Система психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями в условиях психиатрического стационара

В настояшес время особую актуальность приобретают вопросы оказа-кия психиатрической помощи специальным целевым группам психически больных, имеющих определенные особенности психического и социального статуса. Одной ю таких групп являются пациенты с длительным пребыванием в стационаре. Согласно эпидемиологическим данным (И-Я-Гуроннч и со-авт., 2000; И. Я. Гуроаич, 2001). более 20% коечного фонда психиатрических стационаров занимают пациенты" находящиеся в больницах свыше I года, а н ряде психиатрических учреждений России эта цифра достигает 50−60%. Таким образом, значительная часть стационарного коечного фонда по сути «блокируется» хрониэированными больными, потребляющими непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (С. Б Любой, 2003).

С другой стороны, в процессе длительного нахождения в психиатрических больницах у пациентов формируются явления гоеииталнчма — утрата навыков самостоятельного проживания и социального функционирования, происходит профессиональная дезадаптация* теряются родственные связи (Логвинович I, B. t t983- Краснк Е, Д. Логвннович Г. В." 1990; Wing J., 1962; E.M.Gruenberg, 1967; Brown D, 1970). Снндром гоеннталнзма служит дополнительным препятствием к выписке таких пациентов из больницы. Кроме того, для пациентов с утратой навыков повседневной жизни, проблемами в социальных взаимоотношениях, низким комплайенсом характерны частые повторные госпитализации (К.В.Давыдов, 2005).

В ряде исследований показано, что использование комплексного психосоциального лечения (тренинг социальных навыков, психообразование, индивидуальная и групповая психотерапия, трудовая терапия, арт-терапия, терапия средой, полипрофессиональное бригадное обслуживание/ дает положительный эффект у хронически психически больных и позволяет нх де-ннстнтуцноналнзнровать (К.В.Давыдов, 2005; М.А.Ланлышсв" 2006;

В.А.Мержель и соавт, 2006; Н. Г. Шшикова, Е, И. Бабушки на. 2006; CJ-Wallacc, С J. Nelson. R.Pl.ibcnman el al. 1980; J.P.Brady, 1984; RP. Liberman, ILK. Massed MD. Mock, 1985; N. Campbell-Heider, D. Pol lock, 1987; A.M.Freedman, 1991).

Вместс с тем. проблеме помощи больным с длительным, зачастую многолетним пребыванием н психиатрических стационарах в отечественной психиатрии уделяется недостаточно внимания (ИЛХуровнч и соавт., 2004), Не разработана дифференцированная опенка групп таких пациентов, не определена система комплексных психосоциальных мероприятий, позволяющих выписать и адаптировать в обществе час! ь этого контингента, недостаточно проанализированы объем и эффективность их комплексного психосоциального лечения и реабилитации.

Цель исследовании — разработка системы психосоциальных мероприятий. направленных на лечение и реабилитацию психически больных, длительное время находящихся в психиатрическом стационаре. Задачи исследований.

1. Изучение клинико-сопиальных характеристик психически больных, находящихся и" лечении в психиатрической больнице свыше I года.

2. Определение клинико-социатьных факторов, способствующих длительному нахождению данной категории больных в психиатрическом стационаре.

3. Определение форм и методов психосоциального лечения и реабилитации, направленных на уменьшение сроков госпитализации пациентов, длительное время находящихся в стационаре.

4. Оценка эффективности проводимых психосоциальных мероприятий.

Научная иошта исследования заключается, прежде всего* в комплексном подходе к разработке системы психосоциального лечения и реабилитации хронически психически больных, длительное время находящихся в психиатрическом стационаре.

