Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков

Тиреоидные карциномы у детей и подростков занимают второе место среди всех эндокринопатий и являются предметом пристального внимания онкологов и хирургов-эндокринологов. Частота рецидивов и продолженного роста рака щитовидной железы у детей колеблется от 7% до 42% (Поляков В.Г. с соавт., 2003). Актуальность этой проблемы в нашей стране возросла после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г, что связано с резким ростом частоты рака щитовидной железы у детей в «загрязненных» зонах Беларуси, (Демидчик Е.П., 2003), Украины (Комиссаренко И.В., 2003, 2004) и России (Поляков В.Г. с соавт., 1998; Zvonov I.A. et. al., 1993).

Челябинская область является зоной зобной эндемии, регионом техногенного и радиоактивного загрязнения, поэтому изучение клинического течения и отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков в регионе Южного Урала является актуальной проблемой (Яйцев С.В., 2000; Привалов В. А., 1989, 2003).

В отечественной литературе до 1972 года приводятся только единичные клинические наблюдения злокачественных опухолей щитовидной железы в детском возрасте (Гнатышак А.И., 1962; Жуковский М. А. с соавт., 1972). В настоящее время проблеме рака щитовидной железы у детей посвящено значительное число публикаций в периодической печати. Однако, до сих пор имеются разноречивые взгляды в вопросах клинического течения, выбора лечебной тактики при злокачественных новообразованиях щитовидной железы у детей и подростков. Отдаленные результаты хирургического лечения тиреоидных карцином у детей и подростков остаются малоизученными, обобщающих работ недостаточно, особенно, это касается 15 — 20 — 25 летних периодов наблюдения. Точки зрения отечественных и зарубежных авторов об объеме хирургического вмешательства нередко диаметрально противоположны.

Так, ряд отечественных и зарубежных авторов (Демидчик Е.П., 2003; Комиссаренко И. В., 2003; Pinchera А., 1999; Tuttle R. et al., 2000) настаивают на сверхрадикальном подходе в лечении рака щитовидной железы у детей и подростков с обязательным выполнением тиреоидэктомии. Рекомендуется дополнять операцию на щитовидной железе профилактическими вмешательствами на лимфатическом аппарате шеи или лечением радиоактивным йодом. Такие подходы приводят к увеличению послеоперационных и специфических осложнений и, нередко, невозможности адекватной компенсации гипотиреоза в послеоперационном периоде.

Между тем, другие авторы (Крижановский В.А., 1969; Амирова Н. М., 1996; Брейдо И. С., 1998; Пачес А. И., 2000; Валдина Е. А., 2001; Привалов В. А., 2003; Baudin Е. et al., 1998; Cady В., 1998; Shaha A.R., 2000) считают, что высоко дифференцированные опухоли щитовидной железы у детей и подростков имеют длительное безрецидивное течение и благоприятные непосредственные и отдаленные результаты, что делает возможным выполнение органосохраняющих операций.

Приведенный перечень нерешенных и спорных вопросов, в отношении рака щитовидной железы у детей и подростков, свидетельствует о неоднозначной оценке его частоты, клинического течения различных гистологических форм, неопределенности в обосновании четких и веских показаний в выборе объема операции. Все это определяет актуальность научных исследований, диктует необходимость обобщения имеющегося опыта лечения этой категории больных и определения адекватных методов лечения.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение клинического течения и отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основе ретроспективного анализа изучить клиническое течение рака щитовидной железы у детей и подростков в регионе Южного Урала.

2. Сравнить течение различных гистологических форм рака щитовидной железы.

3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения тиреоидных карцином у детей и подростков в регионе Южного Урала (Челябинская область) в сроки 5−10−15−20−25 лет наблюдения.

4. Оценить эффективность хирургического лечения и разработать оптимальную лечебную тактику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. Впервые проведен анализ клинического течения и отдаленных результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков региона Южного Урала (Челябинская область) в сроки до 25 лет.

2. Клиническое течение рака щитовидной железы у детей и подростков определяется наличием симптомокомплекса — безболезненной опухоли на шее, увеличением шейных лимфатических узлов под видом «банальной» аденопатии с преобладанием высокодифференцированных тиреоидных карцином.

3. Органосохраняющая хирургическая тактика лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы у детей и подростков обеспечивает благоприятные непосредственные и отдаленные результаты.

4. Кумулятивная выживаемость после хирургического лечения высокодифференцированных форм рака щитовидной железы у детей и подростков в сроки наблюдения до 25 лет составляет — 94,0%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Наличие безболезненных узловых образований в щитовидной железе, а таюке увеличение лимфатических узлов на шее под видом лимфаденопатии у детей и подростков нередко обусловлено тиреоидными карциномами.

2. Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка является адекватным хирургическим вмешательством при высокодифференцированном раке щитовидной железы в интратиреоидной стадии (То. з).

3. При многофокусном росте тиреоидных карцином с поражением обеих долей операцией выбора является тиреоидэктомия.

4. Вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах шеи и средостения показаны при наличии клинически определяемых регионарных метастазов. Профилактическая лимфаденэктомия нецелесообразна.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областных, российских и международных симпозиумах:

1. Конференция патофизиологов Урала. — Челябинск, 1991.

2. Всероссийские симпозиумы по хирургической эндокринологии. — Самара (1994), Казань (1999), Челябинск (2000), Санкт-Петербург (2003), Ярославль (2004).

3. IV Всероссийский конгресс эндокринологов. — Санкт-Петербург, 2001.

4. Международный симпозиум: Хроническое радиационное воздействие, возможности биологической индикации. — Челябинск, 2000.

5. XX съезд хирургов Украины. — Тернополь, 2002.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Рак щитовидной железы у детей и подростков не имеет специфических клинических признаков и проявляется безболезненной опухолью на шее, либо увеличением шейных лимфатических узлов под видом лимфаденопатии.

2. Объем хирургического пособия при раке щитовидной железы у детей и подростков определялся стадией и характером распространения опухоли, ее морфологической формой, наличием регионарных или отдаленных метастазов.

3. Органосохраняющая хирургическая тактика у детей и подростков обеспечивает благоприятные непосредственные и отдаленные результаты лечения высокодифференцированных тиреоидных карцином.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 169 отечественных и 71 зарубежных источника. Работа представлена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 6 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Рак щитовидной железы у детей и подростков проявляется наличием безболезненной опухоли на шее, либо увеличением регионарных лимфатических узлов, под видом «банальной» лимфаденопатии.

2. По гистологическому строению рак щитовидной железы у детей и подростков представляет собой высокодифференцированные опухоли папиллярного (80,5%) и фолликулярного (16,8%) строения с преимущественным регионарным метастазированием — 29,5%.

3. Выбор объема оперативного вмешательства при раке щитовидной железы зависит от степени распространения, стадии, морфологической структуры опухоли и наличия метастазов. У больных с односторонним поражением щитовидной железы в интратиреоидной стадии (То-з) операции гемитиреоидэктомии являются адекватными, что обеспечивает радикализм и хорошие функциональные результаты.

4. Органосохраняющие операции при дифференцированных формах рака щитовидной железы обеспечивают благоприятные непосредственные и отдаленные результаты.

5. Выживаемость после хирургического лечения в периоды от 5 до 25 лет наблюдения составляет от 98,7% до 96,3%.

Заключение

: