и проб с физической нагрузкой. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности информативным методом диагностики ишемической болезни сердца является холтеровское мониторирование ЭКГ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, 2 работы приняты в печать. Результаты диссертации доложены на заседании секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы Московского Городского Научного Общества Терапевтов.

ВЫВОДЫ.

1. Вероятность выявления ишемической болезни сердца у больных с терминальной почечной недостаточностью достоверно выше, чем у больных с сохраненной функцией почек.

2. У пациентов, получающих гемодиализ, безболевая ишемия миокарда встречается достоверно чаще, чем ишемические изменения сегмента БТ, сопровождающиеся ангинозными приступами.

3. Эпизоды ишемии миокарда, зарегистрированные во время гемодиализа, достоверно чаще сопровождаются сложными нарушениями ритма сердца, являющимися возможными предвестниками фатальных аритмий.

4. У больных с ишемической болезнью сердца на гемодиализе депрессия сегмента 8 Т на ЭКГ, свидетельствующая об ишемии миокарда, наиболее часто отмечается в течение последнего часа процедуры.

5. Наиболее информативным и доступным неинвазивным инструментальным методом диагностики ишемической болезни сердца у больных с хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек является проба с физической нагрузкой (велоэргометрия).

6. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных с додиализной стадией хронической почечной недостаточности холтеровское мониторирование ЭКГ и проба с физической нагрузкой имеют одинаковую ценность.

7. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности холтеровское мониторирование ЭКГ, проводимое до, во время и после сеанса гемодиализа, является наиболее информативным и доступным методом диагностики ишемической болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики ишемической болезни сердца у больных хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек рекомендуется использовать пробы с физической нагрузкойпри додиализной стадии хронической почечной недостаточности — холтеровское мониторирование ЭКГ и пробы с физической нагрузкойпри терминальной стадии хронической почечной недостаточности методом диагностики ишемической болезни сердца является холтеровское мониторирование ЭКГ.

2. Больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности для выявления безболевой ишемии миокарда и фатальных аритмий рекомендуется периодически проводить холтеровское мониторирование ЭКГ во время процедуры гемодиализа.

3 1 г и и и При выявлении у пациента с терминальной стадиен хронической почечной недостаточности ишемической болезни сердца, целесообразно проведение гемодиализа в условиях непрерывного мониторинга сердечного ритма.