Варианты анемического синдрома у женщин репродуктивного возраста с миомой матки

Актуальность проблемы. Среди самых распространённых заболеваний человека анемия занимает первое место (Воробьёв П.А., 2001). Будучи даже умеренной, анемия значительно ухудшает качество жизни, а так же переносимость инфекций (Лехмус Т.Ю., 1998; Латышова Ф. Д., 2000; Усачева Е. И., 2000; Лосева М. И. с соавт., 2001; Сайфутдинов Р. Г. с соавт., 2001). В большинстве случаев анемия является не самостоятельной нозологическои формой, а следствием нарушения питания, хронических кровопотерь или симптомом некоторых заболеваний. При миоме матки анемия встречаются в 20 раз чаще, чем в популяции (Кочалина Т.С., 2002).

В развитии анемии, несомненно, свою роль играют кровопотери, но даже при их отсутствии у больных с миомой матки часто выявляется анемия (Василевская Л.Н., 1985; Вихляева Е. М., 2001). Традиционная терапия анемии у данной группы больных препаратами железа зачастую не даёт желаемого результата (Аркадьева Г. В., 1999; Дворецкий Л. И., 2003), что, вероятнее всего, свидетельствует о других механизмах развития анемии, кроме дефицита железа.

Миома развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогенемии. Фундаментальный труд Рябова С. И. «Половые железы и кровь» (1971) наиболее полно освещает вопросы влияния половых гормонов на кроветворение и обмен железа в организме. Однако эти исследования выполнялись в 60-е годы двадцатого века, когда еще не было высокоинформативных методов определения гормонов и запасов железа в организме. Современные исследования, направленные на изучение влияния гормональных расстройств на феррокинетику и выработку эритропоэтина очень немногочисленны.

В литературе имеются сведения о важной роли нарушений функции эндокринных желез в патогенезе анемий. Однако варианты нарушения выработки половых гормонов у больных миомой матки и влияние этих нарушений на феррокинетику и выработку эритропоэтина остаются мало изученными. Учитывая, что частота заболевания миомой матки неуклонно растет, растёт частота анемического синдрома при этом заболевании, актуальным становится исследование взаимодействия нарушений эритрона и выработки сывороточного эритропоэтина с содержанием гормонов в сыворотке крови.

Цель исследования Изучить особенности анемического синдрома у женщин репродуктивного возраста больных миомой матки с различным уровнем содержания половых гормонов.

Задачи исследования.

1. Исследовать особенности анемического синдрома у больных миомой матки с нормальной менструальной кровопотерей и гиперполименорреей.

2. Выявить у больных миомой матки в сочетании с анемией варианты изменения гормональной регуляции.

3. Изучить особенности феррокинетики и содержание эритропоэтина у больных миомой матки и анемией с различным содержанием эстрогенов и прогестерона в крови.

4. Разработать предложения по обследованию и дифференцированному лечению различных формам анемического синдрома больных миомой матки.

Научная новизна исследования.

1. Показано ограниченное влияние гиперполименорреи на развитие анемии у женщин с миомой матки.

2. Установлено, что анемия при миоме матки неоднородна. Железодефицитная анемия встречается в 34% случаев, а в 66% развивается анемия хронических болезней с повышенным содержанием сывороточного железа.

3. Доказана важная роль гормональных нарушений в развитии анемии у больных миомой матки. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев у больных миомой матки и железодефицитной анемией отмечается повышенное содержание эстрогенов, а для анемии хронических болезней характерно сниженное содержание прогестерона.

4. Впервые показано, что адекватная выработка сывороточного эритропоэтина у больных миомой матки находится в прямой зависимости от уровня прогестерона в сыворотке крови.

5. Впервые при комплексном исследовании феррокинетики и содержания витаминов кроветворения BJ2 и фолиевой кислоты показано отсутствие дефицита этих витаминов у пациенток с миомой матки.

Практическая значимость исследования Установление высокой частоты встречаемости анемии хронических болезней, наряду с железодефицитной анемией у больных миомой матки, обосновывает необходимость включения в перечень обязательных исследований этих женщин определение показателей феррокинетики (сывороточного железа, сывороточного ферритина), уровня эстрогенов и прогестерона. Особенности феррокинетики у больных миомой матки и анемией показывают целесообразность дифференцированного подхода к ферротерапии у этих больных. Отсутствие изменения уровня содержания фолатов и витамина В]2 у пациенток с миомой матки указывает на необоснованность назначения данных групп препаратов у этих пациенток в случае отсутствия эффекта от традиционной ферротерапии.