Впервые дана в динамике комплексная клннико-соцнальная характеристика хроннчехкн психически больных, находящихся и стационаре свыше t года, и определены факторы, способствующие длительной госпитализации дайной категории пациентов. На основе полученных данных разработана система стандартов психосоциальной работ, интегрирующая различные подходы м нормативные требования, позволяющие последовательно внедрять систему психосоциального лечения и реабилитации, ориентируясь на проблемы и потребности пациентов. Определены формы и методы комплексной полупрофессиональной работы с данным контингентом, а том числе на базе специально созданного отделения-общежития, являющегося новой промежуточной между стационаром и внебольпнчными условиями формой психиатрической помощи.

Произведена оценка эффективности внедренной системы пеихосоцаль-ного лечения и реабилитации как в отношении показателей деятельности стационара в целом, так и помощи больным, длительно находившимся в больнице.

Практическая тачимость. В результате проведенного исследования на основе детального анализа контингента больных с длительными сроками госпитализации и факторов, препятствующих их выписке, определены практические подходы, позволяющие сократить длительность их стацноннрова-ния, Разработана комплексная многосторонняя структура системы психосоциального лечения и реабилитации в крупном психиатрическом стационаре.

Определены лечебные, кадровые, организационные и методические проблемы, связанные с внедрением психосоциального лечения, и даны конкретные рекомендации по их решению с учетом реальных возможностей учреждений стационарной сети, Выявлены резервы повышения эффективности использования коечного фонда, улучшения условий содержания и качества обслуживания пациентов.

Положения, выносимые на шшнту.

1. Контингент психически больных с длительными сроками госпитализации характеризуется рядом клнннко-соинальных взаимно потенцирующих проблем, препятствующих их выписке.

2. К основным социальным причинам, делшощих невозможной выписку пациентов относятся отсутствие документов, выраженный дефицит навыков самостоятельного проживания, утрата социальных свячен, конфликты в семье, отсутствие жилья н средств к существованию.

3. Комплексная клнннко-социапьная реабилитация этого контингента должна включать: 1) восстановление утраченных документов, пенсии, регистрации, жилья и пр.) — 2) семенную терапии" — 3) обучение больных навыкам независимого проживания- 4) псичообразование пациентов и членов их семей- 5} внедрение различных форм стимулирования активности больных, трудотерапии, арт-терапииб) использование психотропных средств последних поколений с учетом нх рссоцизлнзнрующего эффекта.

4. Комплекс организационных мероприятий для оказания помощи больным с длительными госпитализациями предполагает создание социальной службы больницы, системы опорных центров реабилитации, организацию общежития для больных, утративших социальные связи, а также обучение сотрудников учреждения новым психосоциальным подходам и широкое привлечение различных партнерских организаций.

5. Комплексная психосоциальная помощь больным с длительными госпитализациями (включая организацию отделения-общежития дня л ни, утративших социальные связи) способствует улучшению функционирования больных, создавая возможности для нх выписки, при улучшении показателей деятельности стационара в целом.

выводы.

1. Контингент больных с длительными госпитализациями формируется на протяжении многих лет. обнаруживая определенные клинические особенности. недостаточную эффективность терапии, накопившиеся социальные проблемы* последствия длительной социальной депривапни, образующие комплекс взаимно потенцирующих неблагоприятных факторов, препятствующих их выписке.

2. Большниспю больных, длительно находящихся в стационаре, страдают шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, а также психозами и слабоумнем органического генеза, Для них характерен значительный срок заболевании (свыше 15 лег, р<0.001 К большое количество госпитализаций в анамнезе, наличие группы инвалидности гю психическому заболеванию в течение длительного времени.

3. Среди данной выборки статистически достоверно (р<0.001) преобладают мужчины и больные старше 50 лет. Подавляющее большинство пациентов не состоят в браке (р<0,001), в том числе почти 60% никогда не были замужем или женаты (р<0,001) — у более 90% - отмечаются проблемы взаимодействия с социальным окружением. Около 2/3 больных не владеют элементарными бытовыми навыками или владеют ими в недостаточной степенисвыше 70% - имеют неблагоприятные жилишные условия (р<0.003), в том числе у более У* - полностью отсутствует собственное жилье. У большинства пациентов отсутствуют или нуждаются в замене документы, в более 40% случаев имеются проблемы с получением пенсии по инвалидности. % больных недееспособны, причем 3/3 из них не имеют опекуна. Почти V" больных страдают болезнями зависимости, практически у 1/5 выявляется криминальный анамнез.

4. Среди причин госпитализации больных с длительным (в последующем) пребыванием в стационаре существенную роль играет обострение заболевания. однако основанием, препятствующим выписке пациентов из больннцы, является в большей степени их социальна* несостоятельность (92,7% случаев, в том числе в 16,5% из них в комбинации с клиническими факторами: наличием актуальной психотической симптоматики, агрессивного и ау-тоагресснвного поведения), К основным социальным проблемам относятся отсутствие необходимых документов (82,2%), выраженный дефицит навыков самостоятельного проживания (79,4%), утрата социальных связей (55,1%), отсутствие жилья (27,7%) и средств к существованию (27,9%), а также конфликты в семье и/или с ближайшим окружением, затрудняющие совместное проживание () 3,1%),.

5. Для обеспечения помощи больным с длительным пребыванием в стационаре необходимо осуществление разработанного комплекса организационных мероприятий, касающихся всех подразделений больницы, К ним относятся создание социальной службы и системы опорных центров реабилитации (отделение социально-трудовой реабилитации, художественная н театральная студии, экскурснонно-лекиноиный кабинет, концертные и тренажерные зачы, библиотека), внедрение полнпрофесснонального бригадного обслуживания, создание отделения-общежития для больных, утративших социальные связи. Необходимо активное обучение сотрудников учреждения новым психосоциальным подходам к оказанию помоши психически больным (как на базе больницы, так и с использованием опыта других учреждений), а также широкое привлечение различных партнерских организаций (государственных, обшесшснных, частных).

6. Разработанный с учетом выявленных особенностей контингента больных с длительным пребыванием в стационаре комплекс психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий для пациентов включает: 1) программы обучения больных навыкам независимого проживания (тренинг бытовых навыков, навыков социального взаимодействия, общения. самопрсдъявления, уверенного поведения) — 2) психообразовательные программы для пациентов и членов их семей- 3) психосоциальную семейную терапию, в том числе направленную на восстановление и гармонизацию родственных связей- 4) широкое внедрение трудотерапии, арт-терагшн, стимулирование активности больных (участие в различных формах самоуправления, чтение, занятия физкультурой и пр.) — 5) социально-восстановительную работу (восстановление утраченных документов, пенсий, регистрации, жилья и пр.): б) использование обладающих ресоциализнрующнм эффектом психотропных средств последних поколений.

7. Отделение-общежитие для больных с длительными сроками пребывания в стационаре, утративших социальные святи и навыки независимого проживания, является эффективной промежуточной (между больницей и экс-трамуральньгми условиями) формой психиатрической помощи, позволяющей существенно повысить уровень социального функционирования больных, что делает возможной более чем в половине случаев нх выписку в сообщество с благоприятным катамнезом без повторных госпитализаций.

8. Комплекс психосоциальных и организационных мероприятий, осуществляемых системно во всех подразделениях больницы, позволяет значительно улучшить клнннко-соцнальный статус и функционирование пациентов с длительными сроками пребывания в стационаре, что делает возможным продолжение оказания им психиатрической помощи в экстрамуральных условиях, сокращая сроки госпитализации. В целом, система комплексной психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями является эффективной как в клинико-органмзаинонном аспекте (повышение качества оказания помощи при улучшении показателей деятельности стационара), так и с экономической точки зрения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Результаты сплошного невыборочиого изучения контингента психически больных, находящихся в стационаре свыше 1 года (1999 г. — 383 чел.), выявили нх определенные особенности. Отмечалось значительное преобладание мужчин (57,7%- р<0.001). Возраст пациентов состав-!ял 53,7±10,4 года, причем в выборке достоверно чаще встречались больные старших возрастных групп (56,9% - старше 50 летр<0,001). Более 2/3 больных страдали шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и еще почти V* часть изучаемого контингента — органическими психическими расстройствами. Была характерна значительная длительность заболевания (около 75% случаев — более (5 лет), многочисленные в течение жизни госпитализации (57,7% бальных стаиноннровалнсь более 5 разр<0,001),.

