Хирургическое лечение детей школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава

По данным различных авторов, дисплазия тазобедренного сустава диагностируется у детей от 0,6% до 1,5% (Бровкина Т. А., 1971; Поздникин Ю.И.- BreninekA., 1979; 1998; Darmonov A.V., 1996; HolenKJ. et al., 1999; PatonR. W et al., 1999). У девочек это заболевание встречается в четыре раза чаще, чем у мальчиков, и в три раза чаще оно поражает левое бедро. Двусторонний вывих наблюдается в одном случае из 4 (St. Claire Strange, 1965). Дисплазия тазобедренного сустава нередко сочетается с другой врожденной ортопедической патологией (Гончарова М.Н., Бровкина Т. А., 1968; Попов И. В., 2004). Известно, что чем ранее поставлен диагноз и начато лечение, тем ожидаемый результат будет качественней. Несмотря на то, что медицинские учреждения в большинстве случаев укомплектованы кадрами для выявления и лечения дисплазии тазобедренного сустава, эта проблема остается актуальной. Запущенные случаи дисплазии тазобедренного сустава встречаются как в развитых странах, так и странах третьего мира (Numair J. et al., 1997; Haddad F.S. et al., 1999; Schwend R.M. et al., 1999; Papavasiliou V.A. et al., 2005). Трудности решения проблемы хирургического лечения застарелых врожденных вывихов бедра связаны с тем обстоятельством, что у детей школьного возраста хирургическое вмешательство на самом суставе, независимо от способа операции, не позволяет полностью восстановить далеко зашедшие анатомические нарушения, наступившие в результате деформации головки и тяжелых диспластиче-ских изменений со стороны вертлужной впадины (Малахов О.А. с соавт., 2002). В настоящее время в России отсутствуют четкие общепринятые показания к различным методам хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей старше 6 лет. Зачастую лечебное учреждение использует методы, которые легче выполнить или к которым «привыкли», даже устаревшим. Несмотря на наличие многих нюансов, при хирургическом лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста отсутствует четкое и подробное описание наиболее употребляемых хирургических вмешательств, особенно включающих в себя несколько видов вмешательств, как например, открытое вправление головки бедренной кости в сочетании с транспозицией вертлужной впадины по Salter и корригирующая остеотомия бедра. По-видимому, из-за этого, к сожалению, нередко наблюдается порочная тактика лечения дисплазии тазобедренного сустава.

Цель исследования.

Определить оптимальную тактику хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста с учетом анатомо-функциональных нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинико-рентгенологического течения дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста.

2. Определить диагностические возможности компьютерной томографии с построением трехмерной модели при дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста и показания к ее применению для выбора метода хирургического лечения.

3. Уточнить показания для различных методов хирургического лечения с учетом выявленных рентген-анатомо-функциональных изменений и данных компьютерной томографии при дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста.

4. Сравнить применяемые методы хирургического лечения при дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста.

5. Дать оценку применяемым методам лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста с учетом тяжести имеющихся нарушений согласно критериям медико-социальной экспертизы больных и инвалидов.

Материал и методы исследования.

Проведено исследование ближайших и отделенных результатов лечения у 103 больных с дисплазией тазобедренного сустава разной степени выраженности, хирургическое лечение проведено у 103 больных.

Были использованы клинический, рентгенологический методы исследования, компьютерная томография и статистический метод исследования.

Новизна исследования.

Впервые в отечественной практике разработан алгоритм обследования диспластичного тазобедренного сустава с помощью компьютерной томографии с построением трехмерной модели для расчета и определения вида хирургического вмешательства.

Проведено сравнение отдаленных результатов развития тазобедренного сустава после хирургического лечения с использованием различных вариантов ротационных остеотомий таза, ацетабулопластики и паллиативных хирургических вмешательств.

Впервые оценены отдаленные результаты хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава у детей старшего возраста согласно критериям медико-социальной экспертизы (Министерство труда и социального развития РФ, Москва, 2003 г).

Практическая значимость.

Установлена информативность использования компьютерной томографии с построением трехмерной модели в диагностике и планировании хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава. Определены показания к применению различных видов хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава. Исследование позволило определить эффективность различных видов оперативного лечения в зависимости от возраста и тяжести последствий остаточных явлений дисплазии тазобедренного сустава. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения проведена на основании методических подходов к формированию критериев жизнедеятельности и реабилитационного прогноза у детей с врожденным вывихом бедра (Министерство труда и социального развития РФ, Москва, 2003 г).

