Применение электростимуляции зрительного нерва в комплексном лечении диабетической ретинопатии

Продолжающийся рост распространенности сахарного диабета (СД) и его поздних осложнений со стороны органа зрения, приводящих к инвалидности и слепоте, свидетельствует об актуальности и социальной значимости рассматриваемой проблемы [41]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 150 млн. больных СД и примерно столько же — не выявлено. По прогнозам экспертов этой организации число больных будет каждые 5 лет удваиваться [159].

Распространенность СД широко варьирует среди населения в зависимости от географических зон проживания и образа жизни. В последние годы зафиксирована тенденция к увеличению частоты СД в молодых возрастных группах. Известно, что до 50% СД в пожилом возрасте остается не выявленным [9,126]. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) составляет 85−90% среди всех форм СД, его фактическая распространенность в 2−3 раза превышает регистрируемую распространенность его по обращаемости и представляет собой основную угрозу состоянию здоровья населения планеты [7].

Исследования Комитета экспертов ВОЗ показали, что от 12% до 90% больных СД имеют диабетическую ретинопатию (ДР) различной степени выраженности, у 10−12% из них ретинопатия сопровождается значительными зрительными нарушениями [42,189]. Частота развития ретинопатии напрямую связана с длительностью течения диабета. Так, при продолжительности СД менее 6 лет ретинопатия наблюдается у 23% больных, 7−13 лет-у 53% и свыше 15 лет-более чем у 90% [159].

50−60% больных ИНСД ввиду отсутствия или слабой выраженности симптомов заболевания остаются не диагностированными в течение многих лет даже в экономически благоприятных странах, что способствует появлению специфических сосудистых осложнений. Важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна могут наблюдаться при сохраняющейся высокой остроте зрения. Это свидетельствует о необходимости раннего выявления неблагополучия в зрительной системе с целью проведения своевременной профилактики сосудистых осложнений или терапии их на начальных этапах [9, 40, 125].

С точки зрения современных представлений о патогенезе ДР — это процесс многофакторный, в основе которого лежат системные и локальные, сосудистые, токсические, ишемические, наследственные и метаболические нарушения. Изменения зрительного нерва (ЗН) при СД изучены значительно меньше, основное внимание уделялось поражению сетчатой оболочки [87, 133, 177].

ДР является не до конца исследованной проблемой в плане рациональной терапии и предупреждения осложнений со стороны зрительного анализатора [159, 183]. Доказано положительное влияние компенсации метаболических нарушений и нормализации артериального давления, получены данные о высокой эффективности лазерной коагуляции сетчатки и витрэктомии, оценена медицинская и экономическая эффективность скрининговых программ по раннему выявлению диабетических изменений сетчатки [9, 10].

Несмотря на успехи в изучении патогенеза ДР, до сих пор не найдено метода, способного ее излечить. Поэтому очень важным является поиск новых эффективных средств воздействия, направленных на профилактику развития и прогрессирования сосудистых осложнений [14]. С целью улучшения проведения возбуждения в зрительном нерве рекомендуют сосудорасширяющие препараты [26, 112, 120], биологические стимуляторы [29, 129, 135].

Особую актуальность приобретают вспомогательные — физические лечебные факторы, оказывающие как местное, так и общее воздействие, активизирующие адаптивные реакции организма, способствующие улучшению микроциркуляции и нормализации обменных процессов [67, 93].

В доступной литературе мы не встречали сообщений о применении чрескожной электростимуляции зрительного нерва при таком грозном осложнении СД, как ДР.

Имеются убедительные данные о необходимости исследования функционального состояния сосудов глаз при ДР [70]. Однако, имеется лишь единичные работы [17, 25, 49], где наиболее полно дана количественная оценка функциональному состоянию сосудов глаз, определены типы нейро-васкулярной реакции (НВР) при ДР, изучены гемодинамические нарушения у больных СД и возможности их медикаментозной коррекции. Остается неизученными вопрос об эффективности физиотерапевтического метода лечения — чрескожной электростимуляции зрительного нерва при ДР в зависимости от типа НВР.

