Разработка реконструктивно-восстановительных операций при деформации век и окружающих зон лица с использованием компрессионных пластин

Деформации век и окружающих их зон лица по данным литературы в 84,6%. случаев встречаются у молодого, трудоспособного контингента больных, оказывая существенное влияние на показатель качества жизни. Высокая функциональная и эстетическая значимость орбитальной области предполагает повышенное внимание к ней со стороны окружающих и самого пациента, вызывая специфический психосоциальный комплекс, препятствующий получению должного образования, развитию способностей личности и решениюпроблем социально-бытовой адаптации: При этом,.

W 1 W нередко, эстетическии фактор, связанныйс косметическимнедостатком, играет большую роль, чем функциональная неполноценность органа [20- 22- 31- 38- 43- 44- 63- 64- 65- 76- 79- 81- 93- 109].

В настоящее время отмечается негативная тенденция, роста-травматизма^ обусловленного• как производственным, бытовым, дорожно-транспортным, криминогенным факторамитак и связанным с террористическимиактами ивоенными очагами. Для травматических повреждений характерна комбинированность пораженийвключающая: ранения глазного яблока, придатков глаза и окружающих их тканей [27- 67- 75- 141].

По данным К. С. Гилазетдинова и О. В. Николюк (2002), ранения глазного яблока сочетались с гематомами в 52,5%- ранениями мягких тканей лица — в 24−5%- повреждением костей лицевого скелета — в 9,6%- черепно-мозговой травмой — в 12,4%- с инородными телами орбиты, придаточных пазух носа, мягких тканей лица — в 12,9%.

Удельный вес инвалидности от травм в России, по данным В.А. Нестерова-(1977), составляет 15,1−20,2%, в Великобритании — 25,9% [60]. По данным В. П. Баранова с соавт. (2000), среди инвалидов по зрению средняя инвалидность от травм составляет 10,8%, причем у молодого трудоспособного населения (до 49 лет) инвалидность от травм составляет.

30,6%. По данным НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, около 17% больных ежегодно оперируется по поводу травм и ожогов век [35- 36- 37].

Кроме того, ухудшение экологической ситуации привело к увеличению онкологических заболеваний, а также врожденных деформаций и уродств. Частота онкологических заболеваний органа зрения составляет 110−120 случаев на 1 000 000 населения. Новообразования придаточного аппарата глаза встречаются наиболее часто среди опухолей органа зрения и составляют от 70 до 90,1%, доминируют среди них доброкачественные новообразования [2- 3- 13- 16- 17- 49- 64- 65- 105- 106- 116- 146].

Деформации век и окружающих их зон лица негативно влияют на зрительную функцию и создают угрозу для органа зрения. Многие заболевания (кератит, бельмо роговицы, симблефарон, хронический конъюнктивит и др.) невозможно эффективно лечить без восстановления функций век. Нарушение функций век повышает риск травматизации глазного яблока и препятствует проведению полостных глазных операций [125].

Функциональная и косметическая реабилитация пациентов с деформациями век и окружающих зон лица является сложным вопросом: занимает особое место в пластической офтальмохирургии, представляя серьезную медицинскую и острую социально-психологическую проблему для пациента.

Благоприятные результаты проведенного лечения по данным многочисленных публикаций оказывают положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациента, его качество жизни и возможности социальной адаптации [31- 38- 43- 44- 52- 64- 65- 79- 93- 109].

Сложность решения проблемы анатомо-функциональной и косметической реабилитации пациентов с указанной патологией определяется целым рядом факторов:

— миниатюрность анатомических структур в области век и сложный рельеф лица;

— высокаяфункциональная активность мимической и жевательной мускулатуры, препятствующая стабильному положению послеоперационной раны и трансплантационного материала;

— особенности анатомической и морфологической структуры кожи и подкожной клетчаткив области век и окружающих их зон лица, предрасполагающие к прорезыванию швов, расхождению краев раны, смещению трансплантационного мaтepиaлaj его сморщиванию,-склонности к заживлению вторичным натяжением;

— обширность, нередкая комбинированность. исходной патологии (ожоги, травма) с нарушением трофики, как в зоне повреждения, так и в прилежащих к ней отделах кожного покрова и подкожной клетчатки.

