Стентирование при остром инфаркте миокарда: ближайший и отдаленный клинико-ангиографический прогноз

Несмотря на очевидные успехи в медикаментозном лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ), связанные с внедрение в клиническую практику нового поколения в-блокаторов (MERIT-HF, 1999; CIBIS-II, 1999; COPERNICUS, 2000) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ISIS-4, 1995 / SMI1E, 1995 / SAVE, 1994 GISSI-3,1994 / AIRE, 1997 FAMIS, 1997 TRACE, 1996), современных дезагрегантов и тромболитических препаратов (GISSI, 1986 / TIMI, 1987 / GUSTO, 1993) летальность от ОИМ остается высокой. Например, в г. Москва госпитальная летальность от ОИМ составляет примерно 20%, что в первую очередь связано с выраженным нарушением кровоснабжения инфарцированной и периинфарктной области в результате полной окклюзии инфаркт-ответственной артерии (ИОА). Следовательно, восстановление кровотока в ИОА должно способствовать снижению летальности и частоты осложнений от ОИМ. В настоящее время доказана важная роль окклюзии венечной артерии в патогенезе острого инфаркта миокарда (ОИМ). Восстановление коронарного кровотока должно способствовать: 1) ограничению размеров инфаркта миокарда, 2) снижению частоты развития угрожающих жизни аритмий, 3) предупреждению растяжения инфарцированного участка миокарда с последующим образованием аневризмы, 4) предупреждению увеличения полостей сердца за счет интактных отделов миокарда (патологическое ремоделирование миокарда ЛЖ), 5) Снижению летальности от ОИМ (Иоселиани Д. Г. 1996). «Пионерские» работы Meyer и Hartzler в 1982 году доказали возможность восстановления коронарного кровотока путем использования транслюминальной ангиопластики венечных артерий (ТЛАП), значимость которой в настоящее время трудно переоценить. Проведенные многочисленные исследования доказали высокую эффективность ТЛАП в аспекте восстановления проходимости инфаркт-ответственной артерии и улучшения прогноза при ОИМ. Механизм улучшения клинического исхода после процедуры ТЛАП представляется многофакторным. Главной причиной благоприятного клинического течения и улучшения прогноза заболевания является раннее (в первые часы заболевания) восстановление антеградного кровотока TIMI 2−3 в ИОА. Тем самым удается значительно улучшить кровоснабжение периинфарктной области и ограничить зону некроза (4,7,67).

Главными ограничениями процедуры ТЛАП ИОА были и остаются рестеноз (7−15%) и реокклюзия (5−10%) на госпитальном и отдаленном (40−45% и 915% случаев соответственно) этапах, которые приводят к серьезным осложнениям (рецидив ОИМ, аритмические и гемодинамические нарушения, смерть), отмечается высокая необходимость проведение повторной реваскуляризации (20, 54,103). Одним из возможных путей улучшения результатов ЭВП на ИОА считается стентирование венечных артерий, которое стали проводить при ОИМ с 1994;95гг. Полученные до этого неутешительные результаты связывали с высокой тромбогенностыо стента и наличием тромба в ИОА (45,96).

В тоже время, первые крупные исследования (BENESTENT, STRESS) по сравнительной оценке отдаленных результатов ЭВП при хронических формах ИБС убедительно показали снижение частоты рестеноза и реокклюзии после процедур стентирования — 22 — 31,6% против 32 -42,1% случаев у пациентов после ТЛАП (43,113,124). Появление стентов нового поколения, усовершенствование техники имплантации протеза с применением комбинированной дезагрегантной терапии аспирином и тиклопедином (или клопидогрелем), риск тромбоза стента значительно снизился и составляет менее 1−2% (30,36,74). При этом, находящийся в сосуде протез, поддерживая адекватный просвет и уменьшая плоскости диссекции, снижает центростремительные силы, ведущие к эластичному спадению артерии и делает менее вероятным агрегацию тромбоцитов в этом участке, что может снизить риск тромбоза и улучшить клинические результаты ЭВП при ОИМ. Таким образом, логично предположить, что эндопротезирование ИОА улучшит как ближайший, так и отдаленный прогноз при ОИМ. Однако, сам факт восстановления кровотока в ИОА методом ангиопластики и/или стентирования ещё не означает, что получен эффективный метод лечения ОИМ, который имеет преимущество перед консервативным медикаментозным лечением. Для этого следует рассмотреть следующие вопросы: 1) Ближайшая и отдаленная летальность после эндоваскулярных процедур (ЭВП), 2) Предупреждение повторного ИМ, 3) «Качество» жизни, 4) Ограничение зоны повреждения миокарда и защита функциональной способности сердца, 5) Долговременность восстановления кровотока в ИОА. Остается спорной и оптимальная реперфузионная стратегия в зависимости от сроков возникновения ОИМ. Недостаточная ясность в вопросах клинической эффективности и целесообразности эндоваскулярного лечения у пациентов с ОИМ явились поводом для проведения данного исследования.

