Разработка подходов к электроакустической коррекции слуха пациентов после санирующих операций на среднем ухе

Актуальность проблемы.

За последние годы как в России, так и за рубежом отмечается увеличение слабослышащих людей. Проблема заболеваний органа слуха приобрела большую социальную значимость, что обусловлено ростом распространенности нарушений слуха, в том числе у лиц молодого возраста. В результате ухудшаются качество жизни пациентов и их социальная адаптация. В ряде случаев это ведет к краху профессиональной карьеры и зачастую к инвалидизации.

Проблема реабилитации больных с тугоухостью и глухотой является одной из актуальных социальных, медицинских и педагогических проблем, так как число таких больных в России превышает 13 миллионов человек [122].

В структуре тугоухости 70 — 90% приходится на долю сенсоневраль-ного поражения органа слуха [8, 54, 77]. Соответственно около 30% составляет тугоухость кондуктивного или смешанного типов. Так, по данным НИИ уха, горла, носа и речи г. Санкт-Петербурга, у 20 -30% больных тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата органа слуха. Это хронические гнойные средние отиты, адгезивные отиты и отосклероз [112]. Хронический гнойный средний отит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР — органов, занимая второе — третье место в структуре заболеваемости верхних дыхательных путей и уха [80]. Число больных хроническим гнойным средним отитом составляет от 18,2 до 52 на 1000 населения [32,47,53]. Внутричерепные осложнения данного заболевания могут приводить к инвалидизации пациентов [131]. В лечении данной патологии ведущее место занимает хирургия.

Однако даже современные возможности конструктивно-функциональной отомикрохирургии в лечении хронического гнойного среднего отита не снижают необходимости выполнения общеполостных операций на среднем ухе. Радикальная операция в хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита не потеряла своего значения [51, 52, 135] и до настоящего времени остается одной из наиболее распространенных операций [146,147]. При этом у пациентов, перенесших классическую радикальную операцию, отмечается высокая степень тугоухости смешанного характера, так как радикальная операция является, по существу, ампутацией среднего уха. Снижение слуха оказывает отрицательное влияние на произношение речи, мышление и общее развитие организма[66,67,87].

У многих пациентов с осложненными формами хронического гнойного среднего отита при выполнении хирургической операции в большинстве случаев не удается добиться улучшения слуха. После радикальной операции, как правило, больным рекомендуют слухопротезирование обычными слуховыми аппаратами, однако при этом не учитываются особенности данной категории больных. В доступной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные данной проблеме.

При слухопротезировании пациентов с наличием послеоперационных полостей среднего уха врач-сурдолог сталкивается с множеством вопросов, иногда противоречивого характера. С одной стороны, эти пациенты нуждаются в использовании слухового аппарата костного звукопроведения, с другой — эстетический вид слухового аппарата костного звукопроведения с видимым оголовьем обуславливает отказ от их применения, особенно у пациентов молодого возраста. Аппараты воздушного звукопроведения благодаря своим особенностям и многофункциональности позволяют более полно использовать весь динамический диапазон остаточного слуха пациента. Наряду с эстетичностью эти аппараты обеспечивают более комфортные акустические условия и лучшую разборчивость речи [27].

В большинстве случаев в оперированном ухе наблюдается низкочастотная тугоухость, и пациент нуждается в достаточном усилении в зоне низких частот, что предполагает использование закрытого типа вкладыша без вентиляционного канала. Наличие вентиляционного канала способствует уменьшению усиления в зоне низких частот [95,97,98, 165,166]. Однако при использовании слуховых аппаратов воздушного звукопроведения с закрытым типом вкладыша без вентиляционного канала создаются условия гиповентиляции и повышенной влажности в полости после радикальной операции, что может привести к обострению хронического отита.

Кроме того, при электроакустической коррекции слуха порой не учитываются резонансные характеристики полости после радикальной операции. Слуховой проход, голова и ушная раковина имеют резонанс, отличающийся у различных людей. Он приблизительно равен 17 дБ на частоте 2700 Гц [3, 154].

Операции на среднем ухе приводят к изменению анатомии слухового прохода и сосцевидного отростка, меняя их конфигурацию и объем, что оказывает влияние на акустические характеристики [20].