В литературе отмечены многочисленные осложнения при выполнении пластических операций в области век и окружающих их зон лица. Среди них закономерно указываются отек тканей, гематомы, прорезывание швовкраевой некроз трансплантатов. Исходом указанных осложнений является грубая вторичная деформация послеоперационной зоны с неблагоприятным* функциональным и косметическим результатомтребующая повторных операций [5- 10- 11- 31- 33- 35- 36- 37- 38- 41- 43- 44— 51- 52- 64- 67- 79- 89- 109]:

Необходимость в повторных операциях отмечена в от 25,4% до 63,6% случаев [51- 52- 93].

Несмотря на различные причины осложнений, приводящих к вторичным Рубцовым деформациям послеоперационной зоны, многие авторы придают исключительное значение качеству адаптации краев раны друг к другу и трансплантатов к подлежащим структурам. С этой целью предложено множество способов и средств. Однако при всей привлекательности многих из них создание надежной = адаптации мягких тканей в условиях сложного рельефа орбитальной и периорбитальной области на фоне функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры до сих пор остается нерешенной задачей, поскольку все эти способы и средства имеют свои недостатки [1- 20- 52- 55- 57- 69- 78- 92- 102- 111- 114].

Таким образом, актуальность поставленной проблемы определяется следующими факторами:

1) увеличением травматизма, в том числе в вооруженных конфликтах, а также ростом количества онкологических заболеваний;

2) сложностью архитектоники орбитальной и периорбитальной области и ее эстетической и функциональной значимостью;

3) несостоятельностью восстановительного лечения пациентов с деформациями век и окружающих их зон лица, обусловленной вторичными Рубцовыми деформациями и необходимостью выполнения повторных операций.

Нерешенные вопросы и актуальность проблемы определили цель настоящего исследования — экспериментальная разработка и клиническая апробация реконструктивно-восстановительных операций в области век и окружающих зон лица с использованием новых способов адаптации мягких тканей, направленная на улучшение функциональных и косметических результатов.

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи для ее достижения:

1. Провести ретроспективный анализ последствий хирургического лечения пациентов с деформациями век, распространяющимися на окружающие зоны лица, и выявить основные причины неблагоприятных функциональных и косметических результатов.

2. Разработать и теоретически обосновать возможность применения компрессионных пластин для адаптации мягких тканей на основе их физико-механических свойств.

3. Разработать и изучить в эксперименте микрохирургические методики закрытия кожных дефектов с использованием компрессионных пластин для фиксации края раны и кожных трансплантатов к подлежащим тканям.

4. Клинически определить основные критерии для выбора характера и объема хирургического вмешательства с учетом этиологии, протяженности, направления и локализации кожных дефектов век и окружающих зон лица.

5. Разработать методику лечебных мероприятий по подготовке рубцовых деформаций век и окружающих тканей к хирургическому вмешательству и оценить ее эффективность.

6. Апробировать в клинике разработанную методику хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на окружающие зоны лица, с использованием компрессионных пластин и оценить ее эффективность и преимущества перед другими методиками.

7. Определить показания к использованию предложенной комплексной методики лечения при реконструктивно-восстановительной хирургии в области век и окружающих зон лица.

Работа носила экспериментально-клинический характер. Объем работы включал экспериментальные исследования на 10 кроликах (240 гистологических препаратов) с клинической и морфологической оценкой репаративных процессов.

Клинические исследования базировались на анализе 128 операций с различной патологией век и окружающих их зон лица, обусловленных доброкачественными новообразованиями (102) и Рубцовыми деформациями (26). В трудоспособном возрасте до 60 лет было 109 человек (85,15%).