Только в 1/3 случаев данная госпитализация были связана исключительно с обострением психического заболевания: в остальных наблюдениях причиной eraiтонирования были различные социальные обстоятельства (14,6%) или комбинация клинических и социальных показаний (52,8%). Такнм образом, у 2/3 бальных требовалось решение социальных вопросов, чаще (р<0,00[) комбинированно с собственно медицинскими (психиатрическими) проблемами.

Длительность нахождения пациентов в больнице к моменту нх обследования была весьма значительной (и среднем 5,3 ±4,4 года), причем у свыше % из них — более 5 лет, а у (2,6% - более 10 лет.

Клнннко-соцнальное обследование пациентов позволило выделить целый комплекс клиннко-социальных проблем, в совокупности затрудняющих, в ряде случаев, делающих невозможной их выписку из больницы.

Ни одни нз обследованных пациентов не работал: более 90% имели группу инвалидности на протяжении длительного периода времени (и среднем 17,3±10,1 года) — 4,2% были безработными, не имея группы инвалидности, что, как правило, было связано с рядом социально-правовых проблем, включая отсутствие документов, регистрации и пр. В подавляющем большинстве случаев (85,1%- р<0,001) у больных отсутствовала установка на трудовую деятельность, в том числе в специально созданных условиях,.

Каждый четвертый пациент был недееспособным, причем I /3 из них не имели опекуна. Почти у 80% больных отсутствовал паспорт, или он нуждался в замене. Более V* всех инвалидов не имели оформленной пенсии (в том числе в связи с отсутствием необходимых документов) — еще 16,4%, оформив пенсию, тем не менее, по разным причинам ее не получали. Таким образом, проблемы с получением пенсии отмечались у более 40% больных-инвалидов, Только 1/3 пациентов получали постоянную или, чаще, эпизодическую материальную помощь родственников.

Подавляющее большинство пациентов не состояли в браке (93,2%- р<0,001), причем преобладающая часть из них вообще никогда не были замужем или женаты (59,5%- р<0,001) — более половины (51,7%) жнли одни. При этом, жилищные условия были, как правило, неблагоприятными: свыше 70% больных (р<0,(К>1 > жнли в коммунальной квартире либо делили одну комнату с другими членами семьи, а у 27,7% пациентов собственное жилье вообще отсутствовало. Следует отметить, что эти показатели были значительно хуже полученных .зля всего контингента психически больных, состоящих под диспансерными наблюдением (И.Я.Гуровнч и соавт., 1994; Гав-рнлоыа Е.ЬС. и соавт., 2006).

Лишь небольшая часть больных (133%- р<0,001) до поступления в больницу в полной мере справлялась с бытовыми обязанностями, а почти в половине случаев (48,5%) они практически полностью обслуживались домашним окружением. 50,9% пациентов не владели элементарными бытовыми навыками (стирка, уборка, ремонт одежды, планирование финансов и пр.), а 12,9% больных владели лишь отдельнымн из них. Таким образом, почти 2/3 пациентов нуждались в обучении навыкам (в том числе элементарным) независимого проживания (р<0,001).

Даже в стационарных условиях (с заниженными требованиями к повседневной деятельности) дневная активное ib У* больных могла быть оценена как плохая или очень плохая (р<0,001). Так же можно оценить и контакты с окружающими,' адекватные, доброжелательные отношения складывались лишь у 6.8% пациентов (р<0,001). В остачьных случаях общение с другим больными, персоналом ограничивалось самим пациентом (80.4% наблюдений). было конфликтным (5.2%) либо пациент отвергался другими членами коллектива больных (7,6%). Около '/* пациентов до поступления в больницу злоупотребляли алкоголем или психоактивными веществами, 17,2% - имели криминальный анамнез.

