Прогнозирование стремительных и быстрых родов по динамике параметров сердечно-дыхательного синхронизма при сроке беременности 38-39 недель

Быстрые и стремительные роды относятся к одной из форм проявления гипердинамической дисфункции, когда имеет место чрезмерно сильная сократительная активность матки. Роды такого типа характеризуются крайней возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток. Определение «быстрые» роды или «очень быстрые» — стремительные — роды строго не разграничиваются друг от друга, и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны.

Понятия быстрых и стремительных родов применяются как синонимы.

Хотя частота этой формы патологии составляет 0,8%, стремительные (быстрые) роды относятся к патологическим, так как нередко сопровождаются обширными разрывами родовых путей (шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности), гипоксически-травматическим повреждением плода и новорожденного (травмы, кровоизлияния в мозг, отрыв пуповины), а также большой кровопотерей (гипо-атоническое кровотечение) (В.В. Абрамченко, 2003). Поэтому проблема прогнозирования стремительных (быстрых) родов является весьма актуальной.

Для прогноза чрезмерной родовой деятельности наиболее объективным методом является регистрация сократительной деятельности матки с помощью многоканальной гистерографии (В.В. Абрамченко, 2003).0днако такая картина развивается почти перед началом родов, что не оставляет врачу времени заранее подготовиться к ведению таких беременных, поэтому нами была поставлена задача: выявить группу риска по чрезмерно сильной родовой деятельности, провести профилактические мероприятия и тем самым более успешно профилактировать данную патологию.

При развитии стремительных (быстрых) родов имеет место нарушение нейрогуморальной регуляции всего организма. Чрезмерная родовая деятельность наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. Импульсы, поступающие из матки в подкорку, в должной степени не регулируются корой головного мозга. При этом происходит повышенное образование окситоцина, ацетилхолина, которые оказывают мощное воздействие на сократительную функцию маточной мускулатуры (Е.А. Чернуха, 2001; В. В. Абрамченко, 2003). Повышается выработка гормонов надпочечников (Н. Шмелева, 2003), а подъём уровня кортизола вызывает увеличение образования эстрогенов и простагландинов (Е.А. Чернуха, 2001).

Поскольку эти нарушения начинают проявляться в подготовительный период за 1−2 недели до родов, то возникла идея на этом этапе использовать объективный интегративный метод-пробу сердечно-дыхательного синхронизма, поскольку при седечно-дыхательном синхронизме происходит целый ряд процессов в центральной нервной системе.

Проба сердечно-дыхательного синхронизма, предложенная В. М. Покровским (2003) для оценки функционального состояния здорового и больного человека, состоит в том, что при высокочастотном дыхании в такт вспышкам фотостимулятора у испытуемой возникает синхронизация между частотой дыхания и частотой сердечных сокращений. При этом на каждое дыхание строго через определенный промежуток времени приходится одно сокращение сердца. Изменение частоты высокочастотного дыхания в определенном диапазоне частот приводит к синхронному изменению частоты сокращений сердца (В.М. Покровский, 2005).

Функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма является интегративной. Это — восприятие зрительного сигнала (вспышки лампочки фотостимулятора), переработка и оценка частотной характеристики зрительного сигнала, формирование задачи произвольного управления частотой дыхания, воспроизведение частоты вспышек лампы в виде произвольного управления частотой дыхания, включение межцентральных взаимодействий дыхательного и сердечного центров, синхронизация ритмов дыхательного и сердечного центров, передача сигналов в форме залпов импульсов по блуждающим нервам, взаимодействие сигналов с собственными ритмогенными структурами сердца, воспроизведение сердцем заданной произвольным дыханием частоты, — развитие сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский с соавт., 2003).

Наиболее информативными параметрами сердечно-дыхательного синхронизма является ширина диапазона синхронизации и длительность его развития.

Проба была использована в многочисленных исследованиях для оценки функционального состояния здоровых и больных людей, в том числе и беременных женщин. Для прогноза стремительных (быстрых) родов ранее никем эта проба не применялась.

Цель работы — на основании изучения динамики параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных в сроке гестации 38−39 недель создать метод прогнозирования чрезмерно сильной родовой деятельности.

Задачи исследования:

1. До родов сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма при беременности 38−39 недель с исходами чрезмерной родовой деятельности.

2. Определить прогностическую значимость показателей сердечно-дыхательного синхронизма у беременных с доношенными сроками для прогноза развития стремительных (быстрых) родов.