Основные положения, выносимые на защиту.

Компьютерная томография является информативным методом исследования и показана пациентам с дисплазией тазобедренного сустава при трудностях определения анатомических нарушений и взаимоотношений элементов тазобедренного сустава и определения тактики хирургического лечения.

При подвывихе тазобедренного сустава и отсутствии внутрисуставных препятствий показана реконструкция как тазового, так и бедренного компонентов путем применения ротационной остеотомии таза или ацетабу-лопластики в сочетании с корригирующей остеотомией бедра.

При подвывихе бедра с наличием внутрисуставных препятствий и вывихе бедра показано сочетание реконструкции тазового и бедренного компонентов с устранением внутрисуставных препятствий.

При тяжелых рентгенанатомических и функциональных нарушениях у детей с вывихом бедра артропластика с применением деминерализованного костно-хрящевого аллоколпачка обеспечивает опороспособность конечности с удовлетворительным функциональным результатом и отдаляет сроки эндопротезиро вания.

— 8-Внедрение.

Разработанные методики обследования детей с разными вариантами дисплазии тазобедренного сустава с помощью компьютерной томографии для предоперационного планирования величины коррекции как тазового, так и бедренного компонентов тазобедренного сустава внедрены в ФГУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера Росздрава».

Апробация работы.

Результаты работы доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2001), заседании Ассоциации ортопедов-травматологов Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2004), Съезде молодых ученых Республики Саха (Якутия) (Санкт-Петербург, 2004), заседании Ассоциации ортопедов-травматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 240 страницах текста, набранного на компьютере. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который включает 175 источников (из них 50 — на русском и 125 — на иностранных языках). Работа иллюстрирована 127 рисунками и 4 таблицами.

выводы.

1. Особенностями клинико-рентгенологического течения дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста является то, что болевой синдром при дисплазии тазобедренного сустава появляется после 10 летнего возраста, который более выражен при подвывихе бедренной кости или при одностороннем вывихе и обусловлен контактом головки бедра с краем свода вертлужной впадины или надвертлужной областью таза. Наличие «неоартроза» на рентгенограммах позволяет прогнозировать развитие выраженного болевого синдрома уже в подростковм периоде.

2. Компьютерная томография с построением трехмерной модели.

— позволяет уточнить: выраженность деформации костной поверхности дна и края вертлужной впадины на всем его протяжении, состояние ростковых зон лонной и седалищной костей;

— позволяет определить: точные размеры вертлужной впадины в любом направлении, соответствие размеров вертлужной впадины головке бедренной кости при планировании открытого вправления последнейтолщину дна вертлужной впадины при планировании ее углубленияистинный ШДУ, угол антеверсии шейки бедренной кости, угол фронтальной инклинации вертлужной впадины без посредственных вычислений.

3. С учетом выявленных рентген-анатомо-функциональных изменений и данных компьютерной томографии при дисплазии тазобедренного сустава у детей школьного возраста операции транпозиции вертлужной впадины по Salter, двойной и тройной остеотомиях таза показаны при выраженной сферичности свода вертлужной впадины, конгруэнтности в суставе на функциональных рентгенограммах. Вид транспозиции зависит от состояния зон роста лонно-седалищного и лонного синходрозов. При отсутствии конгруентности между головкой бедра и вертлужной впадины за счет снижения сферичности свода последней показана ацетабулопластика.

Артропластика тазобедренного сустава с применением ДХАК тазобедренного сустава показана при одностороннем вывихе бедра с мелкой, уплощенной вертлужной впадиной, не соответствующей по размеру головке бедренной кости.

4. Отдаленные клинико-рентгенологические результаты у детей после операции Salter и полукружной ацетабулопластики не имеют существенных отличий. Операция Salter является более стабильной при выполнении как в сочетании с внутрисуставными вмешательствам и, так и с внесуставными. Ацетабулопластика обеспечивает положительные результаты при коррекции плоской вертлужной впадины с длинным сводом путем изменения ее конфигурации.