В процессе выполнения работы были использованы гистологические методы (фиксация в 10% нейтральном формалине, в спиртах по стандартной. методике, заливка в парафин и изготовление препаратов толщиной 10 микрон с последующей окраской гематоксилин-эозином и по Ван Гизон) — клинико-функциональные методы (общий клинический анализ: изучение анамнеза, местного статуса, донорских зон, антропометрия лицаофтальмологическое обследование: офтальмометрия, рефрактометрия, определение остроты зрения, биомикроскопия, офтальмоскопияг рентгенологическое исследованиефотографирование и лабораторное обследование) — статистические методы (многомерный регрессионный анализ с качественными данными, критерий % Пирсона и точный критерий Фишера для определения значимости различия по количеству осложнений в основной группе и в группе сравнения).

К защите представляются положения диссертации, имеющие научную новизну для пластической офтальмохирургии.

1. Разработанные компрессионные пластины из олигокарбонатметакрилата с оптимальными параметрами и микрохирургическая методика их применения показали в эксперименте надежную адаптацию краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим тканям, которая отличается малой травматичностью, возможностью физиологической репарации тканей, деликатностью манипуляций, возможностью использования ее при различных реконструктивной восстановительных операциях.

2. Разработанная и апробированная методика профилактики^ формирования и лечения гипертрофических и келоидных рубцов является одним из важнейших этапов комбинированного лечения, направленным на, подготовку Рубцовых деформаций к операции, а также необходимым условием получения оптимальных результатов в послеоперационном периоде.

3. Предложенные комбинированные методы, включающие комбинацию различных методов пластики для хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на прилежащие зоны лица, с использованием для адаптации тканей компрессионных пластин позволяют:

— исключить негативное воздействие мимической и жевательной мускулатуры,.

— сократить зону отсепаровки кожи и протяженность дополнительных разрезов, проводимых в ходе операции,.

— восстановить кожный покров с учетом регионарных эстетических областей и соблюдения принципа идентичности пластического материала для замещения кожных дефектов.

4. Обоснованы показания к использованию предложенных методов хирургии с разработанной методикой адаптации мягких тканей с помощью не имеющих аналогов компрессионных пластин, которые способствуют надежному сопоставлению краев ран и фиксации кожных трансплантатов к подлежащим тканям в условиях сложного рельефа век и окружающих зон лица, миниатюрности анатомических структур в непосредственной близости глазного яблока на фоне высокой функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры. Предложенные компрессионные пластины при различных реконструктивно-восстановительных операциях позволяют iV улучшить функционально-косметические результаты и качество медико-социальной реабилитации больных с различными деформациями век и Ь окружающих их тканей.

Полученные в результате исследования данные имеют практическую? значимость.

Внедрение в клиническую практику компрессионных пластин (КП) для адаптации краев ран и трансплантатов к подлежащим тканям при устранении различных деформаций век и окружающих их зон лица в условиях сложного рельефа данной области способствует обеспечению надежной фиксации мягких тканей в анатомически правильном положении на весь период заживления, исключает негативное влияние мимической и жевательной мускулатуры и, таким образом, существенно повышает качество результатов, способствует уменьшению количества осложнений и практически исключает необходимость дополнительных корригирующих операций.

Использование в послеоперационном периоде разработанной методики лечения гипертрофических и келоидных рубцов позволяет улучшить анатомо-функциональный и косметический эффект, достигнутый в результате хирургического вмешательства.

Предложенные и подробно описанные комбинированные методы хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на окружающие зоны лица и разработанная технология адаптации краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим тканям с помощью КП в условиях дефицита трансплантационного материала, могут быть использованы как методическое пособие и рекомендованы к применению офтальмологам, занимающимся пластической офтальмохирургией, челюстно-лицевым, пластическим и косметическим хирургам (с учетом специфики каждого направления).

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны принципиально новые методики реконструктивно-восстановительных операций в области век и окружающих зон лица, которые используют комбинацию различных методов пластики с адаптацией краев раны и трансплантатов к подлежащим тканям с использованием ^ предложенных КП.