3. Установить корреляционную связь между динамикой параметров сердечно-дыхательного синхронизма при беременности 38−39 недель с данными тококардиографии в предродовый период, перешедший в чрезмерную родовую деятельность.

4. Выявить корреляционную связь между параметрами, отражающими функциональное состояние и лабильность центральной нервной системы (время реакции на свет и звук, критическая частота мельканий лампочки), уровнем половых гормонов крови с показателями сердечно-дыхательного синхронизма при беременности 38−39 недель, перешедшей в чрезмерную родовую деятельность.

5. Проспективно выявить связь между параметрами сердечно-дыхательного синхронизма при беременности 38−39 недель и прогнозом чрезмерной родовой деятельности.

Научная новизна исследования:

— Впервые до родов сопоставлена динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма при беременности 38−39 недель при развитии стремительных (быстрых) родов.

— Впервые выявлены характерные прогностические признаки сердечно-дыхательной синхронизации при беременности 38−39 недель с исходами чрезмерной родовой деятельности.

— Впервые выявлена достоверная связь между параметрами, отражающими функциональное состояние и лабильность центральной нервной системы (время реакции на свет и звук, критическая частота мельканий лампочки), с показателями сердечно-дыхательного синхронизма при беременности 38−39 недель, завершившейся стремительными (быстрыми) родами.

— Впервые была спрогнозирована группа беременных в сроке гестации 38- 39 нед. с возможным развитием чрезмерной родовой деятельности с использованием показателей сердечно-дыхательного синхронизма.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Маленькая длительность развития синхронизации на границах диапазона сердечно-дыхательного синхронизма при широком диапазоне у беременных характерны для чрезмерной родовой деятельности.

2. Такие параметры сердечно-дыхательного синхронизма, как длительность развития синхронизации и длительность восстановления исходной частоты сердечных сокращений, имеют прогностическое значение у беременных с развитием чрезмерной родовой деятельности.

Научно-практическая значимость работы. В настоящем исследовании показано, что у женщин с чрезмерной родовой деятельностью при проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма имеет место широкий диапазон сердечно-дыхательного синхронизма, очень маленькая длительность развития синхронизации и маленькая длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы. Наличие маленькой длительности развития синхронизации и восстановления исходного ритма сердцебиений являются прогностическими признаками развития стремительных (быстрых) родов.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, включающих 1 статью — в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации. Материалы исследования включены в лекционный курс и в практикум по физиологии и акушерству, доложены на научных обществах, конференциях, симпозиумах.

выводы.

1. У беременных женщин сроком 38−39 недель, чья беременность в последующем закончилась чрезмерной родовой деятельностью, по сравнению с нормальными родами, при проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма отмечается очень короткая длительность развития синхронизации и широкий диапазон сердечно-дыхательного синхронизма.

2. Очень широкий диапазон сердечно-дыхательного синхронизма отражает избыток уровня эстрогенов в крови, а это, в свою очередь, предполагает избыток простогландинов, что определяет «зрелость» шейки матки, способствует функциональному объединению и синхронизации клеток миометрия, что приводит к сильным сокращением матки, а следовательно, к быстрым родам.

3. У беременных женщин с данной аномалией родовой деятельности быстрым сокращениям матки способствует повышение общей возбудимости нервной системы, что отражается в виде очень короткой длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма при проведении пробы.

4. Прогностическим признаком быстрой родовой деятельности за 1 неделю до ее развития является резкое уменьшение, в 4−5 раз по сравнению с нормой, у женщин на 38−39 неделе беременности длительности развития синхронизации при проведении функциональной пробы сердечно-дыхательного синхронизма.

5. Сопоставление исхода беременности с результатами прогнозирования чрезвычайно сильной родовой деятельности за 1 неделю до ее начала дали положительный результат в 82,6% случаев. Проба сердечно-дыхательного синхронизма и выявляемая при ее помощи динамика параметров синхронизации обладают достаточной информационной значимостью для прогноза чрезвычайно сильной родовой деятельности.

6. Созданный метод прогнозирования чрезвычайно сильной родовой деятельности на основании динамики параметров сердечно-дыхательного синхронизма при беременности 38 — 39 недель дополняет и объективизирует прогноз и способствует коррекции ведения таких беременных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Так как при чрезмерной родовой деятельности имеют место нарушения нейрогуморальной регуляции организма беременной женщины в целом, для создания метода прогноза этой аномалии мы использовали функциональную пробу сердечно-дыхательного синхронизма, поскольку она позволяет проводить объективную интегральную оценку нарушения регуляции организма (В.М. Покровский, В. Г. Абушкевич, 2005).