Целыо настоящего исследования явилось изучить влияние стентирования ИОА на клиническое течение, прогноз и состояние коронарного русла у пациентов с острым инфарктом миокарда в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клиническое течение и ближайший прогноз у больных ОИМ, которым была проведена процедура стентирования ИОА в острой стадии заболевания.

2. Изучить клиническое течение и средне-отдаленный прогноз у больных ОИМ после процедуры стентирования ИОА, провести сравнительный анализ полученных результатов с пациентами, которым проводили только баллонную ангиопластику ИОА.

3. Изучить глобальную и сегментарную сократимость миокарда левого желудочка у пациентов с ОИМ после стентирования и баллонной ангиопластики ИОА.

4. Изучить ближайшие и отдаленные клинические и ангиографические результаты стентирования ИОА, функцию левого желудочка в зависимости от сроков проведения процедуры: а) в первые 24 часа заболевания и б) позднее 24 часов от начала заболевания.

5. Провести сравнительный анализ ангиографических результатов стентирования и только баллонной ангиопластики ИОА у пациентов с ОИМ.

6. Изучить факторы, влияющие на развитие рестеноза и реокклюзии ИОА в отдаленные сроки после процедуры стентирования.

Научная новнзна Работа является первым фундаментальным исследованием по изучению результатов эндоваскулярного лечения (в т. ч. с использованием как экстренного, так и отсроченного стентирования ИОА) у больных с ОИМ.

Впервые на большом клиническом материале изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты применения различных типов стентов, обоснована эффективность процедуры стентирования для улучшения ангиографических показателей баллонной ангиопластики и клинического состояния пациентов в ближайшем и отдаленном периодах. Впервые подробно изучено влияние различных клшшко-анамнестических, ангиографических и операционных факторов на возникновение и частоту in-stent стеноза после стентирования ИОА.

Впервые в отдаленные сроки изучено клиническое состояние и функциональная способность сердечной мышцы у пациентов с ОИМ в зависимости от состояния стентированного сегмента и сроков проведения эндоваскулярных процедур после начала заболевания.

Практическая значимость. Доказаны высокая эффективность и безопасность коронарного стентирования, что позволяет рекомендовать данную процедуру для широкого применения. Сформулированы практические рекомендации по выбору метода эндоваскулярного восстановления кровотока (баллонная ангиопластика или стентирование) в зависимости от исходных клинико-ангиографических характеристик больного для достижения оптимальных непосредственного и отдаленного результатов вмешательства.

Доказано, что проведение эндопротезирования с использованием матричных и модульных стентов, а также статинов позволяет снизить частоту in-stent стеноза и улучшить клиническое течение заболевания на отдаленном этапе. Доказано, что наиболее эффективно проведение ЭВП у пациентов с ОИМ в максимально ранние сроки заболевания с выполнением возможно полной реваскуляризации миокарда, что способствует сохранению жизнеспособного миокарда в пернинфарктной зоне, улучшению сократительной способности миокарда и предупреждению процессов ремоделирования миокарда ЛЖ. Положения, выносимые на защиту. Эндоваскулярные процедуры, в частности баллонная ангиопластика и стентированиет ИОА, являются эффективными методами восстановления кровоснабжения в инфарцированной и пернинфарктной области, что способствует улучшению функционального состоянию сердечной мышцы, клинического течения и прогноза при ОИМ. При ангиопластике на ИОА необходимо стремиться к максимальному восстановлению просвета сосуда в области поражения. Остаточный стеноз не должен превышать 30% и антеградный кровоток должен быть TIMI3. С этой целью при выполнении ангиопластики ИОА следует использовать стентирование, особенно в случае диссекции сосуда типа C-F или его тромбоза, а также при остаточном стенозе сосуда 30−50% и более. При выборе стента предпочтение следует отдавать матричным и модульным стентам, использование которых снижает частоту рестеноза и реокклюзии сосуда. Для улучшения клинического течения заболевания необходимо стремиться к проведению полной реваскуляризации миокарда. Внсдреннс результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии г. Москвы и отделениях неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ№ 15 им. О. М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы. Апробация работы. Основные положения работы неоднократно докладывались и были представлены на VIII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области (МОНИКИ) в 1995 г, международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии в Москве 1995 г, 3-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в Москве 1996 г, 3-ей и 4-ой сессии НЦССХ им А. Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых в 1999 и 2000 гг, первом и втором съездах Российских интервенционных кардиоангиологов в г. Москва 2002 и 2005гг, 8-ом конгрессе по сердечной недостаточности (Вашингтон) 2002 г. Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2005 года на расширенном совместном заседании кафедры факультетской терапии педиатрического факультета ГОУВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава, Ученого Совета и межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента Здравоохранения г. Москвы. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, среди которых 15 статей, 1 Глава в монографии.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 138 работ, из них 19 отечественных и 119 иностранных авторов. Работа выполнена на 229 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами, 41 рисунком и 3-мя клиническими примерами.

