Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском

Актуальность проблемы.

Желчнокаменная болезнь является весьма распространенным заболеванием. Примерно у четверти населения старше 60 лет и у трети старше 70 лет присутствуют желчные камни. Число больных желчнокаменной болезнью каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью сопровождается увеличением частоты осложненных форм [6, 13, 19,22,24,120,169].

Несмотря на совершенствование алгоритма обследования, методов диагностики, тактики лечения летальность при использовании традиционных открытых методов хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста в несколько раз выше, чем при плановых операциях, а при осложненных формах желчнокаменной болезни она достигает 17−20% [11, 35, 73, 82, 91, 119].

С возрастом нарушается коронарный и мозговой кровоток, снижается сократимость миокарда, уменьшается минутный объем кровообращения, что существенно ограничивает приспособительные и резервные возможности больных [2, 68, 79, 173]. У большинства пациентов пожилого и старческого возраста, помимо хирургического, имеется еще 3−4 сопутствующих заболевания жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной). Соматические заболевания осложняют течение оперативного вмешательства и анестезии, увеличивают опасность неблагоприятных исходов оперативного лечения желчнокаменной болезни, что диктует необходимость поиска новых путей хирургической коррекции холецистолитиаза [87, 150].

Снизить операционный риск у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста возможно с помощью малоинвазивных операций. Однако до настоящего времени не выработано единых взглядов в отношении оптимального метода оперативного лечения острого холецистита и холедохолитиаза [29, 76, 92, 129, 161].

Анатомо-физиологические особенности стареющего организма и обусловленная ими опасность тяжелых функциональных расстройств во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде диктуют необходимость оценки травматичности (инвазивности) каждого варианта вмешательства с помощью объективных признаков: состояния систем гемостаза, поддержания окислительно-восстановительного равновесия и уровня стрессовых гормонов в крови: Такая методология донастоящего времени, к сожалению, не получила достаточного распространения [99, 134].

Применение минидоступа позволяет существенно уменьшить травма-тичность хирургического вмешательства у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста. Кроме того, немаловажным условием повышения эффективности операций является снижение частоты конверсии [87, 112] .Один из путей достижения этой цели — создание инструментов, позволяющих выполнить минидоступную операцию в анатомически неблагоприятных условиях. Усовершенствованная технология минидоступа позволит оперировать пациентов с ожирением, перивезикальным инфильтратом и холедохолитиазом.

Частота холедохолитиаза при желчнокаменной болезни колеблется от 8 до 18%. Открытые вмешательства у больных холедохолитиазом уходят в прошлоеБольшинство современных хирургов признают, что будущее хирургии холедохолитиаза — это малоинвазивные операции. Однако использование малоинвазивной хирургии не решило всех проблем [43, 114- 118]. Применение двухэтапных операций, предполагающих эндоскопическое восстановление проходимости желчевыводящих путей и холецистэктомию, по данным некоторых авторов, увеличивает количество послеоперационных осложнений и летальных исходов [126]. Нуждается в уточнении вопрос о целесообразности и эффективности одномоментных минидоступных операций, направленных на устранение холецистохолангиолитиаза [43, 56, 58].

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных осложненными формами желчнокаменной болезни пожилого и старческого возраста с помощью малоинва-зивных хирургических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние методов хирургического лечения острого холецистита на системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия, гемостаза и уровень стрессовых гормонов у больных пожилого и старческого возраста.

2. Сравнить клинические результаты открытых, видеолапароскопических и малоинвазивных операций при остром холецистите у пациентов с высоким операционным риском.

3. Разработать рациональный вариант выполнения холецистэктомии из минидоступа с помощью инструментов оригинальной конструкции.

4. Оценить эффективность однои двухмоментных операций у больных острым холециститом при наличии холедохолитиаза.

Научная новизна работы.

Впервые изучено состояние систем поддержания окислительно-восстановительного равновесия, гемостаза, уровня стрессовых гормонов у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, проведен анализ влияния на гомеостаз открытых, видеоэндоскопических и миниинва-зивных операций.

Исследованы объем кровопотери, характер интраи послеоперационных осложнений, летальность после открытых, видеолапароскопических и минидоступных операций по поводу острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском.

Впервые разработана технология хирургического лечения острого холецистита из минидоступа с помощью инструментов оригинальной конструкции, позволяющая выполнять операции при анатомически неблагоприятных условиях. (Патент Российской Федерации на полезную модель № 37 919 от 20 мая 2004 г. «Ранорасширитель" — патент Российской Федерации на полезную модель № 40 161 от 10 сентября 2004 г. «Устройство для оперирования из малых разрезов и опорное кольцо ранорасширителя" — справка о приоритете № 10 968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской.

Федерации на изобретение «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления»).

Измены результаты различных вариантов хирургического лечения острого холецистита, в сочетании с холедохолитиазомОбоснована целесообразность применения одномоментных операций из минидоступа.

Практическая значимость.

Предложена эффективная технология выполнения операций у больных острым холециститом и холедохолитиазом пожилого и старческого возраста.