Как видно, социальный статус и функционирование больных, длительное время находящихся в стационаре, оставались на крайне ничком уровне. При этом какие-либо виды психосоциальной помощи оказывались лишь 55.6% из них, а остальные пациенты были ее полностью лишены. Более того, в большинстве случаев (47,0%) осуществлялась лишь инструментальная поддержка, чаще восстано&лснис документов и аналогичные формы соииально-восстановителыюй работы. Ряд пациентов участвовал в трудотерапии в отделении (25,6%) или вне его (4.7%), иногда — в досуговых программах (12,3%). Следует отмстить, что около У* больных получали лишь один вид поддержки и только 26.6% - два и более. При этом обращало на себя внимание, что и преобладающем большинстве случаев (92,2%) пациенты были безразличны к осуществляемым психосоциальным мероприятиям, и только 6,8% - высказывали активную заинтересованность в их проведении.

Соответственно, невозможность выписки больных из стационара была связана преимущественно с социальными причинами (в значительно большей степени, чем причины их госпитализациир<0,001), Наиболее часто встречающимися из них были отсутствие необходимых документов (82,2%). дефицит навыков самостоятельного проживания (79,4%), утрата социальных связен (55,1%), отсутствие жилья и средств к существованию (27,7% и 27,9% соответственно), конфликты в семье н/нли с ближайшим окружением, затрудняющие совместное проживание (13,1%).

Клинические причины изолированно препятствовали выписке из больнице в 7.3% случаев, а в комбинации с социальными — у 16,5% больных, Таким образом, более V* пациентов не могли быть выписаны исключительно в связи с социальными факторами. В 81.5% случаев имелся комплекс социальных причин (2 и более), препятствующих выписке больных из стационара. Многие из них потенцировали друг друга, создавая порочные круги дезадаптации.

Анализ причин длительного пребывания больных в стационаре позволили определить круг психосоциальных мероприятий, направленных на сокращение длительности их госпитализации. К ним относились: I) осуществление инструментальной поддержки в виде восстановления утраченных документов, пенсиИ, жилья и пр.- 2) налаживание родственных связей- 3} обучение больных навыкам повседневной жизни- 4) психообразование пациентов и членов их семей- 5) широкое внедрение трудотерапии, арт-терапии, стимулирование активности больных (чтение, занятия физкультурой и пр.) — 6) использование психотропных средств последних поколений с учетом их ресоииализнрующего эффекта.

С этой целью был осуществлен комплекс организационных мероприятий, затронувший практически все отделения больницы. Были созданы I) социальная служба больницы- 2) отделение социально-трудовой реабилитации (ОСТР), преобразованное нз лечебно-трудовых мастерских к сельского подсобного хозяйства- 3) система опорных центров реабилитации, включающих кроме ОСТР художественную и театральную студни, экскурсионно-лекцнонный кабинет, концертные и тренажерные залы, библиотеку. Чрезвычайно важную роль играло реабилитационное отделение с общежитием для больных, утративших социальные связи. Широко привлекались различные партнерские организации, Одновременно проводилось обучение сотрудников учреждения новым психосоциальным подходам к оказанию помощи пенхически больным (как на базе больницы, так и с использованием российского и зарубежного опыта).

По мере появления в штате учреждения достаточного количества специалистов. участвующих в работе мультндисциплинарной бригады все более широко внедрялось полипрофессиональное бригадное обслуживание гюциен-тов. К моменту завершения исследования такая форма работы использовалась практически во всех отделениях больницы (в 17 из 19 отделений),.

