Коррекция свободнорадикального окисления у больных острыми инфекционными деструкциями легких сукцинатсодержащими средствами

Актуальность проблемы. Острые нагноения легких и плевры относятся к числу наиболее тяжелых форм гнойной хирургической инфекции. Несмотря на прогресс в их лечении, совершенствование хирургической тактики, расширение возможностей интенсивной терапии, частота гнойно-деструктивных заболеваний легких, а также летальность при них остаются высокими и в настоящее время не имеют тенденции к снижению (Колесников И.С. с соавт., 1988; Путов Н.В.с соавт., 1988; Бисенков JI.H., 2003; Davis В. et al., 1998 и др.). Согласно данным многих исследователей, среди больных острыми абсцессами лёгких, как правило, преобладают лица наиболее работоспособного возраста (Толузаков B.JI. с соавт., 1985; Даренская С. Д., 1993; Лаптев А. Н., 1996), что предопределяет социальную значимость проблемы. При этом длительность лечения данного заболевания составляет 40−70 и более дней (Коле-сов А.П. с соавт., 1985; Добровольский С. Р., 1994; Попов В. И., 1997 и др.). Острые инфекционные деструкции легких становятся причиной длительной утраты трудоспособности у 30 — 40%, и стойкой инвалидизации у 10% больных. Хронизация гнойно-деструктивного процесса отмечается у 11 — 40% пациентов (Абишева А. Б, 1992; Романчишен А. Ф. с соавт., 1994; Лаптев А. Н., 1996; Isonuma Н., 1999). По данным ряда авторов неспецифические инфекционные заболевания легких и плевры по таким показателям, как инвалидность и смертность занимают 3−4 место среди гнойно-воспалительных заболеваний (Сазонов A.M. с соавт., 1984; Даренская С. Д., 1993; Блашенцева С. А., 2001). Летальность при острых абсцессах легких варьирует от 7 до 25%, а при гангрене достигает 90% (Колесников И.С. с соавт., 1988; Лесницкий Л. С., 1989; Бисенков Л. Н., 2003; Davis В. et al., 1998).

Одним из ключевых звеньев патогенеза гнойно-деструктивных заболеваний легких является эндотоксикоз (Левашов Ю.Н., 1986; Романчишен А.Ф.с соавт., 1994; Бельских А. Н., 1996; Бербенцова Э. П., 1998; Бисенков Л. Н. с соавт., 2003). Именно его выраженность часто определяет тяжесть состояния больного и, в конечном счете, влияет на исход заболевания. При исследовании причин летальных исходов у больных острыми инфекционными деструкциями легких выявлено, что прогрессирование эндотоксикоза и полиорганной несостоятельности достигает 65% от общей летальности данных больных (Шойхет Я.Н. с соавт., 1991; Вельских А. Н., 1996; Костюченко A.JI. с соавт., 2000).

В настоящее время консервативная терапия является основным методом лечения больных гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких, а радикальные оперативные вмешательства показаны менее чем в 10% случаев (Пу-тов Н.В. соавт., 1986; Абишева А. Б., 1992; Бисенков JI.H. с соавт., 2003; Kariuki J.K., 1992).

Наряду с адекватным дренированием очага нагноения, многие авторы указывают на важнейшее значение интенсивной консервативной терапии в лечении больных острыми легочными нагноениями. Обусловлено это тем обстоятельством, что часто совершенная хирургическая техника, новые антимикробные средства и традиционные подходы интенсивной терапии не позволяют ликвидировать развившийся эндотоксикоз (Лукомский Г. И., 1984; Левашов Ю. Н., 1986; Лубенский Ю. М., 1989; Орлов С. В., 1989; Колесов А. П. с соавт., 1989; Шойхет Я. Н. с соавт., 1991; Вельских А. Н., 1996; Бербенцова Э. П., 1998).