R. Goode и соавторы [168,173] наблюдали снижение нормального резонансного пика и появление антирезонанса при хирургическом соединении антрума с наружным слуховым проходом. Значительные отклонения от физиологической акустической резонансной кривой нормального наружного уха отмечал J. Hartwein [174] при изменении объема трепанационной полости. Увеличение объема трепанационной полости приводило в его исследовании к смещению резонансного пика в сторону низких частот.

По данным R. Evans и соавторов [169,170] при мастоидэктомии частота резонансного пика наружного слухового прохода понижается с 3,9 до 1,9 кГц и образуется отрицательный пик на частоте 4,2 кГц.

Кроме того, у пациентов после классической радикальной операции на среднем ухе увеличен так называемый остаточный объем наружного слухового прохода за счет объема тимпанальной и мастоидальной частей сформированной полости. По данным Г. А. Таварткиладзе [127], при увеличении остаточного объема наружного слухового прохода больным субъективно воспринимается меньшее звуковое давление по сравнению с обеспечиваемым на выходе слухового аппарата. Кроме того, в практической сурдологии на выходную характеристику слухового аппарата влияют множество факторов: форма вкладыша, характеристики материала вкладыша, наличие или отсутствие акустических модификаций — вентов или демпферов.

Нет данных об использовании акустического зонда для измерений в реальном ухе у пациентов после различных видов санирующих операций на среднем ухе. Данных об использовании этих измерений при выборе параметров электроакустической коррекции слуха, а также данных об особенностях слухопротезирования этой категории пациентов в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли.

Вопросы клинического применения различных видов индивидуальных ушных вкладышей и различных типов слуховых аппаратов у лиц, перенесших в прошлом санирующие операции на среднем ухе, не решены.

В связи с этим нами были предприняты исследования по оценке возможности использования слуховых аппаратов воздушного проведения заушного и внутриушного типов у пациентов после различных видов санирующих операций на среднем ухе.

Кроме того, изучение распространенности данной патологии, оценка особенностей электроакустической коррекции слуха, а также разработка и внедрение оптимальных модификаций ушного вкладыша у пациентов после санирующих операций на среднем ухе являются актуальными задачами современной сурдологии. В этой связи мы поставили следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования. Улучшение качества электроакустической коррекции слуха пациентов, перенесших санирующую операцию на среднем ухе.

Задачи исследования:

1.Определить алгоритм обследования пациентов перед электроакустической коррекцией слуха при наличии послеоперационных изменений архитектоники среднего уха.

2.Изучить цитологические и бактериологические особенности послеоперационных полостей и оценить возможность применения различных видов слуховых аппаратов.

3. Изучить возможность использования аудиометрического компьютерного зонда системы UNITY с целью проведения измерений в реальном ухе (In-Situ измерений) у пациентов после санирующих операций на среднем ухе.

4,Определить особенности моделирования индивидуальных ушных вкладышей и их акустических модификаций у пациентов с послеоперационными изменениями среднего уха.

5.Разработать показания и противопоказания к применению предлагаемых модификаций ушного вкладыша.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное клиническое обследование пациентов, перенесших санирующие операции на среднем ухе и пользующихся слуховым аппаратом на оперированном ухе.

2. Изучены особенности нарушений слуха после санирующих операций на среднем ухе.

3. Оценены цитологические и бактериологические особенности послеоперационных полостей и разработан алгоритм обследования пациентов перед электроакустической коррекцией слуха.

4. Доказана целесообразность использования измерений в реальном ухе резонансных особенностей уха с помощью акустического зонда системы UNITY при электроакустической коррекции слуха пациентов после радикальной операции среднего уха.

5. Изучены возможности применения различных видов вкладышей и их акустических модификаций.

6. Впервые использованы модифицированные ушные вкладыши с эффектом экранирования окна улитки у пациентов после радикальной операции на среднем ухе.