Данная проба является способом интегральной оценки функционального состояния регуляции, поскольку включает в себя восприятие светового сигнала, его переработку, формирование произвольной реакции воспроизведения дыхания с определенной частотой, а также сложный комплекс межцентрального взаимодействия дыхательного и сердечного центров (В.М. Покровский, 2005).

Как известно, одним из звеньев патогенеза этой аномалии родовой деятельности является чрезмерно сильное воздействие на матку биологически активных веществ, медиаторов вегетативной нервной системы (норадрена-лин, ацетилхолин). Однако у наблюдаемых нами беременных женщин при сроке 38−39 недель беременности, которая перешла в чрезмерную родовую деятельность, резких сдвигов сердечного ритма как в сторону тахикардии, так и в сторону брадикардии не наблюдалось. В то же время, с целью подавления чрезмерной сократительной активности матки сейчас широко применяются b-адреномиметики. Эти средства относятся к группе токолитических веществ. Они предназначены, главным образом, для подавления сократительной активности матки при чрезмерной родовой деятельности (И.С. Сидорова., 2006).

При проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма отмечалось резкое увеличение ширины диапазона синхронизации.

Ранее было показано, что у беременных женщин увеличение ширины диапазона имеет место при разных функциональных состояниях: как в норме — при фолликулиновой фазе менструального цикла (И.И. Куценко, Е.Г. Чер-нобай, 2002; В. А. Шипков, 2005), так и при патологии — внутреннем эндомет-риозе (И.И. Куценко, В. А. Харольский с соавт., 2003), и связано это с увеличением уровня в крови эстрогенов, уменьшения прогестерона, уменьшения отношения прогестерон/ эстрогены).

В нашем исследовании выборочно проведенные анализы уровня половых гормонов в крови свидетельствуют, что при чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается повышенное содержание эстрогенов в крови, снижение уровня прогестерона и уменьшение отношения прогестерон/эстрогены.

Поскольку увеличение ширины диапазона синхронизации имеет место не только при чрезвычайно сильной родовой деятельности, но и при внутреннем эндометриозе в фолликулиновую фазу менструального цикла, то этот параметр не может быть «прогностическим». Дальнейшее увеличение ширины диапазона выше нормы свидетельствует лишь о повышении уровня эстрогенов в крови.

Доказательством является сравнение в нашем исследовании параметров сердечно-дыхательного синхронизма в сопоставлении с уровнем эстрогенов в крови у беременных 38−39 недель, чья беременность перешла в стремительные роды с таковыми у беременных с быстрыми родами.

Как известно, эти два понятия строго не отграничиваются друг от друга, и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны (И.С. Сидорова, 2006).

Ретроспективное сопоставление параметров сердечно-дыхательного синхронизма при этих двух видах чрезвычайно сильной родовой деятельности дано в таблице 6.1.

Ширина диапазона синхронизации у женщин, беременность которых закончилась стремительными родами, на 45,6% была больше таковой у женщин, у которых беременность, окончилась быстрыми родами (рис. 6.1).

Происходило это за счет того, что максимальная граница диапазона синхронизации у беременных женщин со стремительными родами была на 10,6% больше, чем у беременных с быстрыми родами (рис. 6.2).

В то же время длительность развития синхронизации на минимальной границе сердечно-дыхательного диапазона и на максимальной у женщин со стремительными родами и быстрыми родами достоверно не отличалась.

Длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на минимальной и на максимальной границах диапазона синхронизации у женщин со стремительными родами и быстрыми родами достоверно не отличалась.

В то же время, при выборочном исследовании у женщин со стремительными родами, уровень эстрогенов в крови был больше, уровень прогестерона меньше и отношение прогестерон/эстрогены меньше, чем у женщин с быстрыми родами.

Из этих данных видно, что рост ширины диапазона синхронизации выше нормы связан с повышением уровня эстрогенов в крови.

Почему происходит повышение уровня эстрогенов и понижение уровня прогестерона?

Нарушение гормональной регуляции как одну из причин аномалий родовой деятельности рассматривают многие акушеры-гинекологи, выдвигая на первое место нарушение соотношения прогестерон/эстрогены, снижение выработки прогестерона. Однако данная точка зрения имеет много противников в силу ряда обстоятельств.

Так, гормональные нарушения, провоцирующие аномалии родовой деятельности, следует искать в системе фетального стереоидогенеза (В.Е. Радзинский, 2004).