В связи с этим актуальными остаются вопросы исследования состояния зрительных функций и коррекции гемодинамических нарушений, включения в комплексное лечение физиотерапевтического метода с учетом функционального состояния сосудов глаз при ДР. Исследование этих проблем даст возможность дополнить индивидуальный лечебный комплекс больным ДР.

Изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования Повышение эффективности комплексного лечения поражений зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией.

Задачи исследования.

1. Исследовать состояние зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией в зависимости от ее стадии.

2. Сравнить состояние интраокулярной гемодинамики со степенью поражения зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией.

3. Оценить эффективность чрескожной электростимуляции зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией с поражением зрительного нерва.

Научная новизна исследования Впервые с помощью комплексного офтальмологического обследования больных диабетической ретинопатией изучена степень нарушения зрительного нерва. Показано, что нарушения проводниковой функции зрительного нерва коррелируют с выраженностью ретинальных изменений. Определены наиболее значимые показатели для диагностики нарушений функции зрительного нерва.

Впервые в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией использована чрескожная электростимуляция зрительного нерва, что способствовало улучшению интраокулярной гемодинамики, функциональной активности первого и второго нейронов сетчатки и повышению зрительных функций.

Практическая значимость результатов исследования При обследовании больных диабетической ретинопатией необходимо выявлять нарушения функции зрительного нерва.

Доказана целесообразность применения в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией чрескожной электростимуляции зрительного нерва, что позволило улучшить результаты лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту Диабетическая ретинопатия сопровождается поражением зрительного нерва, находящемся в прямой связи со стадией заболевания и зависящем от особенностей интраокулярной гемодинамики.

Включение чрескожной электростимуляции зрительного нерва в комплекс лечения больных диабетической ретинопатией позволяет улучшить интраокулярную гемодинамику, повысить функциональную активность зрительной системы.

Внедрение результатов исследования Использованные в диссертации методы диагностики и лечения поражений зрительного нерва при ДР внедрены и применяются в Межрегиональном центре микрохирургии глаза им. П. Г. Макарова в г. Красноярске с 2003 года и в отделении микрохирургии глаза Республиканской больницы им. Н. А. Семашко в г. Улан-Удэ с 2004 года. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО КрасГМА Россздрава.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава (20 022 005) — межрегиональной конференции офтальмологов, посвященной 40-летию детской глазной службы Красноярского края (2003) — конференции офтальмологов КМЦМГ им. П. Г. Макарова (2005) — заседании ассоциации офтальмологов Красноярского края (2005).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в центральной и зарубежной печати.

Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ Красноярской государственной медицинской академии (№ 2389 от 17.12.2004) «Метод чрескожной электростимуляции зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Она иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 242 источник информации, из них 163 отечественных и 78 зарубежных авторов.

109 ВЫВОДЫ.

1. У больных диабетической ретинопатией выявлены нарушения в зрительном нерве, усугубляющиеся с прогрессированием диабетических изменений в сетчатке: при непролиферативной — в 80,6%, при препролиферативной — в 83,8% и при пролиферативнойв 91,6% случаев.

2. Наиболее информативными для диагностики поражений зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией являются компьютерная периметрия, зрительный вызванный корковый потенциал.

3. Поражения зрительного нерва у больных диабетической ретинопатией зависят от особенностей интраокулярной гемодинамикиони наименее выражены при нормотоническом типе нейро-васкулярной реакции глаз и наиболее — при гипотоническом.

4. Применение чрескожной электростимуляции зрительного нерва в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией наряду с повышением его функции положительно сказывается на динамике ретинальных проявлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных диабетической ретинопатией необходимо применение объективных электрофизиологических методов для выявления степени нарушения зрительного нерва и контроля эффективности лечения.

2. Медикаментозное лечение больных диабетической ретинопатией с поражением зрительного нерва должно осуществляться с учетом особенностей интраокулярной гемодинамики.

3. Включение в комплекс лечения больных диабетической ретинопатией с поражением зрительного нерва чрескожной электростимуляции зрительного нерва позволяет существенно улучшить зрительные функции у них. Показано ее применения при повторных курсах лечения диабетической ретинопатии.