В состав бригады входили: врач-психиатр, врач-психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе и/или социальный работник, трудннструктор н/нли медицинекая сестра. Помимо клинической опенки состояния больного проводилось определение психосоциальных проблем: семейных, связанных с образованием, трудовой деятельностью, ж ячьем, возможностью независимого проживания, финансовым положением, наличием необходимых документов и пр. На этой основе вырабатывался совместный план ведения пациента, включающий адекватную фармакотерапию (с учетом не только клинических особенностей состояния пациента, но и необходимости проведения психосоциальных мероприятий), прообразован не пациентов и их родственников, индивидуальные и групповые тренинги навыков независимого проживания, социально-восстановительную работу, трудовую терапию, арт-терапию, спортивно-оздоровительную работу, различные виды организации досуга.

Психаобразанательные занятия проводились в интерактивной форме в закрытых группах (5−10 чел.) с частотой 2−3 раза в неделю на протяжении двух месяцев, Работа была направлена на улучшение комплайентностн больных, обучение распознаванию признаков начинающегося обострения и навыкам совладаиия с остаточной психопатологической симптоматикой, а также на создание терапевтической среды и стимулирование взаимной поддержки пациентов.

Психообразоватсльныс занятия с родственниками пациентов фокусировались на проблемах семьи, связанными с наличием в ней психически больного человека, социальными и бытовыми проблемами, построении наиболее адаптивной модели семейных отношений. Обсуждались вопросы оказания психиатрической помощи, проблемы пснхофармакотсранни «соблюдения предписанного режима лечения, возможности для оказания поддержки больного и членов его семьи со стороны экстрамуралышх психиатрических учреждений, а также социальных и других служб в сообществе.

Психотерагквт и ческах работа включала как индивидуальные, так и групповые формы с применением ярт-терапевтических и поведенческих подходов,.

Тренинг навыков независимого проживания был разработан и проводился, а рамках нескольких программ: 1) формирование навыков гигиены и самообслуживания (уборка помещений, приготовление пищи, мелкий ремонт одежды, стирка и глажение" соблюдение личной гигиены) — 2) тренинг навыков повседневной жизни (ведение домашнего хозяйства, пользование транспортом, распределение бюджета, структурирование де1тельиостн в течение дня) — 3) обучение навыкам социального взаимодействия (общения, социально приемлемого поведения, самолредьявления и др.). Занятия проводились в малых группах (до 10−12 чел.) по 60−90 мин. с частотой от 2−3 до 5 раз в неделю (в зависимости от сложности программы и состояния больных).

Социачьна-восстано^ит&имоя работа предполагала восстановление утраченных документов (паспортов, медицинских полисов, страховых свидетельств, пенсионных удостоверений и пр.), регистрацию по месту жительства, оформление группы инвалидностивосстановление или оформление пенсийрозыск родственников больных, восстановление родственных связейвыполнение функций законных представителей больных в судебных и других инстанциях,.

На базе опорных центров реабилитации проводились арт-терапевтическая работа, терапия творческим самовыражением, трудотерапия, стимулировались двигательная активность больных, интерес к чтению и другим формам повседневной занятостив естественных (внебольничных) условиях (на экскурсиях, в поездках) отрабатывались навыки взаимодействия с окружающими.

Важной составляющей реабилитации больных с длительным пребыванием в стационаре, утративших навыки независимою проживания, было отделение-общежитие (на 50 мест), ставшее аккомодационной, промежуточной формой между госпитальным и в небольничным проживанием. Отделение размещалось в отдельном корпусе и предоставляло пациентам условия, приближенные к энебольннчиым (режим «открытых дверей" — проживание в меблированных комнатах на 1−2 чел. с санузлом, душеной, гардеробнойпациенты могли иметь собственную мебель, бытовую технику н пр.). Места общего пользования включали 2 холла с телевизорами, музыкальными центрами, видеомагнитофоном, пианино, настольными играми и небольшой библиотекойспортивно-оздоровительный центр, столовую, буфет, мини-прачечную и помещения для проведения трудотерапии и групповой работы.