Оптимизация хирургической тактики за счет применения малоинвазив-ных вмешательств у больных острым холециститоми холедохолитиазом старшей возрастной группы позволила снизить количество осложнений и летальность.

Внедрение результатов работы в практику.

Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Особенности хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острым холециститом пожилого и старческого возраста развивается окислительный стресс, повышается активность прокоагулянт-ных процессов, увеличивается уровень кортизола.

2. Открытые операции сопровождаются тяжелыми нарушениями го-меостаза, значительно меньшими стрессорными воздействиями характеризуются видеоэндоскопические операции и операции из мини-доступа.

3. Использование инструментов оригинальной конструкции для выполнения операций по поводу острого холецистита из минидоступа позволяет сократить продолжительность операции, снизить кровопотерю, уменьшить частоту конверсии при анатомически неблагоприятных ситуациях.

4. У больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и холедохолитиазом для санации желчевыводящих путей предпочтительными являются одномоментные операции из минидоступа. Малый доступ и применение инструментов оригинальной конструкции позволяет выполнить холецистэктомию, радикальную санацию желчевыводящих путей, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на четвертой научно-практической конференции хирургов Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗМП РФ (Москва-Зеленогорск, 1996 г.) — научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны» (Красноярск, 2001 г.) — краевой научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры-лучевой диагностики и лучевой! терапии ФПК и lillC «Современные проблемы лучевой диагностики» (Красноярск, 2003 г.) — всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б. С. Брискина (Москва, 2003 г.) — всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской, области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии (Тюмень, 2003 г.) — девятом международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма» (Красноярск, 2003 г.) — научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2003 г.) — конференции им. академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2004 г.) — всероссийской конференции с международным участием «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные, клинические аспекты)» (Томск, 2004 г.) — 723-м заседании Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2005 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 37 919 от 20 мая 2004 г, опубл. 20.05.2004 Бюл. № 14 «Ранорасширитель" — патент Российской Федерации на полезную модель № 40 161 от 10 сентября 2004 г., опубл. 10.09.2004 Бюл. № 25 «Устройство для оперирования из малых разрезов и опорное кольцо ра-норасширителя" — справка о приоритете № 10 968 от 5.04.2004 по заявлению о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и устройство для его осуществления».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни пожилого и старческого возраста, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 35 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Хирургические вмешательства из лапарогомного и видеолапароскопического доступов у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста сопровождаются существенным повышением уровня сгрессовых гормонов, активацией свободнорадикальных процессов и супрессией ангиоксидашной защшы. Минидоступные операции оказывают меньшее стрессовое воздействие на системы поддержания гомеостаза. После вмешательств, выполненных из минидоступа, в более ранние сроки происходит нормализация концентрации малонового диальдегида, кортизола, восстановление активности ферментов антиоксидантной защиты и показателей системы поддержания агрегатного состояния крови.

2. Летальность после операций по поводу острого холецистита у больных с высоким операционным риском, выполненных традиционным и лапароскопическим способамисоставила 12,7% и 10,4% соответственно. Основной причинойлетальных исходов были осложнения, обусловленные декомпенсацией сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем: У пациентов, оперированных из минидоступа, этот показатель составил 7,6%. Применение технологии минидоступа позволяет оперировать пациентов под перидуральной анестезией с сохранением самостоятельного дыхания, дает возможность минимизировать отрицательное системное влияние хирургического вмешательства на организм больного.

3. Инструменты оригинальной конструкции для выполнения операций из минидоступа дают возможность увеличить объем рабочего пространства в брюшной полости, уменьшить глубину операционной раны. Усовершенствование технологии позволяет производить малоинвазивные операции в анатомически неблагоприятных ситуациях и снизить частоту конверсии:

4. Эндоскопическая санация желчевыводящих путей у больных пожилого и старческого возраста с. острым холециститом и холедохолитиазом сопряжена с высоким риском развития тяжелого острого панкреатита. Одномоментные операции из минидоступа позволяют эффективно санировать внепеченочные желчные протоки, выполнить холецистэктомию, снизить число осложнений и летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Холецистэктомию из минилапаротомного доступа следует расценивать как наиболее оптимальный метод оперативного лечения для пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. Традиционный доступ может быть использован при остром холецистите, осложненном перитонитом. Лапароскопическая холецистэктомия не противопоказана для пожилых пациентов при условии тщательного отбора, адекватной подготовки, ин-траи послеоперационного мониторинга витальных функций, а также показателей систем поддержания окислительно-восстановительного равновесия и гемостаза.

Минидоступные операции перспективны у пациентов с холедохолитиа-зом. Технология позволяет восстановить проходимость желчевыводящих путей, удалить желчный пузырь, наложить билиодигестивный анастомоз, не расширяя оперативного доступа. При выполнении двухмоментных операций (ЭПСТ, экстракция конкрементов, а затем отсроченная холецистэктомия) следует помнить о высоком риске развития тяжелого послеоперационного панкреатита.