Положения, выносимые на защиту диссертации.

1. Анемия у больных миомой матки представляет собой неоднородную группу по содержанию сывороточного железа в организме. Впервые показано, что наиболее часто встречается анемия хронических болезней. Как железодефицитная анемия, так и анемия хронических болезней вызвана комплексом этиопатогенетических факторов, в том числе и гормональными нарушениями, которые выявлены у 80% больных.

2. Нарушения показателей феррокинетики и содержания сывороточного эритропоэтина у больных анемией и миомой матки зависят от изменений гормонального статуса. Так, гиперэстрогения сочетается со сниженным содержанием сывороточного ферритина. Нормальное содержание прогестерона в сыворотке сочетается со сниженным содержанием сывороточного железа, что может свидетельствовать в пользу лучшего усвоения железа в организме. При нормальном уровне прогестерона в сыворотке происходит более адекватная выработка сывороточного эритропоэтина.

3. Показатели обмена железа при железодефицитной анемии и анемии хронических болезней у больных миомой матки зависят от соотношения эстрогенов и прогестерона. Выявлено пять вариантов сочетания выработки половых гормонов у больных миомой матки и анемией. Условием для развития железодефицитной анемии служит повышенный или нормальный уровень эстрогенов с нормальным уровнем прогестерона. Для развития анемии хронических болезней необходим повышенный или нормальный уровень эстрогенов и пониженное содержание прогестерона.

4. Учитывая различные варианты изменения феррокинетики и соотношения половых гормонов у больных миомой матки и анемией, необходим различный подход к обследованию и лечению данной группы пациенток.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Апробация работы: Основные результаты и положения исследования были представлены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2004, 2005) — девятой Санкт-Петербургской Ассамблее молодых ученых и специалистов (Санкт-Петербург, 2004) — XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005) — расширенном заседании научно — плановой комиссии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2005).

ВЫВОДЫ.

1. У больных миомой матки гиперполименорея не является ведущим этиопатогенетическим фактором степени тяжести анемического синдрома. Анемический синдром выражен в равной степени у больных миомой матки с нормальной менструальной кровопотерей и гиперполименорреей.

2. У больных миомой матки и анемическим синдромом развиваются два вида анемий: железодефицитная в 34% случаев и анемия хронических болезней у 66% пациенток.

3. У 80% обследованных больных миомой матки с анемическим синдромом выявлено сочетание нарушений гормональной регуляции и феррокинетики: у 58% больных выявлено повышенное содержание эстрогенов, которое сочетается со сниженным содержанием сывороточного ферритинау 38% больных выявлен нормальный уровень прогестерона со сниженным содержанием сывороточного железау 62% больных снижено содержание прогестерона с нормальным или повышенным уровнем сывороточного железасодержание сывороточного ферритина снижено не зависимо от содержания прогестерона.

4. Развитие железодефицитной анемии или анемии хронических болезней у больных миомой матки имеет определённую зависимость от соотношения в организме женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона: для железодефицитной анемии характерно гиперэстрогения в сочетании с нормоили гипопрогестеронемиейпри анемии хронических болезней выявлена нормоили гипоэстрогения в сочетании с гипопрогестеронемией.

5. Содержание в крови гормонального регулятора эритропоэзасывороточного эритропоэтина у больных миомой матки с анемическим синдромом зависит от формы анемии и гормонального профиля половых гормонов: при железодефицитной анемии выявлено повышенное содержание эритропоэтина на фоне гиперэстрогенемии у большинства (82,4%) больных миомой маткипри анемии хронических болезней выявлено преимущественно нормальное или сниженное содержание эритропоэтинаповышенное содержание эритропоэтина в сочетании с выраженной гипопрогестеронемией выявлено у 39,9% пациенток.

6. Для эффективного лечения анемического синдрома у больных миомой матки требуется дифференцированный подход с оценкой феррокинетики, содержания сывороточного эритропоэтина, дисбаланса половых гормонов с последующей их коррекцией.

7. У 75% больных миомой матки с анемическим синдромом в условиях лечебно-профилактических учреждений рутинная терапия препаратами железа, витамином В]2, фолиевой кислотой оказалась неэффективной. Поскольку у больных миомой матки с анемическим синдромом не выявлен дефицит витаминов, влияющих на кроветворение (В 12, фолиевой кислоты), а дефицит железа выявлен лишь у одной трети пациенток, рутинная терапия препаратами железа, витаминами, влияющими на кроветворение не имеет патогенетически обоснованного применения у этих пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения типа анемии у женщин с миомой матки необходимо проводить комплексное обследование, включающее полный сбор анамнеза, направленный на активное выявление кровопотери и экстрагенитальной патологии, лабораторные методы: общий анализ крови, определение содержание сывороточного железа, сывороточного ферритина, сывороточного эритропоэтина, уровня эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови.