2. Разработанные КП по своей конструкции не имеют отечественных и, зарубежных аналогов, имеют преимущества перед существующими способами адаптации. краев ран и трансплантатов, способствуя надежной фиксации мягких тканей в анатомически правильном положении на весь период заживления, оказывая компрессионный и дренажный эффект. В ходе операции КП легко моделируются, а в послеоперационном периоде позволяют наблюдать за состоянием послеоперационной раны и применять различные ранозаживляющие и противовоспалительные средства.

3. В эксперименте показаны клинико-морфологические особенности заживления и рубцевания с формированием нормотрофического рубца при адаптации краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим структурам с использованием КП.

4. Предложенные методы лечения гипертрофических и келоидных рубцов позволяют улучшить эластичность тканей, уменьшить зону рубцового повреждения и могут использоваться в послеоперационном периоде для улучшения функциональных и косметических результатов, достигнутых в результате хирургического лечения в послеоперационном периоде.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Калужского филиала ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росздрава», ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росздрава» (г. Москва), а также в Областном офтальмоонкологическом Центре (г. Челябинск) и в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в центральной печати 3. Основные положения диссертации защищены 5* Патентами РФ на изобретение, имеются 2 положительных решения на выдачу Патента РФ на изобретение.

Разработка КП и изучение их физико-механических и токсикологических свойств проводились совместно с ЭТП «Микрохирургия глаза» (г. Москва) и предприятием «Репер-НН» (г. Нижний-Новгород).

Экспериментальные морфологические исследования выполнены в гистологической лаборатории Калужского областного онкологического диспансера под руководством доктора медицинских наук, профессора, академика РАЕН, Заслуженного деятеля науки РФ Э. В. Егоровой.

Работа выполнена в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова, возглавляемым кандидатом медицинских наук, Заслуженным врачом РФ А. В. Терещенко.

Выражаю благодарность Генеральному директору ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росздрава», доктору медицинских наук, профессору Христо Перикловичу Тахчиди за то, что он, продолжая традиции, заложенные основателем МНТК «Микрохирургия глаза», академиком Святославом Николаевичем Федоровым, развивает офтальмологическую науку и практику по всем направлениям, включая пластическую и реконструктивно-восстановительную офтальмохирургию.

Выражаю благодарность директору Калужского филиала ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росздрава», кандидату медицинских наук, Заслуженному врачу РФ Александру Владимировичу Терещенко за проявленный интерес к проблемам пластической реконструктивно-восстановительной офтальмохирургии и предоставленную возможность всесторонне развивать это направление.

Приношу глубочайшую сердечную благодарность за научное и практическое руководство при выполнении работы доктору медицинских наук, профессору, академику РАЕН, Заслуженному деятелю науки Российской Федерации Элеоноре Валентиновне Егоровой.

Выражаю глубокую, искреннюю благодарность своему Учителю и? научному руководителю за теоретическую, практическую и консультативную помощь в клинической и научной работе доктору медицинских наук-> профессору, Лауреату Премии Правительства России Александру Ивановичу Неробееву. ,.

Выражаю искреннюю благодарность за помощь в разработке и создании КП заместителю директора ЭТП «Микрохирургия глаза» Ильясу Амировичу Латыпову, директору НПП «Репер-НН» Валерию Михайловичу Треушникову, заместителю директора по науке НПП «Репер-НН» Елене Александровне Викторовой.

Выражаю благодарность за консультации и помощь в ходе выполнения исследований кандидату медицинских наук, доценту Артуру Константиновичу Голенкову и кандидату медицинских наук Инне Александровне Молотковой.

Выражаю благодарность сотрудникам вычислительного центра Валентине Николаевне Логашевой и Юрию Владимировичу Долгову за помощь в проведении статистического анализа и оформлении диссертации.