выводы.

1. Стентирование является безопасным и эффективным методом восстановления антеградного кровотока в ИОА у больных ОИМ. Восстановление кровотока в ИОА путем стентирования в 93,1% случаев сопровождается гладким клиническим течением заболевания: госпитальная летальность составила 2,9%, рецидив ИМ наблюдали в 0,9%) случаев, а необходимость проведения повторных вмешательств -2,9%.

2. В отдаленные сроки после стентирования ИОА у подавляющего большинства больных ОИМ наблюдали отсутствие стенокардии (73,6%), низкую частоту повторного ИМ (1,9%), летальность составила 0,9%. Эти показатели достоверно выше, чем аналогичные показатели у пациентов, которым восстановление кровотока в ИОА проводили путем только баллонной ангиопластики: отсутствие стенокардии — 56%, летальность — 4,6%, повторный ИМ — 6,9%, случаев. У пациентов с субоптимальным результатом ТЛАП ИОА достоверно чаще отмечали осложненное течение заболевания, рестеноз и/или реокклюзия, чем у пациентов с оптимальным результатом ангиопластики.

3. В отдаленные сроки после эндоваскулярных процедур на ИОА (как баллонная ангиопластика, так и стентирование) наиболее значимое улучшение сократимости ЛЖ наблюдали у пациентов с максимально ранней и полной реваскуляризацией миокарда и сохранением хорошего результата процедуры (за счет улучшения сократимости инфаркт-связанных сегментов ЛЖ), тогда как при реокклюзии ИОА улучшение сократительной способности ЛЖ не наблюдали.

4. По клиническому течению заболевания, ближайшему и отдаленному клинико-ангиографическому прогнозу не получено достоверной разницы между пациентами, которым процедуру стентирования проводили в первые 24 часа инфаркта миокарда и пациентами, которым аналогичные процедуры проводили спустя 24 часа от начала заболевания. Единственное различие получено по функциональному состоянию миокарда левого желудочка в отдаленные сроки. Пациенты с ОИМ после стентирования ИОА в первые часы заболевания имели достоверно более высокий прирост фракции выброса ЛЖ, чем пациенты с отсроченной процедурой стентирования ИОА.

5. В отдаленные сроки после стентирования ИОА у большей части больных эффект процедуры сохраняется в полном объеме (73,3%), ещё у 22,5% сосуд проходим, но наблюдается рестеноз и у 4,2% больных имеет место реокклюзия ИОА. У значительной части больных (87%) возможна успешная эндоваскулярная коррекция выявленных изменений в ИОА (рестеноз или реокклюзия). Восстановление кровотока в ИОА путем стентирования достоверно реже, чем после баллонной ангиопластики осложняется рестенозом сосуда (22,5% против 35,1% случаев) или его реокклюзией (4,2% против 9,1% случаев) в отдаленные сроки.

6. Основными факторами, влияющими на развитие рестеноза и реокюнозии в стенте явились: исходно низкая фракция выброса ЛЖ (<40%), сахарный диабет, наличие коллатералей в бассейн ИОА, сложный тип поражения коронарных артерий В2/С, остаточный стеноз 30% и более, диссекция C-F, использование длинных стентов (>15мм), стентов малого диаметра (<3мм), проволочный дизайн стента, ургентное стентирование (bailout stenting) — длительный прием статинов со снижением уровня ХСЛПНП на 25−35% и более достоверно снижал риск in-stent стеноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения клинического течения и прогноза пациентов с ОИМ в острой стадии заболевания показано восстановление антеградного кровотока в инфаркт-ответственной артерии путем проведение эндоваскулярных процедур с предпочтительным использованием стентирования.

2. Преимущественно стентирование следует рассматривать как метод выбора у пациентов с субоптимальным и неудовлетворительным результатом ТЛАП, при исходно тяжелом ангиографическом типе поражения целевого сегмента, низкой ФВ ЛЖ (<40%), при наличии коллатерального кровотока в ИОА.

3. Процедуру восстановления кровотока в инфаркт-ответственной артерии следует выполнять в максимально ранние сроки после появления ангинозного статуса.

4. Пациентам с ОИМ при множественном поражении коронарных артерий с целью улучшения прогноза заболевания необходимо стремиться проводить максимально полную реваскуляризацию миокарда.

5. При стентировании инфаркт-ответственной артерии следует более широко использовать матричные и модульные стенты, а также для снижения риска in-stent стеноза длительно применять статины.