Артропластика с применением ДХАК обеспечивает опороспособность конечности с удовлетворител ьным функциональным результатом, способствующим развитию мышечных групп, окружающих тазобедренный сустав, а также поддерживает положительный эмоциональный настрой пациента, как минимум, до эндопротезирования.

Опорная отводящая остеотомия бедренной кости является паллиативным методом лечения и должна проводиться по строгим показаниям.

5. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава в возрасте более 6 лет дает, как правило, благоприятный прогноз в 9% и относительно-благоприятный в 70%. При качественно выполненном хирургическом лечении дисплазии тазобедренного сустава у пациентов школьного возраста не гарантируется сохранение удовлетворительной функции тазобедренного сустава в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Хирургическое лечение пациентов с дисплазией тазобедренного сустава должно проводиться в специализированных ортопедических отделениях. Результат хирургической коррекции дисплазии тазобедренного сустава напрямую зависит от возраста пациента.

2. Для планирования хирургического лечения проводить компьютерную томографию с построением трехмерной модели с целью определения: соответствия размеров вертлужной впадины головке бедренной кости (при вывихе бедра), выраженности деформации костной поверхности дна и края вертлужной впадины, состояния ростковых зон лонной и седалищной костей, толщины дна вертлужной впадины.

3. Выбор вида хирургического лечения определяется на основании анамнеза пациента, возраста, согласно рентгенологическим параметрам: АИ, угла Sharp, угла вертикального соответствия, индекса глубины вертлужной впадины, истинного шеечно-диафизарного угла и угла антеверсии шейки бедренной кости, полученных на рентгенфункциональном обследовании и КТ. Наличие в анамнезе закрытого вправления с применением длительной жесткой иммобилизации является показанием к проведению предоперационной артрографии.

Показаниями для выполнения деторсионно-варизирующей остеотомии бедра как самостоятельного метода лечения являляются нормальные параметры вертлужной впадины, при этом имеющееся уменьшенное покрытие головки бедра — /3 и менее за счет чрезмерной антеверсии шейки бедренной кости или увеличенного шеечно-диафизарного угла или их сочетания.

Показаниями к открытому вправлению головки бедренной кости в сочетании с реконструкцией тазового и бедренного компонентов сустава.

— появляются: нахождение головки бедра вне вертлужной впадины или с выраженной латеропозицией за счет внутрисуставных препятствий.

Показаниями для выполнения транспозиции вертлужной впадины по Salter являются: дисплазия вертлужной впадины с АИ>25 — наличие конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины на функциональных рентгенограммахвозраст больного до 9 летувеличенный шеечно-диафизарный уголизбыточная антеверсия шейки бедренной кости или их сочетание.

Показаниями для выполнения двойной остеотомии таза являются: дисплазия вертлужной впадины с АИ>25°- наличие конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины на функциональных рентгенограммахоткрытый лонно-седалищный синхондрозвозраст больного старше 9 лет.

Показаниями для выполнения тройной остеотомии таза являются: дисплазия вертлужной впадины при АИ>25°- наличие конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины на функциональных рентгенограммахзакрытый лонно-седалищный синхондрозвозраст больного старше 10 лет.

Показаниями для выполнения ацетабулопластики являются: дисплазия вертлужной впадины — длинный свод и сниженная сферичность с АИ>25° и УГВ<15%- отсутствие конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины за счет сниженной сферичности последней на функциональных рентгенограммах.

Показаниями для выполнения артропластики с применением ДХАК являются: односторонний вывих бедра с уплощением дна вертлужной впадины и коротким ее сводомнедостаточность размеров вертлужной впадины для свободного входа головки бедрадостаточная толщина дна вертлужной впадины для ее углубления.

Показаниями для выполнения опорной отводящей остеотомии являются: врожденный вывих бедра с резко выраженной дисплазией вертлужной впадины и болевым синдромом, обусловленным контактом головки бедра с крылом подвздошной кости и резким ограничением отведения бедер.

4. Для определения нарушения статико-динамической функции, ограничения жизнедеятельности и определения реабилитационного прогноза у пациентов после хирургического лечения пользоваться «Методическими указаниями по формированию критерия ограничения жизнедеятельности и реабилитационного прогноза» (Министерство труда и социального развития РФ, Москва, 2003 г).