7. Определены основные показания и противопоказания к использованию модифицированных вкладышей.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты использованы при слухопротезировании пациентов после санирующих операций на среднем ухе. Измерение акустических особенностей резонанса послеоперационных полостей способствует индивидуализации настроек слухового аппарата. Применение модифицированных ушных вкладышей улучшает разборчивость речи пациентов после санирующих операций на среднем ухе, пользующихся слуховым аппаратом на оперированном ухе, и повышает качество жизни.

Внедрение в практику.

Материалы диссертации апробированы и внедрены в работу сурдологического отделения Республиканской клинической больницы имени Куватова, JIOP-отделения ГКБ № 5, отделения слухопротезирования медицинского центра «Меги» г. Уфы, консультативно-диагностической поликлиники Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава (г. Москва). Разработан и внедрен в практику модифицированный индивидуальный ушной вкладыш для пациентов после санирующей операции на среднем ухе (патент на полезную модель № 51 495 от 27.02.2006г). В ходе выполнения научной работы нами предложен способ прогнозирования влияния использования вкладыша слухового аппарата на состояние послеоперационной полости среднего уха перед электроакустической коррекцией слуха (решение о выдаче патента от 30.03.2006 г. по заявке № 2 005 115 702/115).

Публикация материалов исследования.

По материалам научно-практической работы опубликовано 10 научных работ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Башкирского Республиканского общества оториноларингологов, Уфа, 2005 г.- на научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой», Суздаль, 2006 г.- на ученом совете Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава, г. Москва, 14 декабря 2005 г. Работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр оториноларингологии, микробиологии с курсом иммунологии, офтальмологии с курсом оториноларингологии ИПО БГМУ, г. Уфа, 20 февраля 2006 г.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 148 отечественных и 47 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 29 рисунками.

выводы.

1. Алгоритм обследования пациентов перед электроакустической коррекцией слуха при наличии полости после радикальной операции на среднем ухе должен включать отомикроскопию, цитологические и акустические методы исследования.

2.По данным цитологического и бактериологического исследования состояние послеоперационной полости можно оценить как эпителиальный, смешанный или нейтрофильный типы эпидермизации. Цитограмма эпителиальной выстилки интратемпоральной полости позволяет выявить скрытое латентное вялотекущее воспаление и прогнозировать неблагоприятное воздействие вкладыша.

3. Аудиометрический компьютерный зонд и проведение измерений в реальном ухе являются эффективными дополнительными методами индивидуализации настроек слухового аппарата и выбора вариантов акустических модификаций ушного вкладыша.

4. Разработанный нами модифицированный вкладыш (патент на полезную модель № 51 495) улучшает качество электроакустической коррекции слуха у пациентов после радикальной операции со значительными нарушениями архитектоники среднего уха и звукопроводящей рычажной системы и улучшает разборчивость речи на 13,5%.

5.Показанием к использованию предложенного нами модифицированного вкладыша являются: наличие больших послеоперационных полостей с эпителиальным типом цитограммы, отсутствие остатков барабанной перепонки и положительный тест с экранированием окна улитки ватным протезом (не менее 10 дБ на частоте 1 кГц).

6. Противопоказанием к использованию модифицированного вкладыша являются: нейтрофильный тип цитограммы, наличие остатков барабанной перепонки, вариантов тимпанопластики, грануляции, полипоз, рубцы в области медиальной стенки полости при отомикроскопии.

Ill.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Слухопротезирование пациентов после радикальной операции на среднем ухе слуховым аппаратом воздушного проведения возможно при наличии эпителиального типа цитограммы, когда нейтрофилы составляют не более 10%.

2. В случае нейтрофильного или смешанного типов цитограммы эпителиальной выстилки полости после радикальной операции, когда нейтрофилов более 10%, рекомендуется слухопротезирование слуховым аппаратом костного проведения.

3. Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле при интенсивности сигнала 65 дБ позволяет оценить качество электроакустической коррекции слуха.

4. Модифицированный индивидуальный ушной вкладыш с эффектом экранирования окна улитки предпочтительнее использовать при хорошей эпидермизации интратемпоральной полости, отсутствии остатков барабанной перепонки или слуховых косточек и улучшении слуха при применении ватного протеза, уложенного на область окна улитки не менее чем на 10 дБ на частоте 1 кГц.