В зависимости от объема реабилитационных мероприятий было разработано 3 программы, рассчитанные на 3t 6 и 12 месяцев. Помощь больным осуществлялась полнпрофессиональной бригадой специалистов и включала психообразованне, тренннгн социальных и бытовых навыков, необходимых для самостоятельного проживания вне больницы, привлечение пациентов к трудовой деятельности в соответствие с их индивидуальными возможностями, восстановление утраченных документов, пенсий, социальных связей (в том числе семейных, родственных, дружеских). Работа с каждым пациентом строилась по принципу «ведения индивидуального случая» (case management). Каждый пациент имел своего куратора, ответственного ад его реабилитацию, а у каждого сотрудника отделения было 3−4 подопечных пациента. Активно поощрялось самоуправление больных,.

За 4,5 года работы отделения в нем прошло лечение 265 больных. 63,8% пациентов поступили в отделение после длительного пребывания в стационареостальные — нз дома в связи с проблемами социальной и семейной адаптации.

Более половины бальных (54,0%) страдали шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, в остальных случаях — другой психической патологией (наиболее часто отмечались органические заболевания головного мозга — 34,0%- биполярные аффективные расстройства — 5,6%- умственная отсталость — 3,4%). Как видно, потребность в такого рода помощи имеется у широкого круга психически больных с различными формами заболеваний.

Из нацистов, поступивших в отделение-общежитие, после проведения курса реабилитационных мероприятий 140 чел. (52.9%) были выписаны домой, 75 чел. (28,3%) — переведены (возвращены) н общие психиатрические отделения, 8 больных (3,0%) — а психоневрологические интернаты и 42 чел. (15,8%) продолжали получать помощь в общежитии. Таким образом, во-первых, имело довольно значительное движение больных (84,2%), большинство из которых оказалось возможным выписать из больницы (средний срок лечения выписанных пациентов составил 135 дней). Во-вторых, только небольшая часть из них была переведена в интернаты, то есть граненнстнту-ционализнрована (что рассматривалось как неуспех реабилитационной программы).

Промежуточное положение занимали больные, возвращенные в общепсихиатрические отделения в связи нарушениями режима общежития. Несмотря на невозможность на данном этапе их выписки, они, тем не менее, прошли ряд тренингов, повысив свой реабнлгттаинонный потенциал. Дополнительно выявленные проблемы не позволяли проводить комплекс психосоциальных мероприятий в условиях общежития, однако сохранялась возможность реабилитации пациентов в других отделениях больницы.

Среди больных, продолжающих находиться в отделении (! 5.8%), около 60% продолжали участие в реабилитационных программах (в том числе в 28,5% случаев в связи с недостаточностью навыков независимого проживания после прохождения основного курса), а для остальных задержка на этом этапе была связана с нерешенными социально-правовыми проблемами (отсутствне жилья. гражданства). Таким образом, 9,4% всех направленных н отделение-общежитие больных требовались более длительные реабилитационные программы, а 6,4% - осуществление ряда организационных мероприятий, преимущественно развития жилищных программ во внебольннчных условиях. в том числе во внеднспансерных службах.

Из 140 выписанных больных повторно поступали в отделение 16 пациентов (11,4%) в связи с социально-бытовыми трудностями, возникшими в период после выписки, причем 15 из ннх после непродолжительного (до 1,5−2 месяцев) нахождения в отделении были повторно выписаны и в дальнейшем в больницу не поступали. Один пациент (0,7% всех выписанных) продолжал находиться в отделении, т.к. не были отрегулированы вопросы, связанные с отсутствием жилья.

Анализ результатов внедрения комплексной психосоциальной программы показал, что из 38J пациентов, обследованных на начальном этапе работы, были выписаны домой 40,7% (14,4% больных продолжали находиться в больнице, 14,1% лиц пожилого старческого возраста умерлиостальные пациенты были переведены в другие психиатрические учреждения).

Из числа выписанных домой больных (156 чел.) 51.3% в дальнейшем в больницу не поступали- 48,7% поступали повторно. Повторно госпитализировавшиеся пациенты образовали 3 группы: а) редко госпитализируемые на короткий срок лечения (10,9% всех выписанных) — б) часто госпитализируемые (30,8% всех выписанных) — в) повторно госпитализируемые в больницу и впоследствии переведенные в ПНИ в связи с неблагоприятно изменившимися условиями социапьного окружения и невозможностью самостоятельного проживания (7,0% всех выписанных},.

Среди больных, остающихся в больнице несколько увеличился по сравнению с исходным уровнем удельный вес мужчин (63,6%). Также возросла доля больных шизофренией (74,6%) при сокращении других нозологических форм, Практически все пациенты (94,6%) находились в стационаре свыше 10 лет. Отмечались сильная тенденция к увеличению относительного числа больных, проживающих одиноко, значимый рост количества лиц" утративших социальные связи (70,9% по сравнению с 55.1%- р<0,05) и. что особе нно важно, увеличение удельного веса пациентов, не имеющих собственного жилья (49,1% по Сравнению с 27,7%- р<0.001). У V* последних отсутствовала ре гнетрацияостальные были зарегистрированы по больнице. Возросла доля неработающих больных, не имеющих группы инвалидности (р<0,001).

Таким образом, среди больных, весь период исследования остающихся в больнице в связи с невозможностью их выписки, происходит накопление наиболее тяжелого контингента, в том числе с трудно решаемыми организационными проблемами, В то же время, статистически значимо снизилось число больных с отсутствием документов (р<0,001) и выраженным дефицитом навыков независимого проживания (р<0,001), что является следствием широкого охвата пациентов комплексом психосоциальных мероприятий (р<0.001 практически для всех видов вмешательства). Очевидно, что для успешной реабилитации этой, наиболее тяжелой группы больных необходимо развитие в небольничных форм помощи им.

Оценка всего контингента пациентов с длительными сроками пребывания в стационаре (2006 г.) выявила значительное (более чем на 30%) снижение их количества среди всех госпитализированных больных при некотором сокращении (с 12,6% до 9,0%) доли лиц с чрезвычайно длительными сроками лечения (более 15 лет).

Как н при предыдущей оценке (1999 г.), и даже еще в большей степени, в выборке преобладали мужчины (71,8%), средний возраст составлял 50,8±11,2 лет. Несколько снизилось количество больных шизофренией (на 12,3%), главным образом за счет увеличения числа пациентов с органическим поражением головного мозга, Социальные характеристики больных изменились минимально, оставаясь достаточно неблагоприятными. В то же время значительно вырос охват пациентов психосоциальными вмешательствами (96,6%- р<0,001) при существенном росте их комплексности (87,2%- р<0,001), В результате увеличилось число больных, обладающих навыками независимого проживания (до 70.3%- p<0,00i), количество пациентов с удовлетворительной и хорошей дневной активностью (44.0%- р<0,001Х улучшились их отношения с окружающими (р<0,001), что создавало предиспозн кию для их дальнейшей выписки.

В целом, внедрение комплекса психосоциальных мероприятий тюложи-тельно сказалось на показателях деятельности больницы: на 13,3% снизилась продолжительность лечения папиенгов (в отделениях, включенных в исследование — на 15,4%), произошло увеличение оборота койки (на 13,1% и 14,4% соответственно), сократилось число коек, занимаемых больными с длительными сроками госпитализации (20,1% и 19.0% соответственно). Сокращение длительности пребывания в стационаре, увеличение оборота койки, позволившие провести сокращение коечного фонда, оказались ресурсосберегающими и с экономической точки зрения. За 5 лет (2001;2005г.г.) прямой экономический эффект проведенных мероприятий составил 69,4 млн. рублей.

Таким образом, предложенная комплексная система оказания помощи больным с длительными госпитализациями является эффективной как в плане качества оказания помошл данному контингенту, предоставляя возможности выписки значительного числа пациентов, так и с позиций организации психиатрической помощи.