Синдром эндотоксикоза при острых инфекционных деструкциях легких имеет свои особенности возникновения и развития, и характеризуется тяжелым течением (Шойхет Я.Н. с соавт., 1991; Романчишен А.Ф.с соавт., 1994; Вельских А. Н. 1996). Эти особенности обусловлены непосредственным повреждением паренхимы легкого — одного из основных компонентов единой системы детоксикации организма (Сизов Д.Н., 1995; Костюченко А. Л. с соавт., 2000). У больных острыми инфекционными деструкциями легких сочетаются все, выраженные в различной степени, виды гипоксии (респираторная, гемическая, гемодинамическая), приводящие в результате к тканевому кислородному голоданию. Следствием этого является непосредственное повреждение клеточных структур и активация процессов перекисного окисления липидов. Пероксидация приводит к повреждению всех клеточных мембран, усиливая энергетическое голодание клеток и тканевую гипоксию. Возникает порочный круг. (Семиголовский Н.Ю., 1997; Лукьянова Л. Д., 2001; Зарубина И. В., 2002; Смирнов А. В., 1992, 2005; Bouhafs R.K. et al., 2005; Pradhan A. et al., 2005). Именно сочетание токсемии, гипоксии и патологической активации свободнорадикальных процессов определяет тяжесть течения и исход инфекционно-воспалительного эндотоксикоза (Эндер Л.А., 1985; ЛаммЯ.Э., 1988; Тулупов А. Н., 1991; Оболенский С. В., 2003).

В данной ситуации важное значение приобретает комплексная программа интенсивного лечения. Одними из основных направлений этой программы являются борьба с эндотоксикозом. В настоящее время активно используются различные методы экстракорпоральной детоксикации при лечении больных тяжелыми острыми гнойно-деструктивными поражениями легких при эндотоксикозе, не поддающемся коррекции традиционными методами. Доказана их высокая эффективность, тщательно отработана методика проведения экстракорпоральных операций (Костюченко А.Л. с соавт., 2000; Aoki Н. et al., 1994). Тем не менее, ранний послеоперационный период нередко сопровождается ухудшением состояния больных (Эндер Л.А. с соавт., 1985; Болдина И. Г. с соавт., 1994; Чаленко В. В. с соавт., 2001). Основными причинами этого являются возникновение органных повреждений в результате массивного выброса ЭТС в центральный кровоток, разрушение и элиминация из плазмы крови естественных метаболитов, защитных комплементарных и коагуляци-онных факторов, сывороточных белков и электролитов. Кроме того, при проведении плазмафереза изменяются характеристики мембран клеток крови, нередко возникает «феномен деплазмирования клеток» (Алексеева М.Е. с соавт., 1989; Asaba Н., 1983). Ряд авторов сообщает о значительном истощении пула естественных антиоксидантов в результате их разрушения и элиминации при экстракорпоральных детоксицирующих перфузиях (Алексеева М.Е. с соавт., 1989; Чаленко В. В. с соавт., 2001; Bayes В. et al., 2001; Lim P. S. et al., 2001; Rossi P. et al., 2003).

Ингаляции кислорода и гипербарическая оксигенация до недавнего времени считалась, чуть ли не единственным способом борьбы с гипоксией. Однако было доказано, что в определенных ситуациях кислород может повреждать ткани, особенно после их ишемии (Ерюхин И.А. с соавт., 1995; Das D.K. et al., 1994 и др.). Поэтому в последнее время внимание многих исследователей привлечено к средствам метаболического действия, направленных на борьбу с гипоксией и ее последствиями на клеточном уровне (Лукьянова Л.Д., 2001; Зарубина И. В., 2002).

В комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний все более широко используются новый класс препаратов — регуляторов энергетического обмена с антигипоксантным, антиоксидантным и цитопротекторным действием (Оболенский С.В., 2003; Алексеев С. А. с соавт., 2004; Коваленко А. Л., 2005 и др.). Применение антиоксидантов и антигипоксантов при лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких в настоящее время носит эпизодический характер. Отсутствуют точные данные об их эффективности, показаниях к применению, что приводит к эмиприческому назначению или отказу отданных препаратов вообще (Сингаевский С.Б. с соавт., 1994; Морозов Д. В., 1996; Айнабекова Б. А. с соавт., 2000; Костюченко А. Л., 2002; Morcillo E.J., 1999) На сегодняшний день эффективность использования препаратов данного класса у больных острыми инфекционными деструкциями легких не изучена.

Все указанное выше делает тему исследования весьма актуальной.

Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных острыми инфекционными деструкциями легких путем усовершенствования методов устранения эндотоксикоза в острой фазе гнойно-деструктивного процесса с применением сукцинатсодержащих препаратов.

Задачи исследования.