Выражаю искреннюю признательность врачам Юрию Ивановичу Гончарову, Юрию Петровичу Уланкину, Максиму Николаевичу Ватолину и медицинским сестрам Светлане Владимировне Щербань, Ирине Валерьевне Холоповой, Татьяне Михайловне Логашевой, Наталье Владимировне Соловьевой за помощь при проведении экспериментальных и клинических исследований.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенный ретроспективный анализ последствий хирургического лечения пациентов с деформациями век, распространяющимися на окружающие зоны лица, показал, что вторичные рубцовые деформации имеют место в 15−50% случаев и основной причиной неблагоприятных функциональных и косметических результатов является отсутствие должной адаптации мягких тканей в условиях их дефицита.

2. Разработанные компрессионные пластины оригинальной конструкции из олигокарбонатметакрилата для использования в пластической офтальмохирургии обеспечивают:

— надежную и стабильную адаптацию краев раны и кожных трансплантатов к подлежащим тканям в условиях их дефицита;

— исключение негативного влияния подлежащей и окружающей мускулатуры,.

— исключение прорезывания швов при фиксации краев раны;

— дренирование экссудата и транссудата;

— противоотечный эффект.

3. В эксперименте разработана комплексная микрохирургическая техника адаптации краев раны и кожных трансплантатов к подлежащим тканям с использованием компрессионных пластин, которая позволяет:

— обеспечить надежную фиксацию краев раны и кожных трансплантатов,.

— обеспечить деликатность и минимальную травматичность манипуляций,.

— уменьшить количество швов,.

— обеспечить неосложненное течение репаративных процессов с формированием тонкого нежного рубца.

4. Ширина дефекта, согласно статистической обработке данных с применением логистической регрессии, является основным критерием, препятствующим активному формированию дефекта с благоприятным для заживления направлением относительно линий Лангера, и определяет выбор объема и характера хирургического вмешательства при устранении различных деформаций в области век и окружающих зон лица.

5. Разработана методика лечения рубцовой деформации и контрактуры, которая позволяет повысить эффективность лечения пациентов с деформациями век и окружающих зон лица, предупредить формирование неблагоприятных рубцов.

6. Предложенная комплексная методика лечения обширных дефектов век, распространяющихся на окружающие зоны лица, позволяет восстановить анатомическую целостность и подвижность век, герметичное закрытие глазной щели, избежать деформации углов век и достичь благоприятного функционального и косметического эффекта в 98,89% случаев.

7. Показаниями к использованию разработанной комплексной методики хирургического лечения с использованием компрессионных пластин при. ' реконструктивно-восстановительной хирургии в области век и окружающих зон лица являются:

— необходимость сопоставления краев ран при дефиците тканей;

— необходимость надежной фиксации кожных трансплантатов к подлежащим тканям в условиях сложного рельефа век и окружающих зон лицанеобходимость надежной фиксации кожных трансплантатов и сопоставления краев ран на фоне функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Предложенные методы адаптации тканей позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных с различными деформациями век и окружающих их зон лица.

Использование КП для адаптации краев ран и трансплантатов к подлежащим тканям при реконструктивно-восстановительных операциях в условиях сложного рельефа век и окружающих зон лица позволит обеспечить надежную фиксацию мягких тканей в анатомически правильном положении на весь период заживления, разгладить складчатость в углах ран, обеспечить микродренирование послеоперационного пространства, исключить негативное влияние мимической и жевательной мускулатуры.

Использование КП при выполнении узловых этапов всех видовреконструктивно-восстановительных операций на лице может существенноповысить качество результатов, свести к минимуму осложненияи. практически исключить необходимость дополнительных корригирующих операций.

Предложенные и подробно описанные комбинированные методы хирургического лечения могут быть использованы как методическое пособие.

Разработанная технология способна оптимизировать результаты кожной пластики и может быть рекомендована офтальмологам,.

U 1 V занимающимся пластической офтальмохирургиеи, челюстно-лицевым, пластическим и косметическим хирургам (с учетом специфики каждого направления).