2. У женщин с анемией хронических болезней не следует включать в лечение препараты железа.

3. Применение препаратов фолиевой кислоты и витамина В]2 у женщин с миомой матки в случаях отсутствия эффекта от рутинной терапии препаратами железа неоправданно, если у данной группы женщин не выявлен дефицит данных витаминов кроветворения.

4. Совместно с гинекологами-эндокринологами должны быть разработаны новые стандарты лечения анемии у больных миомой матки с включением в терапию антиэстрогенных препаратов, гестагенов.

Результаты научной работы используются на кафедре внутренних болезней Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета имени Ярослава Мудрого в научно-исследовательской работе, при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов IV — VI курсовна кафедре постдипломного образования и поликлинической терапии Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета имени.

Ярослава Мудрого при чтении лекций для клинических ординаторов и врачей интернов.

Методика комплексного обследования больных миомой матки и анемией внедрена в работу родильного дома № 1 (В.Новгород), городской клинической больницы № 2 (В.Новгород), Новгородского областного центра профилактической медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Частота анемического синдрома у женщин среднего возраста с миомой матки//Проблемы клинической и профилактической медицины. Великий Новгород. 2004. С. 16 — 17 (соавторы Вебер В. Р., Копина М.Н.).

2. Возможности анамнестических данных в клинической дифференцировке железодефицитной и сочетанной (железодефицитной с анемией хронических болезней) анемии//Проблемы клинической и профилактической медицины. Великий Новгород. 2004. С 17 — 21 (соавторы Копина М. Н., Вебер С.Н.).

3. Анемический синдром у женщин детородного возраста с миомой матки//Материалы юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию Российской Академии Медицинских Наук. Санкт-Петербург. 2004. С. 145.

4. Частота выявления анемии у различных групп пациентов//Состояние здоровья населения и методология его изучения. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. Т.З. 2004. С. 56 — 60 (соавторы Копина М. Н., Вебер С.Н.).

5. Разработка методов дифференцированной терапии анемии у женщин с миомой матки. Девятая Санкт-Петербургская Ассамблея молодых ученых и специалистов. Санкт-Петербург. 2004. С. 67.

6. Особенности обмена железа у женщин с фибромиомой матки//Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т.7. С. 64 (соавторы Вебер В. Р., Копина М.Н.).

7. Содержание эритропоэтина у женщин с анемическим синдромом при фибромиоме матки//Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т.7. С. 65 (соавторы Вебер В. Р., Копина М.Н.).

8. Диморфизм железодефицитной анемии//Актуальные проблемы современной медицины. Великий Новгород. 2005. Т.7. С. 67 (соавторы Копина М. Н., Вебер С.Н.).

9. Прогностическая значимость маркёров дефицита железа//Сборник XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2005. С. 206 (соавторы Копина М. Н., Вебер С.Н.).

10.Анализ взаимосвязей уровня ферритина и показателей эритрона у больных железодефицитной и диморфной (сочетанной железодефицитной с хронических болезней) анемиями//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В. Новгород — Алматы. 2005. Т.П. С. 89 — 92 (соавторы Копина М. Н., Вебер С.Н.).

11.Влияние эстрогенов на феррокинетику, сывороточный эритропоэтин у больных миомой матки//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В. Новгород — Алматы. 2006. Т. 12. С. 56 — 59 (соавторы Вебер В. Р., Копина М.Н.).

12.Влияние прогестерона на феррокинетику, сывороточный эритропоэтин у больных миомой матки//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. В. Новгород — Алматы. 2006. Т. 12. С. 59 — 63 (соавторы Вебер В. Р., Копина М.Н.).

13.Значение дифференциальной оценки причин анемического синдрома у больных миомой матки//Здоровье населения и приоритеты здравоохранения. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-западного отделения РАМН.Т.4. 2005.С. 23 — 30.

Список сокращений и условных обозначений АХБ — анемия хронических болезней ЖДА — железодефицитная анемия ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки СЖ — сывороточное железо СФ — сывороточный ферритин с-ЭПО — сывороточный эритропоэтин НЬ — гемоглобин МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците МСНС — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах МСУ — средний объём эритроцита.