1. Исследовать изменения прооксидантной и антиоксидантной систем у больных острыми инфекционными деструкциями легких в различных фазах гнойно-деструктивного процесса.

2. Определить возможность использования выявленных изменений про-и антиоксидантной систем в качестве критериев оценки характера течения гнойно-деструктивного процесса в легких.

3. Оценить эффективность применения энерготропных препаратов с атиоксидантными и антигипоксантными свойствами на основе янтарной кислоты в комплексной терапии больных острыми инфекционными деструкциями легких.

4. Выявить характер изменений прои антиоксидантной систем у больных острыми инфекционными деструкциями легких при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции, оценить необходимость и разработать методику их коррекции.

Научная новизна. Исследованы и охарактеризованы основные изменения функционирования прооксидантной и антиоксидантной систем в различных фазах острых легочных нагноений, их значимость в возникновении, течении и исходе гнойно-деструктивного процесса у больных острыми инфекционными деструкциями легких. Определен характер нарушений прои антиоксидантной систем у данных пациентов, их причины, зависимость выявленных расстройств от степени тяжести общего состояния больного, тяжести гнойно-деструктивного процесса в легком, выраженности токсемии, гипоксии и системной воспалительной реакции. Установлены особенности изменений данного компонента гомеостаза у больных острыми нагноениями легких, в комплексном лечении которых применяются методы эфферентной терапии. На основании выявленных нарушений процессов свободнорадикаль-ного окисления и антиоксидантной защиты сформулировано патогенетическое обоснование применения сукцинатсодержащих субстратных антигипок-сантов с антиоксидантными свойствами в комплексном лечении больных острыми легочными нагноениями. Установлена высокая эффективность предложенных препаратов в комплексной терапии больных острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких, которая выражалась в достоверно более быстром снижении маркеров СВР, токсемии и ПОЛ, улучшении кислородного гомеостаза в процессе лечения.

Практическая значимость. Показана целесообразность использования характерных изменений прои антиоксидантной систем в качестве дополнительного прогностического критерия тяжести течения гнойно-деструктивного процесса в легких. На основании выявленных нарушений предложены патогенетически обоснованные способы коррекции данных расстройств. Охарактеризована динамика нарушений окислительной и антиокислительной систем в процессе лечения больных острыми легочными нагноениями с использованием методов эфферентной терапии. Обоснована целесообразность применения сукцинатсодержащих препаратов — регуляторов энергетического обмена с антигипоксическим и антиоксидантным действием в комплексе интенсивного лечения больных острыми инфекционными дест-рукциями легких. Определены показания к применению этих препаратов. Впервые в купировании тяжелой гнойной интоксикации при острых легочных нагноениях применены сукцинатсодержащие энерготропные атигипок-санты с антиоксидантными свойствами. Это раствор для инфузий «Реамбе-рин 1,5%», представляющий собой сбалансированный полиионный раствор с добавлением янтарной кислоты, а также препарат нового поколения «Цитоф-лавин», содержащий комплекс из двух метаболических антигипоксантов (янтарная кислота + рибоксин). Доказана высокая эффективность этих препаратов при устранении нарушений прооксидантной и антиоксидантной систем, возникающих у больных тяжелыми формами острых легочных нагноений и усугубляющих течение гнойно-деструктивного процесса в легких. Применение сукцинатсодержащих препаратов в комплексном лечении больных острыми легочными нагноениями позволило ускорить купирование эндотокси-коза и сократить сроки лечения этих больных в среднем на 5 суток.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острыми легочными нагноениями имеет место дисбаланс прои антиоксидантной систем, характеризующийся патологической активацией генерации активных форм кислорода и процессов перекисного окисления липидов, а также значительным угнетением естественной системы антиоксидантной защиты.

2. Патологические изменения наиболее выражены у больных в тяжелом состоянии, преимущественно с гангренозными и осложненными формами легочных нагноений.

3. Отсутствие положительной динамики показателей свободноради-кального окисления в течение первой недели лечения свидетельствует о низкой эффективности проводимой терапии и высокой вероятности развития осложненного течения и перехода заболевания в хроническую форму.

4. В раннем постперфузионном периоде после экстракорпоральных методов детоксикации наряду с уменьшением эндотоксемии и признаков активации свободнорадикального окисления определяется выраженное угнетение факторов антиоксидантной системы, что требует коррекции антиоксидант-ными препаратами.

5. Включение в комплексную интенсивную терапию гнойной интоксикации при острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких сукцинатсо-держащих препаратов «Реамберин для инфузий 1,5%» и «Цитофлавин» способствует устранению нарушений процессов свободнорадикального окисления, ускоряет время устранения эндотоксикоза, позволяет уменьшить частоту перехода заболевания в хроническую форму и достоверно сократить сроки стационарного лечения на 5±1,5 суток.

157 ВЫВОДЫ.

1. В механизме формирования эндотоксикоза при острых инфекционных деструкциях легких наряду с эндотоксемией и гипоксией важную роль играют патологическая активация генерации активных форм кислорода, а также значительное угнетение антиоксидантной системы, наиболее выраженные на высоте нагноения.

2. Указанные выше нарушения более значительны у больных гангренозными формами острых легочных нагноений и могут сохраняться до момента выписки больных из стационара. При острых гнойных абсцессах легких процессы патологической активации свободнорадикального окисления и дисфункции антиоксидантной системы являются менее выраженными и менее стойкими.

3. Активизация процессов перекисного окисления липидов и угнетение факторов антиоксидантной защиты тесно кореллирует с прогрессированием гнойно-деструктивного процесса в легких и эндотоксикозом.

4. Включение в программу комплексного лечения острых инфекционных деструкций легких сукцинатсодержащх антигипоксантов с антиокси-дантными свойствами «Реамберин» и «Цитофлавин» обеспечивает эффективное устранение нарушений процессов свободнорадикального окисления, ускоряет время купирования эндотоксикоза, позволяет уменьшить частоту перехода заболевания в хроническую форму и достоверно сократить сроки стационарного лечения на 5± 1,5 суток.

5. Операции экстракорпоральной детоксикации, выполняемые пациентам с тяжелым течением острого гнойно-деструктивного заболевания легких, обеспечивают элиминацию эндотоксинов, активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, но вместе с тем приводят к подавлению и разрушению факторов антиоксидантной системы. Это обусловливает необходимость проведения преди послеоперационной антиоксидантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение больных острыми инфекционными деструкциями легких целесообразно проводить под контролем параметров активности прооксидант-ной и антиоксидантной систем.

2. Прогрессирующее нарастание генерации активных форм кислорода более 4 суток на фоне комплексного лечения является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о тяжелом течении заболевания и недостаточной эффективности проводимого лечения.

3. Эндотоксикоз у больных гангренозными формами острых легочных нагноений характеризуется стойкими нарушениями прои антиоксидантной систем. В программу комплексного лечения данных пациентов необходимо включать антиоксидантные препараты.

4. У пациентов с острыми абсцессами легких показанием к назначению антиоксидантов является резистентная к проводимой терапии активация процессов перекисного окисления липидов и угнетение антиокислительной активности плазмы крови в течение 4−5 суток.

5. Для обеспечения снижения патологической активации свободнорадикального окисления, восстановления антиоксидантной системы и уменьшения тяжести гипоксии в состав комплексного лечения острых инфекционных деструкций легких необходимо включать сукцинатсодержащие антиоксидан-ты/антигипоксанты «Реамберин для инфузий 1,5%» или «Цитофлавин». Препараты вводятся внутривенно со скоростью до 90 капель в минуту (4 — 4,5 мл/мин). Реамберин в объеме 800 мл в сутки, цитофлавин по 10 мл на 200 -400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 5−10 дней в зависимости от тяжести состояния пациента.

6. С целью устранения нарушений прои антиоксидантной систем у больных острыми нагноениями легких при экстракорпоральных детоксици-рующих операциях в программу лечения следует включать антиоксиданты/антигипоксанты реамберин или цитофлавин. Препараты необходимо применять в составе инфузионной терапии в преди послеоперационном периоде в вышеуказанном режиме, а также в составе предперфузионной подготовки. С этой целью за 30 — 40 мин. до начала инфузии кристаллоидных растворов вводится 400 мл реамберина или цитофлавин в объеме 10 мл на 400 мл 5% раствора глюкозы. Применение данных препаратов предотвращает нарушения антиоксидантной системы в постперфузионном периоде и обеспечивает достоверно более быстрое купирование эндотоксикоза.